醫(yī)學(xué)影像學(xué)-泌尿生殖系統(tǒng)-4(蚌埠醫(yī)學(xué)院)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

泌尿生殖系統(tǒng)

蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系放射學(xué)教研室

泌尿生殖系統(tǒng)各臟器，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，以及腎上腺、前列腺，都是軟組織密度的器官，在其本身結(jié)構(gòu)及與周圍組織之間都缺乏足夠的對(duì)比度，因而給各種影像檢查增加了難度。但隨著各種設(shè)備性能的不斷完善，泌尿系統(tǒng)的影像診斷已從當(dāng)年僅有的X線，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛蒟線、超聲、CT、MRI與核素組成的五大檢查系列。但為了揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮各種影像診斷方法的特長(zhǎng)，必須熟悉他們的優(yōu)勢(shì)與不足。第九節(jié)

腹膜腔及腹膜后隙一、正常CT解剖在正常情況下，CT不能顯示正常腹膜、筋膜、網(wǎng)膜、韌帶，因此需要根據(jù)它與器官的關(guān)系來辨認(rèn)這些結(jié)構(gòu)和腹膜間隙，但可以觀察到這些結(jié)構(gòu)內(nèi)的脂肪、淋巴結(jié)、血管。（一）腹腔與腹膜腔的解剖：1、腹腔2、腹膜腔：大腹膜腔，小腹膜腔。兩者借網(wǎng)膜孔相互交通。3、腹膜后間隙：可以分腎旁前間隙、腎周間隙、腎旁后間隙。（二）腹腔、腹膜腔、腹膜后間隙的CT解剖：1、腹腔2、腹膜腔：正常時(shí)不易見到，除非它由液體所填充。以橫結(jié)腸系膜為界，將其分為：結(jié)腸系膜上區(qū)/下區(qū)。A、結(jié)腸系膜上區(qū)：左部（比較復(fù)雜）可分：右部主要圍繞著肝臟，可分：左前肝周間隙左后肝周間隙左側(cè)膈下間隙小網(wǎng)膜囊右膈下間隙（右肝上間隙）右肝下間隙B、結(jié)腸系膜下區(qū)：易于辨認(rèn)，但首先要辨認(rèn)升、降結(jié)腸及腸系膜。1、升降結(jié)腸2、腸系膜：含有脂肪、血管，表現(xiàn)為低密度的腸系膜陰影內(nèi)散在的斑點(diǎn)狀或條索狀軟組織密度影，腸系膜整體呈帶狀或扇形。根部附于后腹壁，在小腸腸管的襯托下易于顯示。結(jié)腸系膜下區(qū)被分成四個(gè)間隙：左側(cè)結(jié)腸旁溝左側(cè)結(jié)腸下間隙右側(cè)結(jié)腸旁溝右側(cè)結(jié)腸下間隙盆腔的腹膜后間隙：包括道格拉斯窩（DouglasPouch)、直腸旁隱窩、盆腔外側(cè)隱窩。腹膜后間隙：A、腎旁前間隙：位于壁層腹膜和腎前筋膜之間，外側(cè)止于結(jié)腸筋膜，在胰腺水平兩側(cè)腎旁前間隙有潛在交通，在髂骨嵴水平以下可于腎周間隙相通。B、腎旁后間隙：位于腎后筋膜和腹橫筋膜之間，其內(nèi)為脂肪，無臟器。C、腎周間隙：位于腎前后間隙之間，腎前后筋膜在外側(cè)融會(huì)于結(jié)腸側(cè)筋膜，正常厚度為1-2mm，大于3mm視為異常。二、腹腔積液（一）臨床與病理：概念：腹腔積液是指腹腔內(nèi)游離液體的異常積聚，臨床常稱腹水病因：全身因素和局部因素。（二）CT表現(xiàn)：1、部位：腹膜返折處最早受累，最常見于腎周筋膜、側(cè)錐筋膜、肝外側(cè)緣包膜下、Douglas窩。2、少量/中量/大量腹水的CT表現(xiàn)不同。3、密度：A、漏出液（水）B、乳糜液（低于水）C、滲出液、血/膿性（高于水）4、肝上部的腹水與胸水的鑒別：A、橫膈征B、膈角移位征C、界面征D、肝裸區(qū)征胸水和腹水的鑒別胸水腹水液體分布的部位膈外后方膈前內(nèi)方液體與臟器的界面不清晰清晰

裸區(qū)液體不被阻隔延伸達(dá)脊柱邊緣液體不能延伸到脊柱邊緣肝癌肝硬化引起的腹水三、腹腔膿腫一、概念：腹腔膿腫指腹腔內(nèi)某一間隙或部位的局限性積膿，為繼發(fā)性病變。根據(jù)其病因和病理可分以下幾種類型：1、膈下膿腫2、腸曲或腸系膜間膿腫3、盆腔膿腫（最常見）二、共同特點(diǎn)：1、臨床表現(xiàn)多有較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱；2、有手術(shù)、外傷病史；3、局部有疼痛及壓痛；4、膿腫一般較大（大于3cm）；5、膿腫形態(tài)多不規(guī)則；6、膿液的密度較囊腫的密度高；7、膿腫壁厚而不規(guī)則，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化；8、膿腫周圍多有滲出粘連；9、多數(shù)情況下其內(nèi)可見氣泡影；10、易與周圍臟器形成瘺道。左肝上前間隙膿腫潰入腹前壁四、腹膜后腫瘤一、腹膜后惡性腫瘤：1、淋巴瘤2、脂肪肉瘤3、惡性纖維組織細(xì)胞瘤4、轉(zhuǎn)移瘤5、平滑肌肉瘤二、良性腫瘤；1、神經(jīng)纖維瘤2、神經(jīng)鞘瘤3、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤4、脂肪瘤5、畸胎瘤6、淋巴管瘤腹膜后腫瘤的分類腹膜后腫瘤的特點(diǎn)1、發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤多較大。2、腫瘤的密度多不均勻。3、腫塊多有不同程度的壓迫腹膜后正常結(jié)構(gòu)（腰大肌、腔靜脈、腎靜脈）4、惡性明顯高于良性。5、臨床表現(xiàn)與腫塊大小不相適應(yīng)。6、腫塊比較固定，不易受呼吸、體位等影響。腹膜后惡性腫瘤淋巴瘤一、病理與臨床：HD、NHL臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，伴有不明原因的發(fā)熱等癥狀。二、CT表現(xiàn)：1、腹膜后廣泛的淋巴結(jié)腫大融合，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤相似。2、主動(dòng)脈、下腔靜脈受壓移位。3、CT可以顯示淋巴瘤的淋巴結(jié)以外的病變，如肝、脾腫大和浸潤(rùn)等。4、CT掃描是淋巴瘤分期的首選的檢查方法。腹膜后淋巴瘤脂肪肉瘤一、概述：在腹膜后原發(fā)性惡性腫瘤中，脂肪肉瘤最常見；發(fā)病年齡大，質(zhì)地柔軟，境界清楚。病理上有分化程度的不同。二、CT表現(xiàn)：1、分化良好的脂肪肉瘤，表現(xiàn)為脂肪密度為主的不均質(zhì)腫塊影，其中亦含有不規(guī)則的較高密度區(qū)；2、黏液型的脂肪肉瘤，密度均勻，呈囊性，CT值為水密度，腫瘤內(nèi)有軟組織密度，并有壞死區(qū)；3、混合性脂肪肉瘤，以纖維組織成分為主的實(shí)體成分，夾雜散在的脂肪灶，CT值-20~40HU；表現(xiàn)為不均質(zhì)腫塊，可有壞死區(qū)；4、增強(qiáng)后，實(shí)體部分明顯強(qiáng)化。5、少數(shù)脂肪肉瘤可伴鈣化。脂肪肉瘤脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移瘤腹膜后轉(zhuǎn)移瘤大多來自消化道、卵巢、子宮和睪丸等臟器的惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移途徑為多種方式，但往往以某中轉(zhuǎn)移方式為主。CT表現(xiàn)：CT常見有兩種類型，即淋巴結(jié)增大和實(shí)質(zhì)性腫塊。1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于腹主動(dòng)脈、下腔靜脈旁，偶爾也見于腎門、腸系膜處的淋巴結(jié)。對(duì)判斷有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，一般直徑超過15mm時(shí)應(yīng)考慮有臨床意義。但CT不能鑒別淋巴結(jié)的良惡性，難以除外正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。2、種植轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為軟組織腫塊，內(nèi)有低密度壞死區(qū)，表現(xiàn)多樣，無一定特征性。腹膜后良性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。（1）神經(jīng)纖維瘤：大多沿脊柱兩側(cè)分布，往往有神經(jīng)纖維瘤病史。（2）神經(jīng)鞘瘤：起自周圍神經(jīng)鞘，生長(zhǎng)較緩慢。（3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：多發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)處。CT表現(xiàn)：1、腫塊多位于脊柱旁，圓形或橢圓形，邊緣清晰，少數(shù)可呈囊性變或伴有鈣化。2、椎體骨質(zhì)可見缺損，椎間孔擴(kuò)大。3、增強(qiáng)后腫塊可均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化。腹膜后神經(jīng)鞘瘤腹膜后神經(jīng)鞘瘤畸胎瘤一、概述：往往含有三個(gè)胚層的多種多樣的成分，按外觀分囊性和實(shí)性兩種，按組織分化程度不同，又可以分為良性和惡性。常見于卵巢和睪丸，也見于腹膜后和縱隔等處。二、CT表現(xiàn)：1、囊性畸胎瘤表現(xiàn)為密度不均勻的囊性腫塊，囊壁厚薄不一，囊壁可有弧形鈣化。2、囊性腫塊多為單房，其內(nèi)含有骨骼，牙齒，脂肪等特征性的組織結(jié)構(gòu)/其內(nèi)也可無脂肪及鈣化，此時(shí)缺乏特異性。3、實(shí)性畸胎瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊，其內(nèi)也可見鈣化或骨骼。此型比較少見。1、主動(dòng)脈旁腫塊，有高血壓和兒茶芬胺升高者為嗜鉻細(xì)胞瘤；2、多種成分的囊實(shí)性腫塊為畸胎瘤；3、腫塊大，脂肪密度，呈侵襲性生長(zhǎng)，其內(nèi)有分隔，多為脂肪肉瘤；4、腫塊大、軟組織密度，其內(nèi)有壞死，多為平滑肌肉瘤；5、腫塊位于脊柱兩側(cè)，密度均勻，多為神經(jīng)源性腫瘤；6、腫塊密度均勻，有明顯強(qiáng)化，多為血管源性腫瘤；7、腫塊內(nèi)有鈣化，多為纖維組織細(xì)胞肉瘤；8、嬰幼兒和兒童患者，腫塊內(nèi)有鈣化，多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤的幾點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)腹膜后腫瘤與腹腔內(nèi)腫瘤的鑒別1、腹膜后腫瘤常推移腸管、胰腺前移，其后方無充氣或含造影劑的腸管。2、增強(qiáng)后，血管結(jié)構(gòu)如腸系膜上動(dòng)/靜脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、脾靜脈等被推移、包繞。原發(fā)性腹膜后腫瘤常累及臨近器官，還需與發(fā)生于器官本身的腫瘤鑒別，下述兩點(diǎn)有助于前者的鑒別：1、受累臟器受壓移位比較明顯，如無浸潤(rùn)，增強(qiáng)時(shí)與腫瘤有明確的分界。2、腫瘤中心和腫瘤大部分輪廓不在受累臟器內(nèi)，如腫瘤較大，累及臟器范圍較廣，則難鑒別。第十節(jié)

男性生殖系統(tǒng)（一）前列腺上下徑前后徑左右徑小于30歲30mm23mm31mm60-70歲50mm43mm48mm隨著年齡的增加，前列腺鈣化率提高。（一）正常前列腺的影像解剖：1、前列腺位于盆腔內(nèi)，呈“栗子”形，尖端向下，前為恥骨，后為直腸（由直腸膀胱筋膜與直腸分隔），上為膀胱底，下為盆底的三角韌帶，解剖上可分五葉。功能上可分內(nèi)層組和外層組，組織上可分腺體和非腺體兩部分。2、正常前列腺大小（與年齡有關(guān)）二、正常CT和MRI表現(xiàn)：CT表現(xiàn)：圓形、卵圓形，密度均勻軟組織影。MRI表現(xiàn)：T1WI：均勻一致的信號(hào)（與盆壁橫紋肌相似）不易區(qū)分前列腺的區(qū)帶T2WI（橫斷面、冠狀面顯示）：周邊帶：雙側(cè)對(duì)稱性、新月形高信號(hào)區(qū)，信號(hào)高于或等于鄰近的脂肪；中央帶：中等信號(hào)，信號(hào)低于周邊帶；移行帶：信號(hào)低于周邊帶。膀胱前列腺直腸7——前列腺前列腺癌一、臨床與病理：好發(fā)于老年人，常發(fā)生于后葉，且多在包膜下，其次為側(cè)葉和前葉（與前列腺增生發(fā)生部位相反），95%以上為腺癌。腫瘤最常侵及的部位為外周帶的后半部。生長(zhǎng)方向：1、腫瘤從后葉腺泡發(fā)生后，向外周帶和中央帶蔓延，浸潤(rùn)到尿道周圍的前列腺組織，引起尿道梗阻。2、腫瘤突破包膜后，侵及精囊、膀胱底、兩側(cè)盆壁。3、沿直腸周圍浸潤(rùn)，不易穿透直腸膀胱筋膜，侵及直腸。4、轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主要是盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），血型轉(zhuǎn)移：骨骼、肺、肝等。臨床癥狀主要為：1、梗阻癥狀；2、血尿；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清酸性磷酸酶增高，PSA增高。二、CT表現(xiàn)（主要用于分期）：1、早期當(dāng)癌結(jié)節(jié)僅限于包膜內(nèi)時(shí)，CT診斷困難，增強(qiáng)掃描可見前列腺內(nèi)局限性稍低密度影，或者前列腺外形輕度隆起。2、癌腫超出包膜時(shí)，表現(xiàn)為前列腺增大，呈分葉狀，周圍脂肪影模糊、消失。3、腫瘤侵及精囊時(shí)，膀胱精囊角消失。4、腫瘤侵及膀胱底時(shí)，表現(xiàn)為膀胱壁厚，腔內(nèi)軟組織塊影（此時(shí)與膀胱癌侵及前列腺鑒別困難）。5、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6、骨轉(zhuǎn)移：以成骨轉(zhuǎn)移為主，骨盆、腰椎多見。7、直腸膀胱筋膜的屏障作用，腫瘤很少蔓延到直腸。MRI表現(xiàn)：

前列腺增生（肥大）一、臨床與病理：其為男性老年人常見病之一，發(fā)病機(jī)制與性激素平衡失調(diào)有關(guān)，早期從內(nèi)層組前列腺葉開始，最后波及整個(gè)前列腺，好發(fā)于外側(cè)葉和中間葉。增生可分為彌漫性和結(jié)節(jié)性。臨床表現(xiàn)：尿急、排尿次數(shù)增多等。二、CT表現(xiàn)：1、前列腺上界超過恥骨聯(lián)合上緣10毫米，（20毫米以上可以確診）。2、前列腺各經(jīng)線超過正常范圍，呈球形或橢圓形，密度較均勻，?？梢婞c(diǎn)狀鈣化。3、邊緣光整，周圍脂肪間隙清晰，精囊三角正常。4、常向上推移，擠壓膀胱底部，形成“雙葉”征。5、有時(shí)突入到膀胱底部形似膀胱內(nèi)腫塊，但膀胱壁均勻完整。6、可繼發(fā)精囊腫脹或膀胱憩室。7、增強(qiáng)掃描可見中央帶強(qiáng)化較明顯。三、MRI表現(xiàn)：（P257-258）第十一節(jié)

女性生殖系統(tǒng)子宮和卵巢（一）：正常解剖及影像學(xué)表現(xiàn)（A）：子宮位于膀胱后方，可分為子宮底、體、頸三部。成人宮頸到底為7-8cm，左右徑為4-5cm，厚度為2-3cm，子宮的大小隨年齡增加萎縮變小，子宮內(nèi)膜為7-8mm，子宮前后方均有脂肪，與其前方的膀胱和后方的直腸相分隔。MRI矢狀面子宮體部在T1WI上為均勻一致的中等信號(hào)。在T2WI上可見2-3層不同的信號(hào)帶，內(nèi)膜為均勻高信號(hào)，結(jié)合帶明顯低信號(hào)，肌層為中等信號(hào)。正常為軟組織密度，位于子宮體兩側(cè)，大小約3.5*2*1cm大小，難與無造影劑充盈的小腸鑒別。（B）：卵巢MRI在T1WI上，為均勻的低到中等信號(hào)，有時(shí)在其周圍可見血管結(jié)構(gòu)（與腸袢區(qū)分的標(biāo)志）。在T2WI上為明顯的高信號(hào)。子宮頸癌（一）臨床與病理：女性最常見的惡性腫瘤，35-55歲多見，20歲以下罕見。起源于鱗狀與柱狀上皮交界處，病變可以向周圍侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移到子宮頸旁淋巴結(jié)——盆腔淋巴結(jié)。臨床分期：I期：局限于宮頸內(nèi)。II期：宮頸外陰道上2/3，而未達(dá)到盆壁。III期：腫瘤擴(kuò)展到盆壁，已累及陰道下1/3。IV期：腫瘤超出真骨盆或者膀胱直腸受侵。（二）CT表現(xiàn)：不能診斷原位癌，主要用于腫瘤的分期。A、宮頸呈結(jié)節(jié)狀，或普遍性腫大（大于3CM），形成軟組織腫塊，可見腫瘤壞死的低密度區(qū)。B、腫瘤向外蔓延到子宮和宮旁時(shí)，表現(xiàn)為子宮向外伸出的軟組織塊影。C、腫瘤侵及膀胱及直腸時(shí)，則局部腸壁或膀胱壁增厚。D、腫瘤侵及盆壁時(shí)，表現(xiàn)為盆壁不對(duì)稱性的軟組織增厚。（三）MRI表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜癌（宮體癌）一、病理與臨床：多見于50歲以上，發(fā)病率僅次于宮頸癌，大部分為腺癌，常見部位為子宮底部，生長(zhǎng)方式為局限性或彌漫性