中東呼吸綜合征(石家莊)

中東呼吸綜合征的診斷與防治河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科田英平2013-11-7內(nèi)容提要概述冠狀病毒與流行病學(xué)MERS診斷MERS治療MERS預(yù)防中東呼吸綜合征概念中東呼吸綜合征（(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)：是由中東呼吸綜合癥冠狀病毒（MERS-CoV）引起的肺部感染綜合征。病毒名稱沿革：新冠狀病毒中東呼吸綜合癥冠狀病毒（MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus，MERS-CoV).新冠狀病毒命名MERS-CoV與致病特點冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nmMERS-CoV的受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4），該受體主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。MERS-CoV與致病特點DPP4分布的宿主范圍很廣，MERS-CoV能在多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細(xì)胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主，但尚沒有直接證據(jù)。MERS-CoV與致病特點病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。動物源疾??？MERS-CoV與致病特點MERS-CoV與SARS-CoV致病有相似性MERS-CoVs與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合，復(fù)制，損害組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)。在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，造成急性呼吸道及肺損傷臨床有急性呼吸窘迫綜合征等多臟衰表現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokinestorm）是指機體感染微生物后引起體液中多種細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象。細(xì)胞因子風(fēng)暴也是引起急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭的重要原因。ARDS的病理肺微血管充血、出血、微血栓、肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎性細(xì)胞浸潤病理改變：濕肺正常肺ARDS肺MERS-CoV與SARS-CoVMERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。SARS-CoV受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。MERS-CoV與SARS-CoVMERS：報告確診病例的病死率48%（46/94，衛(wèi)生部：截止2013年8月23日），傳播似乎不如SARS迅速。SARS：

報告病例的平均病死率為9.3%(916/8422)。MERS流行病學(xué)2012年9月首次報告了2例（

首例6月發(fā)病在沙特、第二例9月在卡塔爾發(fā)?。┡R床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，2013年4月以來，疫情發(fā)展較快。2013年5月23日，WHO命名為“中東呼吸綜合征”MERS流行病學(xué)WHO：截止10月31日全世界確診149例,其中63例已經(jīng)死亡。Globally,fromSeptember2012todate,WHOhasbeeninformedofatotalof149laboratory-confirmedcasesofinfectionwithMERS-CoV,including63deathswww.WHO.int/entity/csr/don/2013.10.31MERS流行病學(xué)病例分布：中東，歐洲，北非傳染源仍然不明，動物源性感染？聚集性：家庭和醫(yī)務(wù)人員感染具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力，目前無毒力減低的趨勢。MERS流行病學(xué)AssiriA,McGeerA,PerlTM,etal.HospitaloutbreakofMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus.NEnglJMed.2013;369:407-16MERS流行病學(xué)與醫(yī)院MERS流行病學(xué)與醫(yī)院AfamilyclusterofMERS-CoVwasidentifiedintheUnitedKingdominearly2013.Screeningof59healthcareworkerswhowereincontactwiththeindexpatientwithoutobservinginfection-controlproceduresdidnotrevealanyMERSCoVinfections.MERS流行病學(xué)SinceApril2012,130laboratory-confirmedand17probablecasesofhumaninfectionwithMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus(MERS-CoV)havebeenreportedtoWHO./entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)中東地區(qū)：約旦、沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾歐洲：英國、法國、德國、意大利

北非：突尼斯/entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)Infectionspresumablyacquiredthroughexposuretonon-humansourceshavealloccurredintheMiddleEast;limitedtransmissioninthecountriesofEuropeandNorthAfricahasoccurredinclosecontactsofrecenttravellersfromtheMiddleEast./entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)交流交往與風(fēng)險：沙特英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋等國家。輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低密切監(jiān)測可能的輸入性

病例。

MERS的臨床表現(xiàn)

潛伏期：為7-14天。臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對較輕，個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。MERS的臨床表現(xiàn)Patientsdiagnosedandreportedtodatehavehadrespiratorydiseaseastheirprimaryillness.Diarrhoeaiscommonlyreportedamongthepatientsandseverecomplicationsincluderenalfailureandacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)withshock.Itispossiblethatseverelyimmunocompromisedpatientscanpresentwithatypicalsignsandsymptoms影像與實驗室檢查X線：發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高病原學(xué)相關(guān)檢查標(biāo)本留?。航ㄗh早期多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高病毒分離：為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”病毒核酸檢測：用于早期診斷。病原學(xué)--病毒核酸檢測

以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。病原學(xué)---病毒分離培養(yǎng)

可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進(jìn)行。MERS的臨床診斷

疑似病例

患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38°C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在MERS病例報告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。MERS的臨床診斷

臨床診斷病例1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2．滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。MERS的臨床確診

應(yīng)有MERS的臨床表現(xiàn)，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：

1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。MERS的鑒別診斷病毒感染：主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒細(xì)菌性肺炎其他病原微生物等所致的肺炎。MERS的治療基本原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護(hù)措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。思考：什么標(biāo)準(zhǔn)ICU？專科或綜合ICU？MERS的治療一般治療與密切監(jiān)測（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。MERS的治療抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。

抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。MERS的治療中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進(jìn)行：（1）外邪閉肺證。

主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。

治法：解表宣肺，止咳平喘。

推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。MERS的治療（2）痰熱壅肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺通腑。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。MERS的治療（4）正傷邪戀證。主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。MERS的治療

重癥病例的治療建議

其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。MERS的出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常臨床癥狀好轉(zhuǎn)病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。中東呼吸綜合征

醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年第1版）一、基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)中東呼吸綜合征的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制訂醫(yī)院感染防控預(yù)案和工作流程。（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早報告、早治療。一、基本要求（三）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強東呼吸綜合征的早期篩查和醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的要求，做好相應(yīng)處置工作。（四）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視和加強消毒隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提充足的防護(hù)用品，確保診療區(qū)域的工作環(huán)境達(dá)到切斷傳播途徑，保護(hù)醫(yī)護(hù)