急診抗感染治療的診療思維

急診抗感染治療的診療思維

重慶西南醫(yī)院急救部尹昌林急診科常見就診病因分析2003年-2006年急診常見病種構(gòu)成比1(N=29637)構(gòu)成比(%)外科(n=10758)循環(huán)(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)婦科(n=961)五官(n=1318)神經(jīng)(n=3015)內(nèi)科一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例1.唐銳先等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死自殺死因不祥及其他1.唐銳先等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位12.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2006;5:1512-1515.3.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.4.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國(guó)外學(xué)者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI／HAI，常滯留急診科急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染：分層，識(shí)別高危人群，診斷和排除診斷面對(duì)大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識(shí)別嚴(yán)重感染，分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇抗感染治療面臨的問題和困惑——診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測(cè)困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識(shí)誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲抗感染治療面臨的問題和困惑——治療預(yù)防用藥混亂忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素靜脈用藥比例過高或從不序貫口服復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化，忽視方案?jìng)€(gè)體化面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案急性社區(qū)獲得性感染

的診斷思路與治療原則

---開始就正確急診抗感染治療的診療思路

第一步

診斷與排除診斷

第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理急診抗感染治療的診療思路是否感染？病原學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷病原學(xué)診斷細(xì)菌需氧G+球菌需氧G-桿菌厭氧菌病毒真菌支原體立克次體衣原體原蟲感染地點(diǎn):社區(qū)或醫(yī)院病程,感染部位,宿主情況,細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性診斷

5.CunhaBA.MedClinNorthAm2001:85(1):43.肺炎臨床診斷路徑臨床肺炎（X線確認(rèn)）無肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎動(dòng)物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病（兔咬熱）鸚鵡熱Q熱（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷

第二步

推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌＋細(xì)菌，細(xì)菌＋非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況

第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸/2006,n=61010.39.220.76.66.張勁農(nóng).循證呼吸病治療學(xué).2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體非典型病原體占有重要地位全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國(guó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%7.ArnoldFWetal.AJRCCM2007;175:1086-93.8.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)9.ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-11.14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌分離率大腸桿菌克雷伯菌綠膿桿菌變形桿菌腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%10.SolomkinJSetal.NewYork:McGraw-HillBookCo.1999:1541-42.厭氧菌分離率脆弱擬桿菌其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率致病菌耐藥性的評(píng)估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢(shì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢(shì)，并與β內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性超過70％我國(guó)已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(shì)(2009)11.YangLiu,MingguiWangetal.AAC.2009;53(5):2160-2162.肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì)196819992000200220032005200620071968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌

第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理臨床常用評(píng)估患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行12.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.13.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.14.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施

急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇15.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)保患者進(jìn)行一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響16.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.變量所有患者4小時(shí)內(nèi)使用抗菌素4小時(shí)后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS>5天的患者43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究17.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治療可明顯降低患者病死率相對(duì)危險(xiǎn)度嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰當(dāng)?shù)某跏贾委煵磺‘?dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles,2003*指感染相關(guān)的死亡率18.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.19.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.20.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.21.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評(píng)估抗菌藥物安全性其它抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“√”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。喹諾酮的組織穿透力部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

腦脊液0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26

1.75

前列腺組織1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道肺泡巨噬細(xì)胞10.