臨床神經(jīng)解剖學(Ⅲ)1

臨床神經(jīng)解剖學(Ⅲ)

ClinicalNeuroanatomy萬琪教授第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科xshenei@2005-8-16腦的血管系統(tǒng)第一節(jié)頸動脈和幕上靜脈系統(tǒng)血管解剖頸總動脈的分支為頸內(nèi)動脈和頸外動脈，供應頭面部血運。左右頸總動脈的起點和長度均有不同。右側頸總動脈起自頭臂干(無名動脈)，左側起自主動脈弓的頂端。該支因起點低，并上升到胸鎖關節(jié)水平，故較右側長。從胸鎖關節(jié)以上，左右兩側長度基本相等。右側頸部動脈的起源有許多變異。左側頸總動脈也可以起源于頭臂干或左鎖骨下動脈。在很少的情況下，左右頸總動脈起源于一條總干上?；蛘哳i內(nèi)、外動脈分別直接發(fā)自頭臂干和主動脈弓之上。頸總動脈也可能先天發(fā)育不全。腦出血的常見部位和出血動脈；Ａ：腦葉性腦出血；Ｂ：基底節(jié)區(qū)出血；Ｃ：丘腦區(qū)出血；Ｄ：橋腦出血；Ｅ：小腦出血．頸總動脈分為頸內(nèi)、外動脈的水平常見于甲狀軟骨上緣或頸4水平。但也可高至頸l或低達胸2水平，這種變異往往是雙側。頸總動脈末端及頸內(nèi)動脈起始部略擴張，稱為頸動脈竇，影響全身血壓的調(diào)節(jié)，在此處插管時應避免刺激之，以免誘發(fā)心動過緩和血壓下降等并發(fā)癥。在分叉以前的頸總動脈沒有分支，但正常變異時，甲狀腺上動脈、咽升動脈、甲狀腺下動脈以及椎動脈皆可起源于頸總動脈。二、頸外動脈(externalcarotidartery)頸外動脈一般在頸4水平從頸總動脈發(fā)出，供應頭面部、硬膜和上頸段的血運。它位于頸內(nèi)動脈的前、內(nèi)側，有時也可在其外側。頸外動脈的主要分支有甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、咽升動脈、枕動脈、耳后動脈、顳淺動脈及頜內(nèi)動脈。除甲狀腺上動脈外，其余均供應頭面部。(一)舌動脈(lingualartery)系頸外動脈的第二個向前的分支，供應同側舌及舌下腺。舌動脈起源于頸外動脈前內(nèi)側面，甲狀腺上動脈稍上方，面動脈下方，平頸3水平，居下頜骨的下方。管徑較面動脈略粗，起始部約3～4mm，越往舌尖部越細。舌動脈分兩段，向下的凹面部分稱咽段，靠近頸動靜脈和淋巴管的部分稱頸段。舌動脈主要分3支：①舌背側動脈，供應舌底或舌咽部；②舌下動脈，供應舌底部及鄰近的小肌肉，該動脈為舌動脈最大的一分支；⑧舌深動脈，為舌動脈的延續(xù)，分成許多小動脈供應舌粘膜，并前進至舌尖與對側同名動脈相吻合，當舌處于靜止狀態(tài)時，這些血管迂曲成團，而舌伸長時，血管也隨之拉開。舌的靜脈回流主要通過舌外側靜脈叢、舌深靜脈引流至舌靜脈。(二)面動脈(facialartery)系頸外動脈的第三分支。主要供應面部皮膚、咬肌、唾液腺體及大部分口腔粘膜。面動脈分頦下水平段及表面上升段。1．頦下水平段從頸外動脈起點至下頜骨面動脈溝處。主要有3個分支：(1)腭升動脈(ascendingpalatineartery)：位于咽壁，供應腭部、扁桃體和軟腭。(2)頜下腺動脈(submandibularglandartery)：側位像示從面動脈發(fā)出，向前下，行走，直徑約2mm，到達腺體的后上極后分成數(shù)支進入腺體小葉。(3)頦下動脈(submantalartery)：沿著下頜骨的上緣行走，供應口腔底部的肌肉和皮膚。舌下動脈供應該區(qū)的粘膜和粘膜下組織，同時參與下頜骨和頦骨的血運。在頦孔處與頜內(nèi)動脈的下齒槽動脈相吻合。2．表面上升段該段血管主要供應面部皮膚、肌肉、頦部、頰部、口唇和鼻部。主要有4個分支：(1)咬肌動脈(arteriestothemasseter)：側位片可見該動脈向上分布于咬肌和皮膚，與頜內(nèi)動脈的面橫動脈有廣泛吻合。(2)頰動脈(genialartery)：供應咬肌前方、眶下的整個面頰部皮膚，與鄰近血管有廣泛吻合。(3)頦動脈(mantalartery)：供應頦部血運，常與頦下動脈和對側同名動脈相吻合。(4)唇動脈(labialartery)：由上、下唇動脈供應口唇、鼻翼、鼻孔和附近粘膜，下唇動脈較上唇動脈管徑粗約1～2mm。(三)咽升動脈(ascendingpharyngealartery)是咽部肌肉的主要血管，同時還供應腦膜、神經(jīng)和鼓膜。該動脈起源于頸外動脈的后面或內(nèi)側面，常在枕動脈開口之下，緊靠舌動脈，但也有許多變異：①從頸內(nèi)、外動脈外分叉的中間發(fā)出；②與枕動脈一起從頸內(nèi)動脈起點處發(fā)出；③從頸總動脈發(fā)出；④從枕動脈開口上或下方發(fā)出；⑤與枕動脈同干發(fā)出，較常見；⑥與腭動脈同干發(fā)出；⑦與舌動脈或面動脈同干發(fā)出。咽升動脈較細，是在頸內(nèi)、外動脈之間呈直線或輕度前彎的束狀動脈，主要分前、后兩組。前組分出上、中、下3支，主要供應咽部組織，止于緊靠頸動脈孔的巖骨底部，供應咽鼓管，并發(fā)出鼓膜支。供應咽部的血管在鼻咽部、咽鼓管、軟腭處分別與頜內(nèi)動脈的翼腭支、腦膜副動脈的咽管支、面動脈的腭升支有廣泛的吻合。后組向后上外側行走，到顱底的枕骨髁區(qū)，行程中發(fā)出分支主要供應椎旁肌肉和后顱凹腦膜，與枕動脈和椎動脈的肌支有廣泛吻合。咽升動脈特別要強調(diào)的分支有兩個：(1)腦膜支(meningealbranches)：起始于椎旁的后支頂部，向后到頸靜脈孔及髁前孔。在此處入顱前，與椎動脈的腦膜前支相吻合。在側位像上，常表現(xiàn)為雙凸狀，向上凸入顱，向下凸出顱。其供應的范圍較廣泛，向后到枕大孔、頸靜脈孔、枕部腦膜、后顱凹底中線旁；向前到巖骨、斜坡，并與腦膜中動脈、頸內(nèi)動脈一起供應橋小腦角區(qū)。因此，在后顱凹、髁前孔、枕大孔、內(nèi)耳道區(qū)的病變，該支均可有重要的病理表現(xiàn)。(2)鼓膜支(tympanicbranches)：在緊靠頸靜脈孔處起源于前支，穿過鼓室小管(JacobsonCanal)到岬部和咽鼓管(Eustachiantube)開口處，與鼓室球關系密切。與莖乳突動脈、前鼓膜動脈、腦膜中動脈、頸內(nèi)動脈的鼓膜支相吻合。以上二支在頸靜脈區(qū)供應Ⅸ、X、Ⅺ顱神經(jīng)，在髁前孔處供應Ⅻ顱神經(jīng)，在腮腺下后間隙供應Ⅸ、X、Ⅺ顱神經(jīng)和上頜交感神經(jīng)節(jié)，同時有許多分支參與顱內(nèi)外動脈的吻合。(四)枕動脈(occipitalartery)供應枕部肌肉、皮膚和硬膜，并通過莖乳突動脈向巖骨內(nèi)供血。在側位像上，可將枕動脈分為3段：上升段、水平段和再上升段。1.上升段斜向后走行，跨過頸內(nèi)動脈前方走行于莖突后間隙，在距起始部lcm處發(fā)出胸鎖乳突肌上動脈(superiorsterno-mastoidartery)向下后方供應該肌的后面，并與甲狀腺上動脈的胸鎖乳突肌中動脈相吻合。該動脈發(fā)出后3～4mm即有舌下神經(jīng)從上跨過，再稍上后方有副神經(jīng)。另一重要分支是莖乳突動脈(stylomastoidartery)，它發(fā)出后垂直向上到莖乳突孔與面神經(jīng)伴隨。2．水平段與乳突關系密切，內(nèi)側為頭直肌。該段的幾個重要分支為：(1)頸后動脈和夾肌動脈(posteriorcervicalarteryandsplenialartery)：發(fā)出后向下在夾肌的深面走行供應夾肌和許多短小肌肉，并常在第一頸椎間隙與椎動脈相吻合。(2)耳動脈(auricularartery)：很細小，供應乳突區(qū)的組織。(3)腦膜支：通過乳突孔入顱，供應幕下枕葉內(nèi)面，巖骨后面和后顱凹的腦膜血運，并與其它腦膜支相吻合。3．再上升段是枕動脈的終末支，主要供應頭皮，并與耳后動脈，顳淺動脈及對側枕動脈相吻合。(五)耳后動脈(posteriorauricularartery)是頸外動脈較細的分支，起源于頸外動脈后面的腮腺區(qū)，主要供應耳廓的內(nèi)側面、耳后頭皮及腮腺。(六)顳淺動脈(superficialtemporalartery)頸外動脈的表淺終末支，供應頭皮的前方和臉外側的上部，主要分支有：1．腮腺動脈分支(parotidglandbranches)：主要供應腮腺。2．面橫動脈(transversefacialartery)：平行于顴弓水平向面部皮膚和咬肌、頰肌供血。3．顴頰動脈(zygomaticomalarartery)：沿顴弓上方走行，供應顳前頰部和眼輪匝肌，在眶部與眼動脈的瞼動脈相吻合。4．耳前動脈(anteriorauricularartery)：主要供應耳廓、耳輪及外耳道的軟骨，與耳后動脈有吻合。5．后顳深動脈(posteriordeeptemporalartery)：供應顳肌的后部，與頜內(nèi)動脈的顳中、顳前動脈相吻合。6．顳淺動脈終末支：主要有額前和頂后動脈兩支供應頭皮，并與前、后、對側的頭皮血管相吻合。(七)頜內(nèi)動脈(internalmaxillaryartery)是頸外動脈的深終末支，起自下頜骨頸，止于翼腭窩頂，側位像顯示最清楚。頜內(nèi)動脈共有14個分支和1支終末動脈。根據(jù)其走行和供應范圍可分為6組：1．顱內(nèi)上升支，主要有三支動脈前鼓室動脈、腦膜中動脈和腦膜副動脈。(1)前鼓室動脈(anteriortympanicartery)：從頜內(nèi)動脈和顳淺動脈的夾角處發(fā)出，向下后行走供應鼓室腔、中耳和顳頜關節(jié)。(2)腦膜中動脈(middlemeningealartery)：是頜內(nèi)動脈的第二個上升支，通過棘孔入顱，分為顳、翼、額三段，止于前囟，供應幕上所有腦葉凸面硬膜、大腦鐮、眶板等。在介入神經(jīng)放射學中是一支比較重要的動脈，主要分支有：①顱外支：主要為肌肉和粘膜的供應動脈，腦膜副動脈可起于此，發(fā)出分支供應卵圓孔及其硬膜。②顱底支：其前、內(nèi)、上、下、后支分別供應眶上裂、中顱凹、橋小腦角、巖骨等處腦膜。③前支：分布于眶區(qū)、前顱凹底、額葉凸面的硬膜.④后支：從棘孔到前囟，供應顳頂、枕區(qū)。腦膜中動脈與許多顱內(nèi)外動脈吻合：①與對側腦膜中動脈吻合；’②與大腦鐮區(qū)腦動脈吻合；⑧在前顱凹與篩動脈吻合；④在眶上裂與淚腺動脈、眼動脈吻合等。3)腦膜副動脈(accessorymeningealartery)：一般起于腦膜中動脈之后，主要供應咽鼓管和咽部，病理情況下可明顯擴張參與腦膜瘤供血。2．顱外肌肉上升支包括顳深中動脈和顳深前動脈。(1)顳深中動脈(middledeeptemporalartery)：在側位上容易辨認，從頜內(nèi)動脈水平段發(fā)出后斜向后上方行走。主要供應顳肌，并與部分腦膜支吻合。(2)顳深前動脈(anteriordeeptemporalartery)：起于頜內(nèi)動脈的迂曲段，向外上方走行，與眶部血運有密切關系，主要供應顳肌。3．回返支頜內(nèi)動脈終末段有三支向后走行的動脈：Vidian動脈(翼管動脈)、咽支、圓孔動脈。(1)翼管動脈(Vidian動脈)：起于翼腭窩，緊靠翼孔，繞過翼腭節(jié)呈一弧形。止于鼻咽部粘膜，供應咽鼓管，咽穹窿外側及翼腭節(jié)，并與其它動脈在此處形成豐富的吻合網(wǎng)。(2)咽支(pharyngealbranches)：與Vidian動脈同干發(fā)出，穿過咽管供應咽頂、鼻后孔和歐氏管。。(3)圓孔動脈(arteryoftheforamenrotundum)：起于上二支動脈的上方，形成一小彎狀，穿過圓孔，斜向后上方走行，在翼腭窩處與頸內(nèi)動脈海綿竇段的下外側支形成吻合。4．下降支包括咬肌動脈、翼動脈、下齒槽動脈和粘膜動脈。(1)咬肌和翼動脈(massetericandpterygoidbranches)：供應咀嚼肌和翼肌。(2)下齒槽動脈(inferiordentalartery)：從頜內(nèi)動脈下面發(fā)出，是下顎牙齒和下頜骨的主要供血動脈。(3)頰動脈(buccalartery)：從頜內(nèi)動脈的迂曲段發(fā)出，供應頰部皮膚和頰肌，并與面動脈形成吻合。5.前支包括眶下動脈、上后齒槽動脈及腭降動脈，主要供應上頜竇血運。6.蝶腭動脈(sphenopalatineartery)是頜內(nèi)動脈的終末支，供應鼻腔內(nèi)、外側壁、蝶竇、篩竇和上頜鼻竇。三、頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery)頸內(nèi)動脈供應大腦半球的大部分腦葉、眼球、眶內(nèi)附屬器官和前額皮膚。其從頸總動脈分出后，向上在顱底經(jīng)頸動脈孔入顱穿過海綿竇，止于前床突上方大腦前、中動脈分叉處。兒童的頸總動脈分叉一般較高，約60％位于頸2、3水平。頸內(nèi)動脈共分4段：頸段、巖段、海綿竇段和腦內(nèi)段。(一)頸段頸內(nèi)動脈頸段自頸總動脈分叉處開始至顳骨的頸動脈孔為止，在頸椎橫突前方上行，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)在顱底位于其后方，逐漸轉行于其外側，三者形成神經(jīng)血管束，前內(nèi)側有咽壁及頸外動脈。近端的前外側由胸鎖乳突肌覆蓋，在顱底尚有Ⅸ、X、Ⅺ顱神經(jīng)在其后方，Ⅻ顱神經(jīng)在其后內(nèi)側行走。(二)巖段最初的lcm是在頸動脈孔中垂直向上稱垂直段，然后水平向前內(nèi)側行走稱水平段。(三).海綿竇段頸內(nèi)動脈穿出頸動脈孔，先向后床突，然后在蝶骨的外側頸動脈溝內(nèi)走行。在前床突的內(nèi)側急彎向后穿過硬腦膜進入海綿竇，故稱海綿竇前段或鞍前段。入海綿竇后在蝶鞍外側略向內(nèi)走行，沿著海綿竇的側壁，與第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)、第V顱神經(jīng)上頜支及眼動脈伴行，動脈與垂體之間為海綿竇內(nèi)側壁，最后頸內(nèi)動脈向后、內(nèi)、上急轉彎穿硬膜而出。(四)腦內(nèi)段也稱前床突段，穿出硬膜后向后外側前穿質方向走行，在此分出大腦前、中動脈，視神經(jīng)在其內(nèi)下方，動眼神經(jīng)在其外側。(五)頸內(nèi)動脈的分支頸內(nèi)動脈的頸段沒有分支。巖段的分支有：頸鼓室動脈、翼動脈。海綿竇段的分支有：海綿竇支，腦膜垂體干等。腦段的分支有：眼動脈，后交通動脈，脈絡膜前動脈以及各動脈段的一些穿通支。頸內(nèi)動脈的終末支是大腦前動脈和大腦中動脈。1．頸鼓室支(caroticotympanicbranches)起于巖段，在巖骨內(nèi)通過頸動脈孔壁上的小孔進入鼓室，并與頜內(nèi)動脈的前鼓室動脈、枕動脈的莖乳突動脈相吻合，除病理狀態(tài)外，正常血管造影時，該支不易看到。2．翼支(pterygoidbranches)起于巖段，進人翼管與頜內(nèi)動脈的Vidian動脈相吻合。3．腦膜垂體干(meningohypophysealtrunk)起于海綿竇前段或內(nèi)段，有3個分支：①垂體下動脈：向上、內(nèi)側走行到達垂體的外側面。②小腦幕動脈：向后走行供應小腦幕游離緣。⑧腦膜背側動脈：向內(nèi)、后方走行，供應斜坡和鞍背的硬腦膜。雙側腦膜垂體干均有豐富的吻合網(wǎng)。4.海綿竇動脈(cavernousartery)為數(shù)支起于海綿竇段的小動脈，供應海綿竇壁、垂體、三叉神經(jīng)節(jié)和巖下竇，與腦膜中動脈分支有豐富的吻合網(wǎng)。5.神經(jīng)節(jié)支(ganglionicbranches)起于海綿竇前段，供應三叉神經(jīng)節(jié)，當此處有腫瘤時該支可增粗。6.包膜動脈(capsularartery)也稱McConnel動脈，由頸內(nèi)動脈內(nèi)側壁發(fā)出，供應蝶鞍前壁的硬膜。7.眼動脈(ophthalmicartery)是頸內(nèi)動脈出海綿竇后的第一大分支。向前走行，入視神經(jīng)管供應眶內(nèi)結構。頜內(nèi)動脈的腦膜中動脈和眶下動脈也參與眶內(nèi)供血，并有吻合。約83％的眼動脈于頸內(nèi)動脈穿硬膜進入硬膜下腔后發(fā)出，6.5％起源于出硬膜后lmm處，7.5％位于硬膜外，2％起源于恰穿硬膜處。眼動脈一般自頸內(nèi)動脈內(nèi)側面發(fā)出，變異時可從腦膜中動脈發(fā)出。眼動脈的行程可分為：顱內(nèi)段、視神經(jīng)管內(nèi)段和眶內(nèi)段，后者又分為一、二、三段。顱內(nèi)段很短，稍粗，向前行走。管內(nèi)段在視神經(jīng)的下外方，在血管造影側位像上略細?？魞?nèi)一段沿視神經(jīng)向前內(nèi)側走行。然后在視神經(jīng)上方越過(82．6％)或在其下方(17．4％)到視神經(jīng)的上內(nèi)側面，跨越段即為眶內(nèi)二段。從二段末到眼眶的上內(nèi)側角為三段，其外側為視神經(jīng)和眼球。血管造影像上眶內(nèi)一段是從管內(nèi)段末端到眼動脈起始于脈絡膜的中點。二段是眼動脈跨越視神經(jīng)呈弧形的一段。三段略迂曲沿著眶頂和內(nèi)側壁向前，終末支是鼻背動脈或滑車上動脈。眼動脈有許多分支：淚腺動脈：起于眶內(nèi)二段，向前止于淚腺，位于眼球的外上前方，在上、外直肌中間走行?？羯蟿用}：起于眶內(nèi)三段，沿眶頂下方前進，側位像上顯示為最上的一支動脈。前、后篩動脈：后篩動脈起于眶內(nèi)一段，向內(nèi)、上走行到后篩骨氣房及鼻窩。前篩動脈起于眶內(nèi)三段，沿眶上肌下方走行到前篩管，供應鼻窩、前中篩骨氣房、額竇、篩板前部硬膜。鐮前動脈：也稱腦膜前動脈，起于前篩動脈走行于兩層大腦鐮之間，供應大腦鐮前部及鄰近腦膜。網(wǎng)膜中央動脈：起于眶內(nèi)一或二段，沿視神經(jīng)直線向前。眼脈絡膜叢：在側位像上可見一向后凸的新月形染色，位于前額顴弓后方4mm處，常于造影劑到達頸內(nèi)動脈虹吸部后1.5～2s出現(xiàn)，并持續(xù)3～4s。腦膜回返動脈：起于眶內(nèi)一段，通過眶上裂入顱，與腦膜中動脈有豐富的吻合。8．后交通動脈(posteriorcommunicatingartery)起于頸內(nèi)動脈的床突上段，與大腦后動脈的最近端相吻合，構成Willis環(huán)的外側面，粗細不等，也有缺如者。當其粗大時，在起始部可以發(fā)生漏斗狀擴張，容易被誤診為動脈瘤，如果其直徑不超過3mm，應視為正常。后交通動脈上面和外側面常發(fā)出4～12支(平均7支)穿通動脈，直徑0.1～0.6mm，向上內(nèi)走行，分別在灰結節(jié)、后穿質、視束、大腦腳、乳頭體、視交叉、腳間窩處入腦，供應下丘腦后部、丘腦前部、丘腦底部和內(nèi)囊后腳。其中最大的穿通支是乳頭體前動脈(又稱丘腦前穿通動脈或丘腦灰結節(jié)動脈)。多起自后交通動脈中1／3，直徑0.3～lmm(平均0.6mm)。在乳頭體前或側方進入三腦室底，供應丘腦和下丘腦的前部及外側部。自眼動脈起點至后交通動脈起點發(fā)出1～7支(平均3.6支)穿通支，多起自頸內(nèi)動脈后面或后內(nèi)側面，主要分布于垂體柄(垂體上動脈)和視交叉，其次分布于視神經(jīng)、乳頭前區(qū)和視束。垂體上動脈與源自后交通動脈的漏斗動脈，在視交叉腹側內(nèi)行到灰結節(jié)，在垂體柄周圍吻合成叢，分布至垂體柄和垂體前葉。該叢還發(fā)出下行支和上行支。下行支包括垂體柄動脈(直接穿入漏斗，形成毛細血管網(wǎng)和垂體柄淺動脈，在柄表面下行穿入前葉)。上行支供應灰結節(jié)交叉下方。在后交通動脈起點至脈絡膜前動脈起點之間的頸內(nèi)動脈段，60％無穿通支，40％分別有l(wèi)～2支，終止于視束、視交叉、乳頭前區(qū)、漏斗、前穿質和后穿質。9．脈絡膜前動脈(anteriorchoroidalartery)起始于后交通動脈以遠2～4mm，距頸內(nèi)動脈分叉約5mm，直徑0.6～lmm，也可以很小甚至缺如。如果脈絡膜前動脈較粗大，同側的后交通動脈則常較細小。脈絡膜前動脈在鞍上池和腳間池內(nèi)向后內(nèi)方走行，從外向內(nèi)跨過視束走向外側膝狀體，然后經(jīng)脈絡裂進入側腦室下角向脈絡叢供血，并與脈絡膜后外側動脈有許多吻合。該動脈主要供應視束、外側膝狀體、鉤回、大腦腳基底部前1／3、丘腦、尾狀核尾、內(nèi)囊、前聯(lián)合以及蒼白球的背部。四、大腦前動脈(anteriorcerebralartery)

包括大腦前動脈、前交通動脈、胼周動脈及其分支。它供應額頂葉內(nèi)側面，尾狀核、基底節(jié)、胼胝體以及額葉的底面，大腦內(nèi)側面分為8個區(qū)，與大腦前動脈供應該區(qū)的分支有同樣的命名，僅水平段命名為大腦前動脈。(一)水平段又稱Al段，是在前穿質下頸內(nèi)動脈2個分支較小的一支。其行程越過視神經(jīng)、視交叉、向前內(nèi)側至中線。該段在血管造影側位像上看不到，多被大腦中動脈遮蓋，正位及顱底位可清楚看到其呈輕度弧形向上或水平走行。AI段最大的穿通支是Heubner返動脈，直徑0．2～2．9mm(平均lmm)，向外行程約2～3cm后進入前穿質，供應尾狀核前部、殼核前l(fā)／3、蒼白球外側部尖端和內(nèi)囊前腳。(二)前交通動脈(anteriorcommunicatingartery)位于兩側大腦前動脈之間，長約l～2mm，是Willis環(huán)的前部。前交通動脈發(fā)出多支穿通支供應漏斗、視交叉、海馬的前部、胼胝體頭部及鄰近的皮層、透明隔和穹窿的上部。在大腦縱裂中，兩側的大腦前動脈由前交通動脈相連，如果一側大腦前動脈缺如，對側的胼緣動脈及其分支則會通過前交通動脈向該側供血。(三)胼周動脈(pericallosalartery)在大腦縱裂內(nèi)起源于前交通動脈起始部，發(fā)出眶額動脈和胼緣動脈。在縱裂內(nèi)終板前方行走，繞胼胝體膝形成一平緩的弧度，然后在胼周池內(nèi)向后走。根據(jù)與胼胝體的關系胼周動脈可分為三段：胼下段、胼前段和胼上段。胼下段從終板前方到胼胝體膝部，胼前段繞胼胝體膝呈前弧形，胼上段位于胼周池向后到壓部。在血管造影的前后位上，胼周動脈位于中線，有時偏離但不超過lOmm。側位可顯現(xiàn)胼上段，緊靠胼胝體呈直線或波浪樣走行。胼周動脈供應大腦內(nèi)側面和內(nèi)側凸面的皮層支有：1.眶額動脈(orbitofrontalartery)(也稱額底動脈、眶動脈、嗅動脈)起于胼下段或與額極動脈同時從大腦前動脈主干發(fā)出，供應直回、眶回和嗅球。2．額極動脈(frontopolarartery)起于胼下段眶額動脈起點的遠側，沿著大腦半球內(nèi)側面在額下回內(nèi)前行，延伸到額極前凸面，供應額上回前部的內(nèi)側和外側面。側位像上額極動脈在胼前段下方呈波紋狀向前。正位片開始位于中線，然后向外呈弧形向上。3.胼緣動脈(calloomarginalartery)是胼周動脈較大的一個分支，起于胼下段與胼前段之間。供應額上回的前內(nèi)側面及扣帶回。并發(fā)出額內(nèi)前、中、后動脈三個分支，供應額葉內(nèi)側面。有時旁中央動脈也起于此，供應旁中央小葉。當胼周動脈遠端不發(fā)育時，常?？捎呻菥墑用}代償供血。(1)額內(nèi)前動脈：供應額上回內(nèi)側面的前1／3，有時不止一支。(2)額內(nèi)中動脈：供應額上回內(nèi)側面的中l(wèi)／3。(3)額內(nèi)后動脈：供應額上回的后內(nèi)側面和旁中央回。有時可與額內(nèi)中動脈和旁中央動脈共干起源于胼緣動脈。、(4)旁中央動脈：在扣帶溝的邊緣支內(nèi)行走，供應旁中央小葉，也可有小分支進入中央溝。4.頂內(nèi)上動脈(superiorinternalparietalartery)直接起于胼周動脈，也可從胼緣動脈的分支上發(fā)出。供應楔前葉的上部，也有分支進入扣帶溝，與大腦后動脈的頂枕動脈有豐富的吻合。5.頂內(nèi)下動脈(inferiorinternalparietalartery)是胼周動脈的最后一支分支，可起于頂內(nèi)上動脈，供應楔前葉的下l／3。五、大腦中動脈(middlecerebralartery)大腦中動脈供應整個大腦半球的凸面以及基底節(jié)、額葉的下面，發(fā)出豆紋動脈和眶額動脈，并與大腦前、后動脈有豐富的吻合。其本身分為水平段、側裂段及其皮層分支。(一)水平段大腦中動脈在外側裂的內(nèi)面、前穿質的下方從頸內(nèi)動脈分出，然后向外側到腦島的前下方，在進入外側裂之后的腦島上分成2或3支。水平段一般為一支，有時可成雙干，另一支則稱為副大腦中動脈。水平段的平均長度為14～16mm，發(fā)出豆紋動脈、眶額動脈、顳前動脈、側裂動脈以及顳后動脈。1．豆紋動脈(lenticulostriateartery)可分為外側組和內(nèi)側組。外側組起源于水平段的上面，內(nèi)側組起源于大腦前、中動脈，包括Heubner返動脈。這些動脈穿過前穿質，供應基底節(jié)及其鄰近結構，如殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核以及前聯(lián)合。外側組發(fā)出后先向內(nèi)后上方走行2～5mm后轉向外后方約9～30mm入腦。在腦內(nèi)，它們先向內(nèi)側通過內(nèi)囊的上半部和尾狀核，再向外側通過殼核。內(nèi)側組約3～6支，從水平段和大腦前動脈近側發(fā)出。先傾向內(nèi)繼而通過前穿質的內(nèi)1／3供應蒼白球。內(nèi)側組的動脈都較外側組細小，Hunbner返動脈是其中最大的一支，供應尾狀核頭部的前下份、殼核和內(nèi)囊的前腳。2．眶額動脈(orbitofrontalartery)從水平段末端發(fā)出，向上外側走行，供應額葉的下外側面。當大腦中動脈形成三干時，它可以從其中一支發(fā)出。但不超過額下回的三角部。在側位像上，其向前上走行，前后位時則向下外側。3.顳前動脈(anterortemporalartery)起于水平段或分別與眶額動脈、顳后動脈共干發(fā)出。供應顳上、中、下回的前外側面。(二)側裂段。1.側裂段的分支大腦中動脈水平段在島葉的前下方分成2～3支，然后向上后方行走，在島葉上面再次分支，到達上限溝后向回返折，形成發(fā)卡樣轉折點，經(jīng)過一小段距離穿出外側裂，呈5～8支分支向上至大腦的表面。2.側裂動脈的皮層分支包括眶額動脈和顳前動脈在內(nèi)約有12支，并根據(jù)其在皮層的分布范圍命名。(1)額頂升動脈(也稱蠟臺動脈)：在近端分成二支或三支呈蠟燭臺或樹枝狀。前部為額前動脈，供應額下、中回，后部為中央溝前動脈，供應額下回的腦蓋部。(2)中央溝動脈：走在中央溝內(nèi)，供應中央前回和中央后回。當大腦中動脈為三分叉時，多起于中支，二分叉時多起于前支。(3)頂動脈：分前、后兩支，頂前動脈起于中央溝動脈或與頂后動脈共干，走在后中央溝內(nèi)，供應中央后回、中央溝的上部和頂葉的前部。頂后動脈與頂前動脈或角回動脈共干發(fā)出，供應頂下小葉和緣上回。(4)角回動脈：是側裂動脈組中最大的分支和終支。起于大腦中動脈的中、后干。從外側裂的最后端穿出后越過角回。終止于枕葉的上半部，供應顳上回、緣上回、角回和枕葉的前部。(5)顳枕動脈：供應顳后動脈分布區(qū)的上后部，也可認為是角回動脈的分支。(6)顳后動脈：起于大腦中動脈后干。穿出外側裂后跨過顳葉的外側面，供應顳上、中、下回。在此之前，有時可見顳中動脈。六、幕上靜脈系統(tǒng)(一)硬膜靜脈竇硬膜靜脈竇是將腦內(nèi)的血液引流到頸內(nèi)靜脈的通道，位于兩層硬膜之間，管腔內(nèi)沒有瓣膜，復以血管內(nèi)皮細胞，并有一些不規(guī)則的小梁。l.上矢狀竇(superiorsagittalsinus)起于額骨的盲孔，沿著顱骨內(nèi)板的淺溝向后延伸，止于竇匯后分成左右橫竇。大腦鐮的外緣附著于上矢狀竇的下面。從切面上看，上矢竇呈三角形，接受大腦表面包括硬膜、導靜脈和板障靜脈的血液。有時上矢狀竇的前部可以發(fā)育不良或缺如，大腦上靜脈則會代償性擴張，將血液直接引流到冠狀縫附近的矢狀竇后部。在竇匯處，上矢狀竇與左右橫竇、直竇、枕下竇相連接。一般來說，上矢狀竇的血液回流到右側橫竇，直竇的血液回流到左側橫竇。在很少的情況下，上矢狀竇可呈雙干、開窗或網(wǎng)狀。2．下矢狀竇(inferiorsagittalsinus)沿著大腦鐮游離緣的后半部或2／3部向后走行，其管腔逐漸增大，與大腦大靜脈一起注入直竇。下矢狀竇接受大腦鐮、大腦內(nèi)側面和胼胝體的血液。側位像上清楚易見，前后位上則與中線靜脈和上矢狀竇重疊。3．直竇(straightsinus)直竇形成了大腦鐮與小腦幕的聯(lián)接，接受下矢狀竇和大腦大靜脈的血液，回流到竇匯。另外小腦上靜脈、小腦下靜脈以及部分人的Rosenthal基底靜脈也通過小腦幕竇引流入直竇。直竇也可能有雙干、開窗或網(wǎng)狀變異。4．橫竇(lateralsinus)起于竇匯，在顳骨的外側溝中向前外側行走止于顳骨巖部的基底。小腦幕外緣與橫竇相連接。小腦半球下靜脈、Labbe靜脈(下吻合靜脈)、巖上竇和許多導靜脈引流入橫竇，兩側橫竇可不等大甚至一側缺如。5．乙狀竇(sigmoidsinus)是橫竇的延續(xù)，在顳枕骨的乙狀溝內(nèi)向下內(nèi)側走行，抵達頸靜脈孔后與頸內(nèi)靜脈相續(xù)，接受諸多導靜脈和小腦靜脈的引流。在乙狀竇的最遠與頸靜脈球相連接。6．巖竇(petrosalsinus)海綿竇后部與橫竇的最遠端與巖上竇相連接。其接受大腦下靜脈、小腦靜脈及巖靜脈血液。巖下竇連接海綿竇的后下部和頸靜脈球，并接受后顱凹血液。7．海綿竇和蝶頂竇(cavernoussinusandsphenoparietalsinus)海綿竇位于蝶鞍兩側的兩層硬膜之間。通過眶上裂接受眼上、下靜脈血液，鉤回靜脈和側裂淺靜脈亦可直接引流入海綿竇。海綿竇也可引流到翼叢。海綿竇內(nèi)含有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、外展神經(jīng)以及頸內(nèi)動脈海綿竇段。蝶頂竇起于蝶骨小翼，引流入海綿竇的前部，同時與巖上、下竇相連接。當大腦中靜脈發(fā)育良好時，蝶頂竇可以不發(fā)育。(二)大腦淺靜脈大腦淺靜脈引流大腦表面的血流，沒有靜脈瓣。穿過蛛網(wǎng)膜和硬膜的內(nèi)層向靜脈竇引流。其變異較多，大致可分為三組：①大腦上靜脈；②大腦淺中靜脈；⑧大腦下靜脈。1．大腦上靜脈(superiorcerebralvein)共8～15支引流大腦半球上、外側和內(nèi)側的血液。一般位于腦溝內(nèi)，有些跨越腦回。前部靜脈呈直角回流入上矢狀竇，后組較大的靜脈則逆著靜脈竇的血流方向開口于上矢狀竇，其中較大的一支靜脈稱Trolard靜脈，亦稱中央溝靜脈或上吻合靜脈。大腦上靜脈的內(nèi)側組起于胼胝體附近，向上行并越過大腦外側面加入到外側組的靜脈中再回流入上矢狀竇。前后位上常與上矢狀竇重疊，側位上與外側組的靜脈重疊。2．大腦淺中靜脈(superficialmiddlecerebralvein)又稱大腦中靜脈，Sylvian靜脈。引流外側裂附近額、顳、頂葉的血液，向前下匯入蝶頂竇。有時可通過蝶底靜脈入翼叢或通過蝶巖靜脈入橫竇。該靜脈與Trolard靜脈和Labbe靜脈(下吻合靜脈)有豐富的吻合。島靜脈或大腦深中靜脈也可引流入淺中靜脈。3．大腦下靜脈(inferiorcerebralvein)有l(wèi)～7條，主要將大腦的下部包括額葉眶面的血液引流入上矢狀竇的前部，其中嗅靜脈和眶額靜脈亦可引流入大腦深中靜脈或基底靜脈，顳葉的靜脈則回流到橫竇，其中較大的一支為Labbe靜脈。(三)大腦深靜脈1．髓靜脈(medullaryvein)髓靜脈(包括白質腦內(nèi)靜脈、穿腦深靜脈、腦內(nèi)吻合靜脈等)是大腦白質的引流靜脈，可分成二組：淺髓靜脈和深髓靜脈。淺髓靜脈引流白質上部1-2cm的血液，通過灰質入大腦淺靜脈。深髓靜脈引流淺髓靜脈以下的血液，向內(nèi)入側腦室壁的室管膜下靜脈。2．室管膜下靜脈(subependymalvein)接受深髓靜脈的血液，沿側腦室壁入大腦內(nèi)靜脈。室管膜下靜脈也分為兩組：內(nèi)側組與外側組。內(nèi)側組沿腦室的胼胝體、透明隔、穹窿和海馬回引流入大腦內(nèi)靜脈。外側組沿側腦室外側壁、額角底部、腦室體部、前房以及顳角引流入大腦內(nèi)靜脈或腦室下靜脈。內(nèi)側組的主要靜脈有：透明隔靜脈、隔后靜脈、房內(nèi)側靜脈和海馬靜脈。外側組的主要靜脈有：縱尾靜脈、前尾靜脈、丘紋靜脈、直接外側靜脈和腦室下靜脈。(1)縱尾靜脈(longiludinalcaudatevein)：接受額角上外側角的血液，向后行至尾狀核的頭部引流入丘紋靜脈的中部。(2)前尾靜脈(anteriorcaudatevein)：向后行至尾狀核頭的內(nèi)側面，引流入丘紋靜脈的前部。(3)丘紋靜脈(thalamostriatevein)：通常起于側腦室體與前房的交界處，尾狀核與丘腦之間的溝內(nèi)，向前行走，在室間孔的后緣處注入大腦內(nèi)靜脈，接受縱尾和前尾靜脈血液。(4)腦室下靜脈(inferiorventricularvein)：起始于側腦室體部，沿尾狀核體向下、前在顳角底面入脈絡裂，在外側膝狀體的水平入Rosenthal靜脈。(3)丘紋靜脈(thalamostriatevein)：通常起于側腦室體與前房的交界處，尾狀核與丘腦之間的溝內(nèi)，向前行走，在室間孔的后緣處注入大腦內(nèi)靜脈，接受縱尾和前尾靜脈血液。(4)腦室下靜脈(inferiorventricularvein)：起始于側腦室體部，沿尾狀核體向下、前在顳角底面入脈絡裂，在外側膝狀體的水平入Rosenthal靜脈。3．后胼周靜脈(posteriorpericallosalvein)起于胼胝體背部，沿大腦縱裂還有許多小分支加入，向后行于透明隔之上，引流入Galen大腦大靜脈。4．脈絡叢靜脈(veinofchoroidsplexus))脈絡叢靜脈或脈絡膜上靜脈在側腦室脈絡叢內(nèi)行走，直接或間接通過室間孔附近的丘紋靜脈引流入大腦內(nèi)靜脈，同時也可直接或間接通過腦室下靜脈引流入Rosenthal基底靜脈。一般椎動脈造影時的側位像可看到靜脈呈波紋狀或間斷的帶狀。5．丘腦靜脈(thalamicvein)通過上、前、下、后丘腦靜脈引流丘腦血液，注入大腦內(nèi)靜脈、Galen大腦大靜脈、Rosenthal基底靜脈或間腦后靜脈。在椎動脈造影的靜脈期可看到。6．大腦內(nèi)靜脈(internalcerebralvein)雙側大腦內(nèi)靜脈起于室間孔止于透明隔的后下面，聯(lián)合成Galen大腦大靜脈。該靜脈位于三腦室脈絡組織或丘腦上內(nèi)側面的大腦中帆的兩層之間。每側均由接受大量室管膜下血液的隔靜脈和丘紋靜脈組成。側位時可見其呈輕度上弧形。前后位時呈卵圓形或拉長的濃集點，與上下矢狀竇重疊。7．Galen大腦大靜脈Galen大腦大靜脈在胼胝體壓部由兩條大腦內(nèi)靜脈匯合而成，然后向后上呈一淺下弧形與下矢狀竇一起匯入直竇。其接受枕內(nèi)靜脈、后胼周靜脈、上蚓靜脈、小腦前中央靜脈。椎動脈和頸動脈造影均清楚可見。(四)Rosenthal基底靜脈在前穿質內(nèi)由大腦深中靜脈引流而成，接受額葉底面、島葉、大腦縱裂、基底節(jié)以及顳葉內(nèi)下面的血液。其向后內(nèi)側行走，在腳間窩的外側繞過大腦腳、腦干向上內(nèi)側注入Galen大腦大靜脈。該靜脈可分為三段：第一段：前段或紋狀體段；第二段：中段或大腦腳前段；第三段：后段或間腦段。1．第一段位于前穿質，向內(nèi)后方至大腦腳的前面。接受大腦中靜脈、額眶靜脈、嗅靜脈、胼周靜脈血液。另外還有一些腦實質內(nèi)靜脈如紋狀體下靜脈回流入此段。2.第二段從外側繞過大腦腳的一段，位于腳間池和腳池，接受脈絡膜下靜脈、腦室下靜脈的血液，在腳間窩內(nèi)還與大腦腳靜脈和后交通靜脈相連。3.第三段始于間腦外側溝至注入Galen大腦大靜脈處。是Rosenthal基底靜脈與巖靜脈的聯(lián)合點。丘腦后靜脈、顳枕葉的皮層靜脈、小腦前中央靜脈以及上蚓靜脈均引流入此段。4.變異Rosenthal基底靜脈有許多解剖上的變異。它還可以引流至直竇、橫竇、巖上竇或蝶頂竇。第二節(jié)椎-基底動脈和顱后凹靜脈系統(tǒng)血管解剖椎動脈(Vertebralartery)是鎖