STEMl直接PCl時(shí)間切點(diǎn)

付強(qiáng)徐

州市中

心

醫(yī)

院徐州市心血管病研究所STEMl直接PCl時(shí)間切點(diǎn)：中國(guó)胸痛中心建設(shè)與中外指南的啟示中國(guó)心血管病報(bào)告2016陳偉偉，等.中國(guó)循環(huán)雜志.2017，32（6）：521-5301990~2015年中國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化1990~2015年中國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化

急性心梗救治：技術(shù)可以改變預(yù)后<1960s

保守治療院內(nèi)死亡率30％1960s

CCU院內(nèi)死亡率15％1980s

溶栓治療院內(nèi)死亡率<10%1990sPCI院內(nèi)死亡率<5％啟動(dòng)治療以時(shí)間為切入點(diǎn)﹝D2N，D2B﹞STEMI救治:D2B的啟動(dòng)模式ACC在2006年啟動(dòng)了D2B聯(lián)盟，以改善STEMI患者的門(mén)到器械的時(shí)間D2B聯(lián)盟的目標(biāo)是：醫(yī)院達(dá)到D2B時(shí)間≤90分鐘，聯(lián)盟到2008年達(dá)到了這個(gè)目標(biāo)與未參加的醫(yī)院治療的患者相比，其D2B時(shí)間更有可能達(dá)到≤90分鐘KrumholzHM,etal.JAmCollCardiolIntv.2008;1:97–104.JacobsAK,etal.Circulation.2007;116:217–30.AHA以一種類(lèi)似方式，在2007年發(fā)起“使命：生命線”（Mission:Lifeline）活動(dòng)，以改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)STEMI的準(zhǔn)備和響應(yīng)重點(diǎn)是從啟動(dòng)EMS到直接PCI的持續(xù)救護(hù)2023/10/5中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)胸痛中心DtoB標(biāo)準(zhǔn)90分鐘胸痛中心建設(shè)顯著縮短STEMI救治時(shí)間中國(guó)胸痛中心提供再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（IA）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（IB）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（IB）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(IIaB)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(IIaB)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-140美國(guó)指南2013

2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南（STEMI)癥狀發(fā)作FMC→STEMI的診斷﹜患者延誤PCI中心EMS或不能行PCI醫(yī)院評(píng)估：如PCI，F(xiàn)MCtoB≤120分鐘，DIDO≤30分鐘﹜DIDO（進(jìn)門(mén)至轉(zhuǎn)出時(shí)間）FTB<120分鐘是否直接PCI立即轉(zhuǎn)診立即溶栓立即轉(zhuǎn)診至PCI中心總?cè)毖獣r(shí)間FTB<90分鐘DTB<60分鐘補(bǔ)救PCI失敗溶栓效果？成功3-24h,行冠脈造影WindeckerS,etal.EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782023/10/5急性胸痛呼救“120”或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院接診部門(mén)10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病時(shí)間﹤12h

中國(guó)2015指南:STEMI患者急救流程PCI醫(yī)院直接PCI

非PCI醫(yī)院是（Ⅰ，B）否靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功是3-24h轉(zhuǎn)院行冠狀動(dòng)脈造影（Ⅱa，B）盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院(Ⅰ,A)挽救性PCI

（Ⅱa，B）否評(píng)估120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生（Ⅱb，B）中華心血管病雜志2015,43（5）：380-393FMCtoD90min﹝ⅠA﹞2023/10/5STEMI再灌注治療

溶栓直接PCICABGFMC2D<90min(有能力行PCI醫(yī)院）FMC2D≤120min(沒(méi)有能力行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)）D2B<60min如何界定“FMC”及“D”時(shí)間點(diǎn)？ESC2017指南明確定義首次醫(yī)療接觸(FMC)概念FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).首次醫(yī)療接觸（FMC）：定義為醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)士或其他訓(xùn)練有素的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）人員對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查和解讀，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并提供初步干預(yù)（如除顫）的時(shí)間點(diǎn)。FMC可以在院前，也可以在患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)（如急診科）IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI管理——包括診斷和治療——始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死ESC2017指南將“STEMI診斷”

作為“再灌注策略時(shí)鐘”的“0點(diǎn)”STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.STEMI診斷：定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當(dāng)變化STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.EMS（院外）或非PCI中心的患者選擇再灌注策略，應(yīng)基于STEMI診斷到PCI介導(dǎo)的再灌注的估計(jì)時(shí)間ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療缺血時(shí)間構(gòu)成及再灌注策略選擇流程圖總?cè)毖獣r(shí)間患者延遲E

M

S延遲系統(tǒng)延遲FMC:EMS<10’STEMIdiagnosis<10’FMC:Non-PCI中心<10minFMC:PCI中心直接PCI再灌注

(導(dǎo)絲通過(guò))≤120min>120min到PCI時(shí)間?患者延遲系統(tǒng)延遲總?cè)毖獣r(shí)間ValgimigliM,etal.EurHeartJ.(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419<10min<10minSTEMI診斷STEMI診斷<60min<10min溶栓再灌注

(大劑量溶栓劑)直接PCI再灌注

(導(dǎo)絲通過(guò))STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療非PCI中心1、首診心電圖檢查要求10min內(nèi)完成；2、有能力完成PCI中心，F(xiàn)MC2D<60min；3、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，F(xiàn)MC2D≤120min；4、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，預(yù)計(jì)FMC2D≥120min；溶栓在10min內(nèi)完成EMS或非PCI中心診斷STEMI患者的

目標(biāo)時(shí)間及再灌注策略選擇ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療策略時(shí)鐘ECG：STEMI診斷通知&轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心預(yù)計(jì)到PCI時(shí)間？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓劑轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常規(guī)PCI策略所有患者溶栓后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心（I,A）導(dǎo)絲通過(guò)（再灌注）STEMI診斷是再灌注策略時(shí)鐘的0點(diǎn)ECG檢查：最快獲得診斷STEMI的依據(jù)；院內(nèi)、院外盡早激活PCI團(tuán)隊(duì)；根據(jù)ECG估測(cè)IRAAMI患者流程CCU醫(yī)患溝通進(jìn)門(mén)后延遲﹝D2B﹞縮短上門(mén)到器械時(shí)間的策略

O’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-1401.在患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院途中，院前ECG診斷STEMI用于啟動(dòng)PCI組2.急診醫(yī)生啟動(dòng)PCI組3.給中央呼叫調(diào)度打電話啟動(dòng)PCI組4.目標(biāo)是呼叫PCI組20分鐘內(nèi)抵達(dá)導(dǎo)管室5.給STEMI救護(hù)組提供及時(shí)數(shù)據(jù)反饋和分析提高進(jìn)門(mén)至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1.有推動(dòng)實(shí)現(xiàn)改善D2B時(shí)間的明確目標(biāo)2.創(chuàng)新的方案3.完善標(biāo)準(zhǔn)化方案的靈活性4.強(qiáng)硬的的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.團(tuán)隊(duì)協(xié)作6.數(shù)據(jù)反饋，以監(jiān)督過(guò)程、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和成功實(shí)施7.鼓勵(lì)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)或挫折的組織文化，促進(jìn)改善工作2023/10/5優(yōu)化STEMI救治模式所有醫(yī)療救護(hù)都是由一個(gè)中心負(fù)責(zé)優(yōu)化門(mén)到器械時(shí)間直接轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力醫(yī)院的導(dǎo)管室（繞過(guò)急診室）需作出是否立即轉(zhuǎn)到有PCI能力的醫(yī)院，還是給予溶栓治療的決定涉及到：患者教育、改善EMS和急診室救護(hù)，建立STEMI分流（無(wú)PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)療衛(wèi)生體系EMS人員應(yīng)獲得院前ECG，進(jìn)行診斷，啟動(dòng)系統(tǒng)，決定把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院還是無(wú)PCI能力的醫(yī)院對(duì)于自己或被EMS轉(zhuǎn)運(yùn)到無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者

對(duì)于呼叫急救系統(tǒng)的患者，直接救護(hù)從FMC開(kāi)始HenryTD,etal.Circulation.2007;116:721–8.JollisJG,etal.JAMA.2007;298:2371–80.2023/10/5優(yōu)化院內(nèi)急救系統(tǒng)流程

2023/10/5選擇再灌注治療類(lèi)型時(shí)，應(yīng)考慮多種因素對(duì)于身處有PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成直接PCI對(duì)于處于無(wú)PCI能力醫(yī)院的患者，必須迅速評(píng)估：1）癥狀發(fā)作的時(shí)間2）STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)3）用溶栓藥的出血風(fēng)險(xiǎn)4）是否有休克或嚴(yán)重HF5）轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力醫(yī)院所需的時(shí)間，并決定是否給予溶栓治療引發(fā)的問(wèn)題是:再灌注過(guò)度依賴直接PCI，已經(jīng)熟悉的溶栓在衰退即使醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間很短，對(duì)于癥狀