β受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用

β阻滯藥

在圍手術(shù)期的應(yīng)用河南省人民醫(yī)院秦秉玉

前言β－腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開(kāi)辟了心血管治療方面的新紀(jì)元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)金目前β－阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用

β－阻滯劑的基本概念β1選擇性?xún)?nèi)源性擬交感活性膜穩(wěn)定性脂溶性/水溶性藥代動(dòng)力學(xué)藥物之間的相互作用β－阻滯劑的

臨床應(yīng)用

β－阻滯劑

治療圍術(shù)期高血壓β－阻滯劑治療

圍術(shù)期高血壓的優(yōu)點(diǎn)

降低高血壓相關(guān)心臟事件的發(fā)生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出現(xiàn)高血壓反跳聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對(duì)心、腦有保護(hù)作用β－阻滯劑治療圍術(shù)期

高血壓的劑量及藥物選擇單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物應(yīng)選用無(wú)ISA作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥施行控制性降壓時(shí)應(yīng)以血管擴(kuò)張藥為主β－阻滯劑治療

圍術(shù)期心肌缺血β－阻滯劑

治療心肌缺血降低心率血壓乘積降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應(yīng)降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài)β－阻滯劑

治療心肌缺血不影響心臟機(jī)械做功的同時(shí)改善缺血心肌的生物代謝活性延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個(gè)心肌的血液供應(yīng)減少冠脈血流對(duì)易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂β－阻滯劑

治療心肌缺血

減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生降低中性粒細(xì)胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放增強(qiáng)內(nèi)源性氧化亞氮的釋放抗氧化作用氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移β－阻滯劑

治療心肌梗死β－阻滯藥治療急性心肌梗死可降低再梗死率、死亡率減少梗死面積縮短住院天數(shù)改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺嵌壓有效緩解心絞痛與溶栓治療聯(lián)合使用減少顱內(nèi)出血減少心肌再梗死-阻滯藥治療高危血管外科的療效標(biāo)準(zhǔn)治療+β受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%<0.001致死性心梗0.0%17%<0.001NEnglJMed1999;341:1789-94

ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美國(guó)-阻滯藥治療

急性心?；仡櫺匝芯緾ABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率統(tǒng)計(jì)(P<0.001)：β－阻滯劑治療：12.3%未β－阻滯劑治療：23.6%冠脈血管重建，β阻滯劑能明顯降低一年死亡率

ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美國(guó)50州234769例急性心?；仡櫺匝芯孔≡浩陂g： CABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率(P<0.001)：使用β受體阻滯劑治療患者：12.3%未接受β受體阻滯劑治療患者：23.6%冠脈血運(yùn)重建術(shù)使用β受體阻滯劑明顯降低一年死亡率GottliebSSetalNEngJMed1998;339:489COPD患者心梗后應(yīng)用-受體阻滯劑病例體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)前病情偏重，EF約40％，未放置漂浮導(dǎo)管停機(jī)時(shí)給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán)靜注魚(yú)精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚(yú)精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP70~75mmHg)治療經(jīng)過(guò)

美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率

，心率減慢約3～4bpm美托洛爾1mg后血壓上升到80~85～90mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定β－阻滯藥

圍術(shù)期心臟的保護(hù)作用Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予β－阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險(xiǎn)，未見(jiàn)不利的副作用Stone：即使術(shù)前單次劑量的β－阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率β－阻滯藥

圍術(shù)期心臟的保護(hù)作用

北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用β－阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對(duì)心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念95年開(kāi)始美托洛爾漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物96年6月后，β－阻滯藥開(kāi)始作為冠心病術(shù)前用藥。現(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動(dòng)脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用β阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物β－阻滯藥

圍術(shù)期腦保護(hù)作用

Newman：CABG中應(yīng)用β－阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9％，未用者為4.3％β－阻滯劑治療的病人，意識(shí)模糊、譫妄和一過(guò)性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9％，未用者為8.2％比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實(shí)了術(shù)中β－阻滯劑的腦保護(hù)作用β－阻滯藥降低手術(shù)

死亡率和病殘率(n=629877)

用

-阻滯劑不用

-阻滯劑 相對(duì)危險(xiǎn) P值總死亡率 2.8% 3.4%0.800.78~0.82中風(fēng)致殘率 1.6% 1.7%0.930.89~0.96腎功能衰竭 3.4% 3.8%0.87 0.85~0.89再手術(shù)率 4.9% 5.3%0.94 0.92~0.96通氣時(shí)間延長(zhǎng) 5.6% 6.6%0.85 0.83~0.87（48h）老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002;287:2221-2227-阻滯劑降低

高危病人手術(shù)死亡率受體阻滯劑組安慰劑組P值（n=99）（n=101）

總

6個(gè)月0.0%8.0%<0.001

死

亡

第1年3.0%10%=0.005

率

第2年