人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形勢(shì)與防控方案解析 - 下發(fā)

人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形勢(shì)與防控方案解析錢(qián)燕華無(wú)錫市疾病預(yù)防控制中心二O一二年六月二十八日目錄一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢(shì)二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢(shì)病毒特征

病毒特征病毒特征對(duì)家禽的致病性：HA裂解位點(diǎn)缺乏多個(gè)堿性氨基酸（單個(gè)精氨酸），提示對(duì)家禽的低致病性;對(duì)人的感染性：人類(lèi)、禽類(lèi)和環(huán)境樣品中分離的病毒之間具有較高同源性;HA上Q226L堿基替換，提示與哺乳動(dòng)物呼吸道唾液酸受體α-2,6的結(jié)合能力增強(qiáng)；體外分析證實(shí)，所有三株病毒與α‐2,3和α‐2,6唾液酸受體都能結(jié)合，表明該病毒具備結(jié)合禽類(lèi)和哺乳動(dòng)物細(xì)胞的能力。耐藥性：M2蛋白的S31N變異，提示對(duì)金剛烷類(lèi)抗病毒藥物耐藥;NA上無(wú)H275Y變異，該變異與甲型H1N1流感病毒的奧司他韋耐藥性相關(guān);體外試驗(yàn)表明對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）都敏感，而對(duì)烷胺類(lèi)藥物耐藥全國(guó)人感染H7N9禽流感疫情截至2013年5月16日18時(shí)，全國(guó)10省份67縣區(qū)發(fā)現(xiàn)病例全國(guó)人感染H7N9禽流感疫情全國(guó)人感染H7N9禽流感疫情全國(guó)人感染H7N9禽流感疫情病例的年齡性別特征全國(guó)人感染H7N9禽流感疫情病例職業(yè)構(gòu)成（N=102）

江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

江蘇省共發(fā)生人感染H7N9禽流感確診病例27例，其中死亡病例8例。全省有8市有病例報(bào)告，主要集中在南京（11例）、蘇州（6例）和無(wú)錫（4例）三市。江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來(lái)源

人感染H7N9禽流感流行特征分析截止4月22日，農(nóng)業(yè)部門(mén)在2,582個(gè)活禽市場(chǎng)，8,798個(gè)家禽養(yǎng)殖場(chǎng)，337個(gè)家禽屠宰場(chǎng)，341個(gè)野生鳥(niǎo)類(lèi)棲息地，227個(gè)豬屠宰場(chǎng)和633個(gè)環(huán)境監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行了采樣。來(lái)自全國(guó)22個(gè)省份，一共218,344個(gè)樣本接受了檢測(cè)。其中，39份從活禽市場(chǎng)采集到的陽(yáng)性拭子標(biāo)本中分離到了病毒：20株來(lái)自上海，12株來(lái)自江蘇，6株來(lái)自浙江，1株來(lái)自安徽。在江蘇南京野生鴿子的標(biāo)本里也分離到一株病毒。

禽及環(huán)境樣品檢測(cè)一、傳染源及傳染/感染來(lái)源

人感染H7N9禽流感流行特征分析各省確診病例發(fā)病時(shí)間分布（截至2013年4月22日17時(shí)）一、傳染源及傳染/感染來(lái)源

人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來(lái)源

發(fā)病時(shí)間曲線(xiàn)人感染H7N9禽流感流行特征分析禽/動(dòng)物—人

–通過(guò)密切接觸感染的禽、鳥(niǎo)類(lèi)分泌物或排泄物感染，或通過(guò)飛沫傳播，或直接接觸病毒感染人—人？

–近距離密切接觸病人的呼吸道分泌物

二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析病例的暴露史

二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析4起家庭聚集性病例

–上海父子3人

–上海夫妻2人

–江蘇父女2人（1例確診）

–北京確診女童和無(wú)癥狀攜帶者上海和江蘇家庭續(xù)發(fā)病例可能由指示病例傳染所致北京母女共同暴露于禽或其污染環(huán)境可能性大二、傳播途徑聚集性病例人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群對(duì)病人急性期血中細(xì)胞因子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)

–趨化/炎性因子IP-10,MIG,MIP-1β,MCP-1,IL-6,IL-8以及IFN-α的水平明顯高于健康人

–與H5N1禽流感病毒感染所造成的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”類(lèi)似

–提示細(xì)胞免疫因子升高可能是發(fā)生嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的重要原因之一細(xì)胞因子人感染H7N9禽流感流行特征分析四、潛伏期和傳染期病例（單次）禽類(lèi)暴露到發(fā)病的時(shí)間（N=15）

人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察和檢測(cè)

90例病例的密切接觸者共1789人,密切接觸者中出現(xiàn)呼吸道癥狀的19人，其中14人為醫(yī)護(hù)人員，均采集了咽拭子，PCR均陰性所有密切接觸者中，除了上海1例確診病例為先前確診病例的丈夫外，未發(fā)現(xiàn)其他確診病例

H7N9的輕癥感染者很少（WHO）超過(guò)2000名確診病例的密切接觸者的監(jiān)測(cè)和檢測(cè)，很少發(fā)現(xiàn)感染者檢測(cè)了超過(guò)2萬(wàn)名ILI，只發(fā)現(xiàn)6例H7N9感染者。

人感染H7N9禽流感流行特征分析六、我國(guó)內(nèi)地地H7N9、H5N1和甲型H1N1流感比較

*死亡病例/重癥病例/甲型H1N1流感病例人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

一、階段性認(rèn)識(shí)和形勢(shì)研判

病例分布范圍擴(kuò)大，仍以長(zhǎng)三角地區(qū)病例高發(fā)除3起家庭聚集性疫情外，其他病例均為散發(fā)病例感染來(lái)源自禽類(lèi)，直接接觸活禽和活禽市場(chǎng)暴露是發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素病毒從禽傳染人的能力明顯比H5N1禽流感病毒強(qiáng)

存在經(jīng)接觸病人感染的可能性，即存在有限的人傳人，但病毒尚不具有持續(xù)人傳人能力

人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

一、階段性認(rèn)識(shí)和形勢(shì)研判

病例以中老年為主，男性多于女性重癥病例比例高，較高比例的病人有慢性基礎(chǔ)性疾病多數(shù)病人首次就診地點(diǎn)為綜合性醫(yī)院，開(kāi)始抗病毒治療晚輕癥和無(wú)癥狀感染者比例仍不明確已初步顯示關(guān)閉活禽市場(chǎng)對(duì)控制疫情效果，但仍需進(jìn)一步觀察發(fā)病人數(shù)將繼續(xù)增加，發(fā)病地區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大人類(lèi)成為禽間病毒傳播的指示動(dòng)物，病毒的禽間傳播監(jiān)測(cè)和控制面臨巨大挑戰(zhàn)病毒向人體適應(yīng)性進(jìn)化的速度與方向無(wú)法預(yù)知人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

二、未來(lái)應(yīng)對(duì)需考慮的三種可能情形

病毒消失：SARS病毒長(zhǎng)期存在，引起人的散發(fā)病例：H5N1–但病例數(shù)顯著多于H5N1–長(zhǎng)期處于此狀態(tài)病毒通過(guò)變異和基因重組，易于人與人之間傳播

–目前是病毒向人體適應(yīng)性進(jìn)化的開(kāi)端

–病毒基因發(fā)生新的重配，進(jìn)化為人傳人病毒

–大流行：1918（H1N1）、1957（H2N2）、1968（H3N2）、2009（H1N1）、20XX（H7N9）？人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

三、下一步關(guān)注什么？

人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

四、下一步工作重點(diǎn)和方向

1、監(jiān)測(cè)和預(yù)警–加強(qiáng)對(duì)禽類(lèi)（家禽、水禽、野禽）、動(dòng)物（豬）和環(huán)境的檢測(cè)（存在及病毒變異）–加強(qiáng)哨點(diǎn)醫(yī)院ILI的檢測(cè)和采樣檢測(cè)–強(qiáng)化不明原因肺炎/監(jiān)測(cè)病例/重癥肺炎/SARI病例的監(jiān)測(cè)和采樣監(jiān)測(cè)（早期發(fā)現(xiàn)可疑病例）–職業(yè)人群/一般人群血清學(xué)監(jiān)測(cè)和采樣檢測(cè)2、流行病學(xué)調(diào)查–危險(xiǎn)因素，聚集性病例（人與人之間傳播的重要依據(jù)）–感染來(lái)源溯源：活禽市場(chǎng)-二級(jí)批發(fā)市場(chǎng)-養(yǎng)殖場(chǎng)人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

四、下一步工作重點(diǎn)和方向

3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法開(kāi)發(fā)

–適用于基礎(chǔ)快速診斷的檢測(cè)方法（等溫?cái)U(kuò)增）

–適用于人群血清學(xué)調(diào)查的檢測(cè)方法（HI，ELISA？）4、疫情通報(bào)和風(fēng)險(xiǎn)溝通

–第一時(shí)間通報(bào)疫情（自我防護(hù)）

–風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和新聞發(fā)布5、健康教育和健康促進(jìn)

–正確認(rèn)識(shí)疾病造成的風(fēng)險(xiǎn)

–推行良好的衛(wèi)生習(xí)慣（洗手、呼吸道禮節(jié)）

–食品加工和飲食方式

人感染H7N9禽流感疫情形勢(shì)

四、下一步工作重點(diǎn)和方向

6、部門(mén)合作

–現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室

–疾控和醫(yī)療部門(mén)（抗病毒藥物的效果評(píng)估）

–衛(wèi)生和農(nóng)林等部門(mén)7、疫情應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備

–預(yù)案和技術(shù)方案

–聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告人感H7N9禽流感病例臨床表現(xiàn)：一、癥狀、體征和臨床特點(diǎn)1、患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。2、重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告人感H7N9禽流感病例臨床表現(xiàn)：二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3、病原學(xué)檢測(cè)及相關(guān)檢測(cè)：（1）甲型流感病毒抗原篩查。（2）核酸檢測(cè)。（3）病毒分離。（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告人感H7N9禽流感病例臨床表現(xiàn)：三、胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）時(shí)，病變分布廣泛。一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告（一）病例定義1、疑似病例：參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》定義

符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。問(wèn)題1、是否所有臨床表現(xiàn)都具備？2、抗原檢測(cè)不敏感，假陰性比例較高3、疑似病例判斷主要依賴(lài)臨床醫(yī)生4、考慮重癥病例偏重，輕癥病例偏輕5、病例定義考慮了篩查因素，未明確流行病學(xué)監(jiān)測(cè)定義。防控方案第二版取消監(jiān)測(cè)病例定義一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告原則：1、疑似病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告以提高敏感性為原則2、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮隱性感染、輕癥病例、重癥病例的存在3、門(mén)診監(jiān)測(cè)和篩查病例中抗原檢測(cè)陰性應(yīng)重視臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)接觸史4、病原學(xué)檢測(cè)中核酸檢測(cè)比抗原檢測(cè)更可靠5、應(yīng)重視臨床醫(yī)生診斷的疑似病例（包括重癥肺炎、不明原因肺炎等）的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正確把握疑似病例定義：一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告2、確診病例：參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》

符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。3、聚集性病例：

是指7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)2例及以上，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感確診病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例確診病例）。新增一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告（二）發(fā)現(xiàn)和報(bào)告1、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的流感樣病例，要詢(xún)問(wèn)其禽類(lèi)或活禽市場(chǎng)的暴露史，重點(diǎn)關(guān)注從事活禽養(yǎng)殖、屠宰、販賣(mài)、運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)的人群2、在發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后，應(yīng)當(dāng)分別于24小時(shí)和2小時(shí)內(nèi)通過(guò)中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。報(bào)告疾病類(lèi)別選擇“其他傳染病”中“人感染H7N9禽流感”。3、尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式（電話(huà)、傳真等）向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控中心報(bào)告，并寄出傳染病報(bào)告卡，縣級(jí)疾控中心在接到報(bào)告后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。加強(qiáng)不明原因肺炎病例和流感樣病例監(jiān)測(cè)一、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告（三）病例的診斷1、2013年4月8日衛(wèi)生部下發(fā)的《人感染H7N9禽流感病例診斷程序》目前尚未取消。2、人感染H7N9禽流感病例由發(fā)生地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織省級(jí)臨床專(zhuān)家組結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、省級(jí)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷，診斷權(quán)限還在省級(jí)專(zhuān)家組。3、各市檢測(cè)人感染H7N9禽流感病例標(biāo)本仍應(yīng)送省CDC流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、復(fù)核4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各市流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作為病例診斷的依據(jù)。二、流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)（一）流行病學(xué)調(diào)查1、縣級(jí)疾控中心接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的人感染H7N9禽流感確診病例后，應(yīng)當(dāng)按照中國(guó)疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》進(jìn)行調(diào)查。2、對(duì)于單例病例，調(diào)查內(nèi)容主要包括病例基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切接觸者情況等。對(duì)病例可能暴露的禽類(lèi)飼養(yǎng)或交易等場(chǎng)所，應(yīng)當(dāng)采集禽類(lèi)糞便、籠具涂拭標(biāo)本等環(huán)境標(biāo)本開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)。必要時(shí)根據(jù)調(diào)查情況組織開(kāi)展病例主動(dòng)搜索。二、流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)（一）流行病學(xué)調(diào)查3、對(duì)于聚集性病例，在上述工作基礎(chǔ)上，要立即排查疑似病例，并重點(diǎn)調(diào)查病例的暴露史及病例之間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，對(duì)從病例和環(huán)境標(biāo)本中分離到的病毒進(jìn)行同源性分析，明確是否存在人際傳播或因共同暴露而感染。二、流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)（二）調(diào)查內(nèi)容和方法臨床資料

通過(guò)查閱病歷及化驗(yàn)記錄、詢(xún)問(wèn)診治醫(yī)生等方法，詳細(xì)了解病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸等情況。病例家庭及家居環(huán)境情況

病例家庭及家居環(huán)境情況。通過(guò)詢(xún)問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解病例家庭人員情況，家庭居住位置，家居環(huán)境，家禽、家畜飼養(yǎng)情況，病死家禽、家畜情況。二、流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)病例發(fā)病前活動(dòng)范圍及暴露史1.發(fā)病前7天內(nèi)與禽畜接觸及防護(hù)情況：尤其是與病死禽畜2.發(fā)病前7天內(nèi)與疑似或確診的H7N9禽流感病例接觸情況3.發(fā)病前7天內(nèi)有無(wú)接觸其他不明原因嚴(yán)重急性呼吸道感染病例的情況。4.若病例無(wú)上述三項(xiàng)接觸史時(shí)，重點(diǎn)調(diào)查其發(fā)病前7天內(nèi)的活動(dòng)情況，以了解其可能的環(huán)境暴露情況，如是否到過(guò)禽流感疫區(qū)或曾出現(xiàn)病、死禽畜的地區(qū)旅行，是否到過(guò)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)所等。二、流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測(cè)（三）標(biāo)本采集、運(yùn)送與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)當(dāng)盡早采集其上、下呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)