抗菌藥物的選擇2005

抗菌藥物的選擇杭州市中醫(yī)院鄭文龍1幾點建議掌握藥品名、熟悉商品名掌握每類抗生素總體特征，熟悉常用藥物個別特征掌握每類藥物的不良反應(yīng)、熟悉藥物的特殊反應(yīng)使用前詳細閱讀藥物說明書，切忌“抄襲”用藥劑量、用法不可違背說明書或藥典2抗生素抗生素（antibiotics):指由細菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他微生物作用的一類物質(zhì)3常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物4抗生素的作用機制5β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機制青霉素類和頭孢菌素類與細菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)結(jié)合，進而抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，阻斷了交叉聯(lián)接，導(dǎo)致細菌細胞壁缺損。水分不斷向高滲的胞漿內(nèi)滲透，致使細菌膨脹、變形，在自溶酶影響下，細菌破裂溶解而死亡6β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機制G+細菌細胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細菌細胞壁粘肽含量少（10%）敏感性低繁殖期細菌需合成大量胞壁粘肽，故對藥物敏感性強人和動物細胞無細胞壁——β-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低7青霉素類penicillinG又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價以u計算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667u用量成人80萬U～200萬U/日，兒童為每日3萬U～5萬U/kg，肌注，分2～3次給藥靜滴：每日劑量>500萬U時成人200萬-1000萬U/日，兒童5萬-20萬U/kg，分2～4次給藥濃度一般為1萬U/ml。不宜超過2萬U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴8抗菌作用

對大多數(shù)G+細菌（球、桿菌）和Gˉ球菌有強大殺菌作用，對Gˉ桿菌作用弱多數(shù)細菌對青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些Gˉ桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對青霉素不敏感9體內(nèi)過程

口服吸收少，遇胃酸易分解肌注吸收迅速而完全，約30min血藥濃度達峰值，t1/2約為0.5-1h，有效血濃度維持4-6h主要分布于細胞外液，不易透過血腦屏障，腦脊液中濃度低，大部分原形經(jīng)腎排泄長效制劑普魯卡因青霉素(procainepenicillin)芐星青霉素(benzathinebenzylpenicillin)成人60—120萬U，兒童30-60萬U，BiM—QM10應(yīng)用用于敏感的G+、Gˉ球菌、G+桿菌和螺旋體感染溶血性鏈球菌感染肺炎雙球菌感染化膿性鏈球菌感染腦膜炎雙球菌感染草綠色鏈球菌感染G+桿菌感染淋球菌感染螺旋體感染不良反應(yīng)毒性低、化療指數(shù)大主要為過敏反應(yīng)。發(fā)生率約0.7-10%(平均5%）11不良反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏性休克血清病樣反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)機制青霉素本身及其降解產(chǎn)物產(chǎn)生的不同抗原決定簇引起過敏反應(yīng)預(yù)防詢問過敏史皮膚過敏試驗國外主張改用青霉噻唑多賴氨酸皮試過敏反應(yīng)治療就地搶救撤離過敏源,盡可能減少吸收0.1%腎上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮質(zhì)激素擴容升壓呼吸支持一般治療H1受體拮抗劑青霉素酶肌肉注射預(yù)防并發(fā)癥12其它不良反應(yīng)中樞神經(jīng)癥狀青霉素腦病精神病樣發(fā)作焦慮、幻覺、發(fā)熱、氣促等凝血功能障礙注射局部疼痛，硬結(jié)紅腫肌肉注射區(qū)周圍神經(jīng)炎大劑量青G鉀鹽靜注易致高血鉀癥藥物性狼瘡二重感染13半合成青霉素耐酸青霉素苯氧甲青霉素（Penicillinⅴ)耐酸、可口服、500mg、TID-QID抗菌譜同青霉素G,但較弱，不宜用于嚴重感染對耐藥金黃色葡萄秋菌作用強于PG耐酶青霉素苯唑類青霉素，如甲氧西林（新青霉素Ⅰ）、苯唑西林（新青霉素Ⅱ)、雙氯西林、氯唑西林和乙氧萘青霉素(新青霉素Ⅲ)，通過其酰基（R1）的空間位障作用，保護β-內(nèi)酰胺環(huán)耐酶，耐酸，可口服用于耐青霉素的金葡菌感染氯唑西林：成人，2g～6g/日；兒童每日50mg～100mg/kg；肌注或靜滴，每4～6小時給藥1次14半合成青霉素種類較多，青霉素G的主核6-APA上接上不同基團氨基青霉素氨芐西林，阿莫西林，環(huán)西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，菱氨西林，赫他西林羧基青霉素羧芐西林、替卡西林，羧茚西林，羧酚西林磺基青霉素磺芐西林酰脲類呋芐西林,哌拉西林，阿洛西林，美洛西林，阿帕西林15半合成青霉素廣譜青霉素青霉素G側(cè)鏈芐基上的氫被氨基取代脂溶性增加藥物易于透過G陰性桿菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，發(fā)揮殺菌作用不耐酶，耐酸，可口服作用對Gˉ桿菌的作用類似氯霉素及四環(huán)素，不如氨基糖苷類抗菌譜與青霉素相似、對青霉素敏感的細菌效力較低用量：氨芐西林：4-12g/d，兒童100-150mg/kg，Bid-Qid羥氨芐西林：0.5-1.0g/次，兒童50-100mg/kg，tid-Qid口服：2-4g，兒童50-100mg/KG，Tid-Qid16半合成青霉素抗綠膿桿菌廣譜青霉素羧芐西林、替卡西林和呋芐西林等抗菌譜廣，對綠膿桿菌及變形桿菌作用較強主要用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的各種感染對G+菌作用遜于PG，對厭氧菌有一定作用不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差氧哌嗪青霉素對綠膿桿菌和厭氧菌有效，產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林對G－菌有效，對假單胞菌有良好的抗菌活性17半合成青霉素苯咪唑青霉素—阿洛西林4-6<10-16g/d,兒童750mg/kg，Bid-Qid對大多數(shù)G-、G+及厭氧菌皆有抗菌活性抗菌作用與哌拉西林相似、抗綠膿桿菌活性較強對耐慶大、羧芐西林的綠膿桿菌也有較好作用對鏈球菌、腸球菌屬細菌抗菌活性與Ampicillin相似對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定美洛西林2-6<15g/d,兒童0.1-0.2<0.3g/kg，Bid-QidAmpicillin衍生物抗菌譜抗菌活性與Ampicillin相似G+菌活性與羧芐西林相似18頭孢菌素類在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素抗菌譜廣、殺菌力強、對胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小按合成先后及抗菌作用特點以代分類第一代頭孢噻吩Ⅰ、頭孢噻啶Ⅱ、頭孢氨芐Ⅳ、頭孢唑啉Ⅴ、頭孢拉定Ⅵ、頭孢乙晴Ⅶ、頭孢匹林Ⅷ頭孢羥氨芐第二代頭孢呋辛、頭孢孟多頭孢呋辛酯、頭孢克洛,頭孢丙烯第三代頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮頭孢克肟（世福霉素）、頭孢妥侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（安塞他美）第四代頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭19抗菌作用與應(yīng)用第一代主要作用于G＋球菌廣譜、對金葡菌、MNSE、鏈球菌有較強的抗菌作用腸道桿菌↓,綠膿桿菌無效對青霉素酶穩(wěn)定對G－桿菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對G＋作用頭孢唑啉最強，與頭孢噻吩及青霉素相似腎臟毒性以頭孢拉定最小用量頭孢氨芐：0.125QidPO

頭孢羥氨芐:0.5-1.0BiD頭孢唑啉Ⅴ:2.0-4.0<6.0/d

頭孢拉定Ⅵ4.0-6.0<8.020抗菌作用與應(yīng)用第二代對G+菌作用與第一代相仿或略差對Gˉ菌作用明顯增強、抗菌譜較第一代廣對綠膿桿菌無效對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定治療大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等用量頭孢呋辛成人0.75-1.5Q6-8h<9.0/d;兒童60-100mg/kg/d0.5-1.0/d，分兩次服頭孢克洛：成人1-2g/d，兒童20-60mg/KG，分3-4次服頭孢丙烯：對G+需氧菌作用較好上感：0.5Qd,下呼吸道感染：0.5Bid兒童：7.5mg/kgBid21抗菌作用與應(yīng)用第三代對G+菌作用不如第一、二代對Gˉ菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用對β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對產(chǎn)ESBL酶細菌無效用于Gˉ桿菌、綠膿桿菌所致的嚴重感染用量頭孢他定：成人1.5-6.0Q8-12h;兒童50-150mg/kg/d曾經(jīng)是綠膿桿菌感染的最后防線頭孢哌酮：成人2.0-6.0Q8-12h膽汁濃度高頭孢曲松：成人1-2<4.0g/d，Qd；兒童25-37.5<50mg/kg/12h腦膜炎時，腦脊液中可獲得有效治療濃度頭孢噻肟：成人2.0-6.0<12.0Q8-12h體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的10％，但仍優(yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對抗感染有協(xié)同作用22抗菌作用與應(yīng)用第四代對細菌通透性及組織滲透能力增加，殺菌作用更迅速除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強，抗菌活性增強對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對產(chǎn)ESBL細菌的抗菌活性較頭孢他啶強對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的

－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好增強對革蘭陽性抗菌作用有較強抗銅綠假單胞菌活性應(yīng)用頭孢吡肟第一個用于臨床的第4代頭孢菌素輕癥：0.5-1.0，Q12h；重癥：2.0，Q12h；危及生命感染：2.0，Q8h頭孢匹羅：1.0-2.0，Q12h；腎功能減退需調(diào)整劑量葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8～64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強23頭孢菌素類不良反應(yīng)副作用小有一定的腎毒性，導(dǎo)致近曲小管細胞損害第一代>第二代>第三代Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ>Ⅳ>Ⅴ>Ⅵ氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性過敏反應(yīng)藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴重時可見過敏性休克與青霉素之間可能有交叉過敏（5-10%）低凝血酶原血癥，引起出血傾向可能與藥物抑制腸道細菌合成維生素K有關(guān)頭孢孟多、頭孢哌酮等劑量過大伴有腎功能不全用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料24其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素類抗菌作用、抗菌譜與第二代頭孢菌素相仿對Gˉ桿菌作用強對厭氧菌和ESBL陽性的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌有效沙雷菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌、李斯特菌不敏感應(yīng)用頭孢西?。?.0-12.0，Q6-12h；腎功能減退需調(diào)整劑量先鋒美他醇（頭孢美唑）2.0-3.0、50mg/kg；重癥：4.0-8.0、100-150mg/kg，分2-4次用抗菌譜與頭孢西丁相似，G+抗菌活性略強25其他β-內(nèi)酰胺類頭孢烯類與第三代頭孢菌素相似，對Gˉ菌作用強，與頭孢噻肟相似對金葡菌活性不如頭孢噻肟，對鏈球菌、肺炎球菌不如PG對脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌、厭氧球菌作用較強耐酶，血濃度持久拉氧頭孢（噻嗎靈）：1.0–2.0Bid、重癥加倍，腎功能減退需調(diào)整劑量單酰胺頭孢菌素(氨曲南）主要作用于需要或兼性厭氧的Gˉ菌,對綠膿桿菌作用強大對各種G+菌、厭氧菌耐藥耐酶、低毒，與青霉素無交叉過敏對青霉素、頭孢菌素和氨基甙類抗生素不敏感Gˉ菌的替代品26碳青霉烯類抗生素青霉烯類(Penems)1975年就設(shè)想將青霉素與頭孢菌素融合，設(shè)計了青霉烯。初期化合物極不穩(wěn)定，未顯示良好活性。后來受碳青霉烯硫霉素構(gòu)效關(guān)系的啟發(fā)，經(jīng)過長期探索，1997年有呋羅培南(faropenem)上市呋羅培南抗G-桿菌與Ⅲ-CS相似?？狗窝祖溓蚓≒RSP活性強，對糞腸球菌亦有作用。對綠膿和MRSA作用差。對酶穩(wěn)定，但能被金屬酶水解正在研究中藥物有Ritipenemacexil、TMA-230、MEN-10700、CP-70429(硫培南)等27亞胺培南作用對幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定對革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強，具有快速殺菌作用對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強對所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過甲硝唑，優(yōu)于克林霉素屎腸球菌、嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥，MRSA的敏感性差對腎去氫肽酶-1不穩(wěn)定，需與西司他丁聯(lián)用用量0.5-1.0Q8-12h,總量<2.0/d；腎功能不全需調(diào)整劑量不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱及腹瀉與青霉素、頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺類有交叉過敏反應(yīng)可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嚴重CNS反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇等患者及腎功能減退未減量用藥28碳青霉烯類抗生素藥物特 點厄他培南半減期長，對綠膿、不動桿菌活性差帕尼培南抗菌活性對金葡菌優(yōu)于亞胺培南，對多數(shù)GNB與亞胺培南強或相仿，抗假單胞菌略遜于亞胺培南，對窄嗜假單胞菌耐藥；對各種細菌有1-2h的抗生素后效應(yīng)。對腎去氫肽酶-1不穩(wěn)定，副作用特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)少。美羅培南對大多數(shù)G＋菌、G-菌包括綠膿桿菌及厭氧菌活性較亞胺培南強。對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定。腦膜炎病人腦脊液中可達到有效濃度。副作用較亞胺培南小、特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)少。比洛培南抗G＋菌較亞胺培南稍強，抗G-菌和厭氧菌較強29碳青霉烯類抗生素新的發(fā)展方向增強抗綠膿桿菌作用DX-8739、BD-2502、E-1010等目前抗綠膿活性最強：E-1010抗MRSA作用有所增強BD-3482、CP-5068、J-115685(2、3h)等可口服品種CS-834、DZ-2640、GV-118819、L-084(tebipenem)等30β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用：非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，單獨使用殺菌作用很弱競爭抑制β-內(nèi)酰胺酶，保護與其組合的β-內(nèi)酰胺抗生素不被β-內(nèi)酰胺酶水解藥代動力學(xué)如半衰期、組織分布、排泄途徑等相近才能組合組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用種類克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦抑酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用注意事項中度以上腎功能不全調(diào)整劑量不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用31β-內(nèi)酰胺酶類復(fù)合制劑常用品種：阿莫西林-克拉維酸（5:1-2:1）安奇、安滅菌、安美汀、奧格門汀1.2q6-8h，30min氨芐西林-舒巴坦（2:1）舒氨西林、舒氨新、優(yōu)立新、凱蘭欣、施坦寧、舒薩林1.5-12.0/dq6-8h舒巴坦：單次劑量最大1.0,最大劑量<4.0/d替卡西林-克拉維酸（30:1-15:1）特美汀3.2q6-8h≤q4h派拉西林-他唑巴坦（16:1-8:1）4.5-13.5/dq6-8h頭孢哌酮-舒巴坦（2:1-1:1)海舒必、舒普深、鈴蘭欣、康力派舒、派維舒、新/瑞普欣2.0-4.0≤8.0/d40-80mg≤160mg/dq12h32氨基糖苷類抗生素氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類鏈霉菌培養(yǎng)液提取：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素小單孢菌培養(yǎng)液提?。簯c大霉素、西索米星、小諾米星人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星本類藥物化構(gòu)基本相似，呈堿性，常用其硫酸鹽，易溶于水，性穩(wěn)定33氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性，對厭氧菌無效對靜止期細菌的殺菌力較強在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用有抗菌素的后續(xù)效應(yīng)（postantibioticeffect)某些品種對結(jié)核桿菌有作用細菌對不同品種之間有交叉耐藥34氨基糖苷類抗生素阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，主要作用在細菌核蛋白體30S亞基。對敏感菌蛋白質(zhì)合成的三個階段均有抑制作用：抑制始動階段70S始動復(fù)合物的形成，使菌體蛋白質(zhì)的合成停止于早期階段在肽鏈延伸階段，引起mRNA模板遺傳密碼錯譯，合成無用蛋白質(zhì)在終止階段阻止終止因子與核蛋白體結(jié)合，使已合成的肽鏈不能釋放，并阻止70S核蛋白體的解離導(dǎo)致敏感細菌細胞膜蛋白質(zhì)的合成障礙，膜通透性增加細胞內(nèi)K+、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物質(zhì)外漏，導(dǎo)致細菌死亡35氨基糖苷類抗生素口服難吸收（<給藥量1%）肌注后30-90分鐘達峰值除鏈霉素外，血漿蛋白結(jié)合少主要分布于細胞外液，難于進入細胞內(nèi)，不易透過血腦屏障可進入內(nèi)耳外淋巴液、濃度與用藥量成正比。在體內(nèi)不代謝，經(jīng)腎小球過濾排出，尿藥濃度約為血漿濃度的25-100倍腎功能減退，排泄減慢，t1/2延長脫水、低血容量、老年病人易發(fā)生腎損害療程一般不宜超過2周本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死36氨基糖苷類抗生素耳毒性“亞臨床耳毒性”發(fā)生率可達10-20%前庭及耳蝸功能障礙新霉素＞卡那霉素＞鏈霉素＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞奈替米星耳蝸神經(jīng)損害新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞鏈霉素過敏反應(yīng)嗜酸性細胞增多、皮疹、藥熱、過敏性休克神經(jīng)肌肉阻斷藥物與突觸前膜Ca2+結(jié)合部位結(jié)合，抑制突觸前Ach釋放并阻斷突觸后Ach受體所致治療：葡萄糖酸鈣、新斯的明37鏈霉素作用對結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強的抗菌作用對G+球菌抗菌作用較弱細菌對鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，與其他氨基糖苷類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性應(yīng)用結(jié)核病、鼠疫（首選）、布氏桿菌病與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染用法：0.5-1.0兒童15-25mg/kgQ12h，需皮試副作用共有副反應(yīng)出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈38慶大霉素作用抗菌譜廣，抗菌作用強，是治療Gˉ桿菌感染的首選藥對綠膿桿菌亦有較強殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用G+球菌中對金葡菌有效，對耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性用法：8萬U(80mg)Q8himorivgtt1-1.7mg/kgQ8h、0.75-1.25mg/kgQ6h副作用前庭功能損傷、耳蝸損害的發(fā)生率較鏈霉素低腎毒性較鏈霉素多見過敏反應(yīng)較少見39丁胺卡那霉素作用卡那霉素的半合成衍生物抗菌譜較卡那霉素有所擴大，對綠膿桿菌有效耐鈍化酶，對腸道Gˉ桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定用于對其他氨基糖苷類耐藥的細菌感染用法：15mg/kg/dQd<1.5g/d副作用腎毒性、耳蝸損害，但相對少見40妥布霉素作用抗菌譜與慶大霉素相似對綠膿桿菌作用較慶大霉素強2~4倍，對慶大霉素耐藥者亦有效與羧芐西林合用可增強療效腦膜炎時可以鞘內(nèi)注射對D型鏈球菌無效用法：1-1.7mg/kgQ8h*7-10d；重癥可以達8mg/kg/d副作用與慶大霉素相似對聽神經(jīng)及腎有一定毒性，但較慶大霉素相對少見大劑量、麻醉、胸腹腔內(nèi)應(yīng)用有神經(jīng)阻滯危險41西索米星和奈替米星作用西索米星抗菌譜與慶大霉素相近,抗綠膿桿菌作用較慶大霉素強兩倍,但毒性也是慶大霉素的兩倍,故臨床少用奈替米星—已基西索霉素西索米星的半合成品,抗菌譜廣對某些耐氨基糖苷類抗生素的陰性桿菌和耐青霉素類抗生素的金葡菌感染有效用法：4-6mg/kgQd*7-14d；重癥可以達7.5mg/kg/d6周以上：4-6mg/kg；6周以下：4-6m/kgQ8-12h副作用耳毒性和腎毒性是氨基糖苷類抗生素中最低者42喹諾酮類抗菌藥物代表藥物第一代第二代第三代第四代萘啶酸氧氟沙星司帕沙星莫西沙星加替沙星吡哌酸環(huán)丙沙星左氧氟氟哌酸甲氟沙星洛美沙星抗菌譜G-桿菌肺濃度低毒性大G-桿菌為主毒性＜Ⅰ代G-桿菌、G+球菌、支原、衣原、軍團菌抗TB應(yīng)用范圍尿路、腸道感染不適合全身治療各系統(tǒng)感染G-桿菌各系統(tǒng)感染CAPPRSP各系統(tǒng)感染厭氧菌43喹諾酮類注意事項

對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長44喹諾酮類適應(yīng)證泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數(shù)以上呼吸道感染XFLX、OFLX等主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門菌感染在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染二線聯(lián)合用藥MSRA感染無效45左氧氟沙星作用特點濃度依賴型抗菌素，建議每日只需給藥一次耐藥性相對低英國一項23520例分離株的國際性研究，以肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌、卡他莫拉菌敏感性和耐藥性的檢測，左氧氟沙星均保持了高度敏感性Masteron研究表明：左氧氟沙星對上述三種致病菌的敏感率為97.6%李家泰1999年中國耐藥性監(jiān)測表明，肺炎鏈球菌對OFX敏感率為77.5%美國感染性疾病協(xié)會認為LVFX為CAP治療首選用量300-400mg/d重癥可增至600mg商品名可樂必妥、左克、利復(fù)星、來立信、愛興、麗珠強派、恒奧、康素、來弗斯等等46新喹諾酮類藥物特點曲伐沙星肝毒性大，被FDA限制使用克林沙星抗菌活性與亞胺培南相仿，因光敏、低血糖等嚴重不良反應(yīng)停止研究格帕沙星對G＋菌作用優(yōu)于氧氟沙星和環(huán)丙沙星，因心臟不良反應(yīng)亦停止研究莫昔沙星G＋菌活性明顯增強；對綠膿桿菌作用較環(huán)丙低47新喹諾酮類格美沙星對G＋和G—菌均有高度活性，對G－與環(huán)丙相近，但對多耐藥不動桿菌活性高，與亞胺培南相近。加替沙星對G＋球菌活性是環(huán)丙沙星和氧氟沙星的2-16倍。對支原體、衣原體活性亦優(yōu)于環(huán)丙沙星和氧氟沙星。性復(fù)雜性呼吸道感染有效率達94.7％。幾乎沒有光敏反應(yīng)。其他進入Ⅰ、Ⅱ期約10種新方向開發(fā)抗腫瘤喹諾酮類48四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類四環(huán)素、金霉素、土霉素半合成四環(huán)素類：多西環(huán)素、美他環(huán)素、米諾環(huán)素適應(yīng)證立克次體病、支原體、衣原體感染、回歸熱、霍亂、兔熱病與氨基糖苷類聯(lián)用：布魯菌病、耶爾森菌鼠疫對青霉素類過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病炎癥反應(yīng)顯著的痤瘡49四環(huán)素類注意事項過敏者禁用妊娠期和8歲以下患者不可使用產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良哺乳期應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應(yīng)用原有肝病者不宜應(yīng)用多西環(huán)素首日：100mgQ12h，以后100-200mgQd旅行者腹瀉預(yù)防：100mgQd×3w50大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體細菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎51大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素青霉素過敏患者的替代藥物軍團菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等用法乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注成人1-2g/d，兒童3.75-5mg/kgq6h52新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素細胞及組織穿透力強細胞內(nèi)外藥物濃度比進一步增大組織濃度高于血藥濃度，細胞內(nèi)高于細胞外適用于細胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團菌對HIB、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性可作為治療CAP第一選擇與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染53新大環(huán)內(nèi)酯類藥物氮內(nèi)酯（azilides）對胃酸更穩(wěn)定，抗克雷伯菌活性增強酰內(nèi)酯（acylides）抗金葡菌活性較克拉霉素強2倍，抗糞腸球菌強16倍酮內(nèi)酯（ketolides）兩個靶點，對耐藥菌株活性提高去氫內(nèi)酯(anhydrolides)抗菌活性高于酮內(nèi)酯，對耐藥菌有效54酰胺醇類抗生素氯霉素、甲砜霉素、乙酰氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性桿菌革蘭陽性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效厭氧菌的活性很脂溶性好，易透過血腦屏障和血眼屏障副作用：骨髓抑制、灰嬰綜合征、肝腎損害、中毒性精神病氯霉素適應(yīng)癥氨芐西林耐藥細菌性腦膜炎與青霉素治療需氧菌與厭氧菌混合感染耳源性腦膿腫傷寒沙門菌感染腹腔和盆腔厭氧菌感染55林可霉素抗生素林可霉素和克林霉素抗菌譜與紅霉素相似克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素且厭氧菌敏感對人型支原體和沙眼衣原體敏感注意事項避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用前列腺增生患者大劑量使用時，可出現(xiàn)尿潴留不推薦用于新生兒哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳不可靜脈推注56糖肽類抗生素適應(yīng)證MRSA、MRCNS、腸球菌屬及PRSP所致感染粒細胞缺乏癥高度懷疑G+感染的患者口服用于經(jīng)甲硝唑治療無效假膜性腸炎注意事項不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥不能局部用藥3.

本類藥物具一定腎、耳毒性用藥期間應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，注意尿常規(guī)、腎功能、聽力改變腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)調(diào)整劑量與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降57利福霉素類抗生素種類90年代前：利福霉素SV、利福酰胺、利福平、利福定、利福噴汀，有交叉耐藥90年代后：利福布汀、FCE-22250抗菌活性↑，抗菌>7хRFP、抗結(jié)核>20хRFP、代謝產(chǎn)物>母體化合物RFP抑制細菌DNA依賴性RNA聚合酶，抑制RNA病毒逆轉(zhuǎn)錄酶對多種病原菌有不同程度殺滅作用的藥物，包括細菌、衣原體、分支桿菌等故主要是治療結(jié)核病藥物之一病原菌對它極易產(chǎn)生耐藥性，不同品種有交叉耐藥不主張單用治療非結(jié)核桿菌感染，多與相關(guān)藥物聯(lián)用與氟喹諾酮類合用，可增加對腸桿菌科細菌、不動桿菌屬的活性HIV/AIDS盡量避免應(yīng)用58其他抗生素硝基咪唑類甲硝唑、甲硝唑磷酸二鈉、替硝唑?qū)+、G-厭氧菌有及強的殺菌活性優(yōu)于克林霉素、氯霉素和頭孢西丁，僅次于亞胺培南厭氧菌對該品不易產(chǎn)生耐藥性對阿米巴原蟲和滴蟲有效口服可用于假膜性腸炎、HP感染、牙周感染及加德納菌陰道炎磺胺類目前主要應(yīng)用于肺孢子蟲病、嗜麥芽窄食單孢菌感染大劑量應(yīng)用時宜堿化尿液59其他抗生素磷霉素抗菌譜與青霉素相似，但抗菌作用較弱治療嚴重感染時需加大劑量、聯(lián)合用藥與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷呈協(xié)同作用腎功能減退和老年患者應(yīng)減量應(yīng)用含鈉量：0.32g/g心功能不全、高血壓病及控制鈉攝入者慎用4-12g/d，濃度不低于4.0/250ml呋喃類新生兒及缺乏G-6-PD者不宜應(yīng)用大劑量、長療程可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎呋喃妥因服用>6M偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎呋喃妥因：急性單純性膀胱炎預(yù)防與治療呋喃唑酮：腸道感染，痢疾、可用于兒童呋喃西林：創(chuàng)面、燒傷、皮膚局部感染、膀胱沖洗用藥期間，禁止飲酒及含酒精飲料60新型抗生素抗革蘭陽性菌抗生素Streptogramin鏈陽霉素）對G＋球菌有效，對MRSA待進一步研究Linerzolid VRE，高度耐藥金葡菌有效SCH27899 對G＋包括VRE有良效Daptomycin用于皮膚軟組織G＋者感染、毒性大LY－333328VRE和其他耐藥G＋菌有效，半減期長BMs－247243改善與PBP2a親和力，抗MRSA活性是萬古的1/2，但作用較萬古快，對腸球菌與鏈霉素有協(xié)同作用RWJ-333441抗MRSA與萬古霉素相當，有顯著的PAE替考拉寧抗VanB，VanD耐藥腸球菌，對MRSA和MRSE亦有效。不良反應(yīng)少，可肌注61新型抗生素三環(huán)β-內(nèi)酰胺類(Trinems)結(jié)構(gòu)類似碳青霉烯對肺炎鏈球菌包括PRSP及其他鏈球菌有高度活性，但對MRSA和屎腸球菌作用差β-內(nèi)酰胺類增強劑MC-270252、MC-20061可使MRSA的MIC大幅下降62新型抗生素酶抑制C、A型酶有作用：Ro48-1220、Ro48-1256金屬酶有作用：CL-186195，CL-18665A、B、C、D型酶均有作用：J-110441、6-(2-吡啶基)-亞甲基青霉烷砜、6-(2-吡啶基)-亞甲基頭孢烯砜等外排泵抑制劑米諾環(huán)素衍生物(13-CPTC)：與多西環(huán)素聯(lián)合對耐四環(huán)素大腸桿菌、金葡菌有協(xié)同作用5-甲氧大風子精D、INF-271(Nor泵抑制劑)：與FQs聯(lián)合對耐藥金葡菌有作用MC-207110、MC-04124(RND泵抑制劑)：與FQs和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合增強抗G+菌作用63抗真菌藥作用于真菌細胞膜多烯類制霉菌素、兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素Ｂ吡咯類（唑類、三唑類）酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑作用于核酸合成5-氟胞嘧啶作用于真菌細胞壁卡泊芬凈其他幾丁質(zhì)合成酶抑制劑克念菌素、金褐霉素64深部真菌感染治療藥物的選用感染菌首選藥物替代選用藥物念珠菌屬兩性霉素B，或者兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性霉素B脂質(zhì)體酮康唑、氟康唑、咪康唑隱球菌屬兩性霉素+氟胞嘧啶，或者兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑曲霉菌屬兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體伊曲康唑（只限肺曲菌病）毛霉菌屬兩性霉素B無可替代藥組織胞漿菌兩性霉素B伊曲康唑、酮康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B氟康唑、伊曲康唑著色霉菌屬兩性霉素B+5-FC酮康唑、咪康唑等申克孢子絲碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、伊曲康唑皮炎芽生菌伊曲康唑或兩性霉素氟康唑65兩性霉素B與麥角甾醇結(jié)合，使真菌細胞膜通透性增加，細胞內(nèi)液外溢而導(dǎo)致真菌細胞死亡對大多數(shù)真菌均具有高度抗菌活性部分曲菌對本品耐藥。皮膚和毛發(fā)癬菌則通常耐藥口服基本不吸收。大部分在體內(nèi)代謝滅活，消除半衰期為24h，在體內(nèi)經(jīng)腎緩慢排出，不易為透析所清除不良反應(yīng)毒性較大，可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛腎性毒性較常見，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿白細胞下降、貧血、血壓下降或升高周圍神經(jīng)炎、復(fù)視肝損害靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎66兩性霉素B用法靜脈避光靜點,注射用水溶解,5%G.S稀釋,點滴時間6h/次多與5-FC 聯(lián)合用藥，以減少本藥的用量，增強療效靜脈用量:第一天:1-5mg或0.02-0.1/kg根據(jù)耐受情況每日或隔日增加5mg，一般劑量0.6-0.7mg/kg最大單次劑量1mg/kg，Qd/Qod，總量1.5-3.0,療程1-3月—6月鞘內(nèi)給藥首次0.05-0.1mg，以后每次增加0.5mg，最大1mg/次，Biw-Tiw，總量15mg，藥液濃度<25mg/dl宜與地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時應(yīng)用，并以腦脊液反復(fù)稀釋藥液，邊稀釋邊注射氣溶膠療法5-10mg/次，注射用水溶解至0.2-0.3%;超聲霧化濃度：0.01-0.02%67脂質(zhì)結(jié)合的兩性霉素Ｂ兩性霉素B與膽固醇酰硫酸鹽結(jié)合的1:1雙層環(huán)形復(fù)合結(jié)構(gòu)，非常穩(wěn)定被人體細胞攝取的量減少，毒性下降與血漿蛋白和細胞分子不發(fā)生相互作用，對脂蛋白的結(jié)合小于3%vs24%對膽固醇的親和力大幅度減少易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，更易選擇性地轉(zhuǎn)移至真菌細胞體內(nèi)釋放機理

安浮特克→肝臟釋放→兩性霉素B→血液→病灶被肝臟攝入，隨血液流向感染部位，從而減少了對腎臟的毒性應(yīng)用于嚴重真菌感染伴多臟器功能障礙病人68脂質(zhì)結(jié)合的兩性霉素Ｂ用藥期間，請遮光滴注使用前以10ml無菌注射用水溶解50mg安浮特克粉針劑患者出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，立即停止用藥，在情況無轉(zhuǎn)變前不恢復(fù)用藥試驗用藥5mg稀釋于5%GS50ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴完第15、30分鐘及結(jié)束后，患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓若無異常正式給藥第1-4天滴注時間約為6小時，逐漸提高單位劑量第一天：0.5mg/kg/d第二天：1.0mg/kg/d第三天：2.0mg/kg/d第四天：2.0-4.0mg/kg/d各系統(tǒng)深部真菌感染的劑量為2-3mg/kg/d，重癥可增加至4mg/kg/d69氟康唑抑制細胞色素P450催化羥化反應(yīng)，使麥角甾醇合成受阻，從而破壞真菌細胞的完整性抗菌譜廣，對淺部及深部真菌病的治療均有良好的療效白念、新生隱球菌耐藥較少，平滑、近平滑很快獲得性耐藥，高達＞90%；克柔對唑類原發(fā)耐藥，曲霉菌無效本品吸收迅速而完全，血漿蛋白結(jié)合率低，在體內(nèi)各組織體液中廣泛分布可透過血腦屏障，腦脊液藥物濃度可達血濃度的50~60%。炎癥時可更高。消除半衰期在27~37h左右，主要經(jīng)腎排出，80%以上以原形隨尿排泄。不良反應(yīng)較兩性霉素B輕，副作用的發(fā)生率大約為16%罕見反應(yīng)：肝毒性、剝脫性皮炎70氟康唑陰道念珠菌病：單劑量150mg口咽部念珠菌病:首日200mg，以后100mg/日*2W食道念珠菌?。菏兹諡?00mg，以后每天100mg，可調(diào)整至400mg/日程最少3周或在臨床癥狀消失后至少2周全身性念珠菌感染：不少于400mg/日骨髓移植患者預(yù)防用藥：400mg，Qd治療五天無好轉(zhuǎn)征象應(yīng)考慮換藥腎功能不全需調(diào)整劑量71伊曲康唑特點本品的作用機制同氟康唑，但伊曲康唑優(yōu)先與角蛋白組織結(jié)合達99%廣譜、對曲霉菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌均有較好活性口服吸收不完全，β-環(huán)糊精技術(shù)口服液吸收度和生物利用度較高、CSF中含量低血漿半衰期20-30h，肺、肝、腎、肌肉、骨骼濃度比血液高2-3倍經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝、膽汁及尿液排除，羥基伊曲康唑具有伊曲康唑同等抗真菌活性侵襲性真菌感染第1-2天：200mgBid；第3-14天：200mgQd序貫口服：200mgQd-Bid72伏立康唑特點特異性抑制14-α-固醇去甲基酶，對麥角甾醇合成更好的抑制抗曲霉菌等真菌活性明顯增強，抗念珠菌是氟康唑10-100倍對曲霉菌、念珠菌、隱球菌、鐮刀霉和組織胞漿菌均有較好活性、對結(jié)合菌無效必需與環(huán)糊精結(jié)合才有較好的溶解性，腎毒性低于伊曲康唑適用于侵襲性真菌感染、氟康唑耐藥的念珠菌感染、新出現(xiàn)