圍手術(shù)期深靜脈血栓護(hù)理(金畢)

圍手術(shù)期

下肢深靜脈血栓形成

的預(yù)防、治療及護(hù)理華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科金畢什么是下肢深靜脈血栓形成？

DeepVeinThrombosis(DVT)

指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種疾病。

DVT發(fā)病率逐年攀升，近年來(lái)逐漸成為一種常見(jiàn)病,多發(fā)病第3位最常見(jiàn)的急性血管疾病心血管腦血管DVT+肺栓塞（PE）

隨著DVT和PE發(fā)病率的增加，其危害性已被人們逐漸認(rèn)識(shí)，對(duì)DVT和PE的治療已被各科醫(yī)師重視

靜脈血栓形成的臨床后果血栓脫落血栓沿著靜脈朝近端生長(zhǎng).肺栓塞在美國(guó)，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死亡人數(shù)的10～15%，在臨床死亡原因中，PE居第三位。

DVT住院患者大約0.5%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生PE的特點(diǎn)沉默的“殺手”?。?！DVT發(fā)生的原因Virchows’

三要素血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)1850年1、血流淤滯(血液的流動(dòng)緩慢)

長(zhǎng)途飛行（又叫經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長(zhǎng)時(shí)間不能自由活動(dòng)）久坐（電腦，電視，麻將，用功）長(zhǎng)期臥床懷孕時(shí)子宮的壓迫2、靜脈壁的損傷手術(shù)骨折感染創(chuàng)傷3、血液的高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、大手術(shù)、分娩后凝血功能增強(qiáng)腫瘤服用避孕藥吸煙遺傳的凝血功能異常糖尿病使用止血藥圍手術(shù)期為什么容易發(fā)生DVT？

1、手術(shù)前

術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食禁水洗腸胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮，繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。2.手術(shù)中

(1)病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯，致局部靜脈血栓形成。

(2)麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，肌肉麻痹、張力減退，泵血功能減退，靜脈回流減慢、郁滯。(3)術(shù)中壓迫，直接損傷，甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈，靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷，均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。(4)任何原因所致休克，手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克等，均可因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使血流滯緩。3.術(shù)后凝血機(jī)制改變(1)術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進(jìn)一步致血容量不足。(2)術(shù)后臥床，制動(dòng)及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。

(3)圍手術(shù)期止血藥物的運(yùn)用或手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強(qiáng)。

DVT的治療

DVT治療方法抗凝治療手術(shù)取栓腔內(nèi)治療

1.抗凝治療

小劑量肝素靜脈注射低分子肝素皮下注射

(克賽、速碧林、法安明、安卓等)

口服抗凝藥(華法林、拜瑞妥)

臨床癥狀可以明顯緩解、改善體會(huì)：抗凝治療簡(jiǎn)便、安全、有效可達(dá)控制、緩解和治療DVT的作用如何選用上述藥物？

2.手術(shù)取栓

對(duì)于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險(xiǎn)者（股青腫），建議靜脈取栓術(shù)即Forgaty導(dǎo)管取栓術(shù)Forgaty導(dǎo)管取栓股青腫3.腔內(nèi)血管治療－介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓消融術(shù)血管成型術(shù)

導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT):

將多孔的溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢地直接在血栓內(nèi)釋放溶栓藥物，以盡量小的溶栓藥物劑量來(lái)達(dá)到溶栓的目的。缺點(diǎn)：腘靜脈以下及腓腸肌靜脈叢的血栓無(wú)法應(yīng)用陳舊性的血栓無(wú)法溶掉有出血傾向的病人無(wú)法使用

血栓消融術(shù)AmplatzThrombectomyDevice（ATD）Straub-RotarexThrombectomyCatheter血管成型術(shù)

肺栓塞的預(yù)防

1.絕對(duì)臥床休息，避免擠壓患肢2.是否使用濾器

栓塞物DVT和PE之間聯(lián)系緊密約30%DVT有無(wú)癥狀的PE90%的PE能查到DVT(但不一定有癥狀)

轉(zhuǎn)移血栓約0.5~1%發(fā)生致命性PE濾器的并發(fā)癥腔靜脈血栓腔靜脈穿孔移位傾斜變形氣栓感染腎靜脈血栓穿刺部位血腫濾器置入的目的—防止PE的發(fā)生急性DVT濾器的置放目前仍有爭(zhēng)議

DVT的預(yù)防是否要預(yù)防－－－觀念問(wèn)題，糾紛如何預(yù)防血管內(nèi)預(yù)防血管外預(yù)防一、血管內(nèi)預(yù)防

現(xiàn)有DVT預(yù)防手段注射給藥

普通肝素，低分子肝素口服給藥維生素K拮抗劑（華法林），需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能：以確保INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在要求的范圍內(nèi)(2.0-3.0)傳統(tǒng)抗凝藥物并不是DVT預(yù)防的最佳選擇維生素K拮抗劑,例如華法林(口服)療效無(wú)法預(yù)知起效慢，

必須進(jìn)行過(guò)渡治療需要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測(cè)增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險(xiǎn)肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長(zhǎng)期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險(xiǎn)低分子量肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險(xiǎn)劑量復(fù)雜(mg/kgbid)Anselletal.,Chest2004;Hirs