急性感染急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)

急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第十二章急性感染

《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》第十二章急性感染：王育珊定義

急性感染（acuteinfection）是指短時間內(nèi)（＜72小時）致病微生物導(dǎo)致機體組織、器官炎性改變，但臨床表現(xiàn)并不完全相同的一類疾病。其臨床共同特征表現(xiàn)為急性發(fā)病，有明確或隱匿的感染病灶及相關(guān)癥狀或體征，可伴有或不伴有發(fā)熱，白細胞增高或降低。嚴重者可發(fā)生感染性休克，病原體侵入血液并繁殖可引起菌血癥或病毒血癥，治療不及時可因多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。第十二章急性感染：王育珊概論

急性感染多由細菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、寄生蟲等病原微生物引發(fā)，所涉及的部位可由淺表組織到深部器官，故而臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣；有時感染的臨床表現(xiàn)雖然典型，但感染部位卻難以確定，甚至可以感染性休克為臨床首發(fā)表現(xiàn)；特別是目前臨床上廣義的急性感染還涵蓋了傳染性疾病，因此，急性感染既是急診最常見的一類急癥或危癥，又可能是在短時間內(nèi)難以診斷和處理的棘手病癥。第十二章急性感染：王育珊急性感染的基本臨床特點

一診斷與鑒別診斷

二急診處理

三第一節(jié)診斷與處理原則

第十二章急性感染——王育珊不同急性感染的基本臨床特點一第十二章急性感染：王育珊真菌感染不同急性感染的基本臨床特點

一急性細菌感染4急性病毒感染12支原體感染3其他微生物感染5第十二章急性感染：王育珊急性細菌感染

細菌感染

細菌是急性感染最常見的致病微生物，急性細菌性感染約占各類急性感染的半數(shù)以上，也是臨床急診最常見的感染類型。急性細菌性感染可由革蘭氏陽性或陰性菌引起，也可能是多種細菌混合性感染。第十二章急性感染：王育珊細菌感染

急性細菌性感染的臨床特點發(fā)熱典型體征

表淺部位化膿性病灶——紅、腫、熱、痛深部感染——局限性或放散性壓痛、器官

功能障礙白細胞增高細菌涂片或培養(yǎng)陽性感染生化標(biāo)志物

C反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）第十二章急性感染：王育珊C反應(yīng)蛋白（CRP）血清C反應(yīng)蛋白是急性細菌性感染和組織損傷時，快速釋放的一種主要急性期蛋白。大多數(shù)細菌感染均可引起血清CRP水平明顯升高，并與感染嚴重程度呈正相關(guān)，具有較高早期診斷敏感性，而病毒感染時CRP水平一般無明顯改變。所以可將CRP作為細菌性感染診斷和與病毒性感染鑒別診斷的首選指標(biāo)。此外，由于在炎癥恢復(fù)期CRP水平下降速度快,故也可利用此特性用以評價抗生素治療效果。第十二章急性感染：王育珊降鈣素原PCT是一種無激素活性的糖蛋白，也是降鈣素(CT)的前體，感染發(fā)生時降鈣素原升高與感染程度呈正相關(guān)，而局部感染患者PCT一般不升高或僅輕微升高，因此，也可將其作為判定細菌性感染的良好指標(biāo)。第十二章急性感染：王育珊急性病毒感染

病毒感染

病毒所致急性感染一年四季均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)發(fā)病率較高。多種傳染性疾病與病毒感染密切相關(guān)，特別是近些年發(fā)生的SARS病毒、H1N1禽流感病毒所致的肺炎，不但具有較強的傳染性，而且具有較高的死亡率。第十二章急性感染：王育珊急性病毒感染的臨床特點

病毒感染發(fā)熱白細胞降低病毒抗原檢測

利用核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)檢測病毒核酸利用疫熒光標(biāo)記技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測組織細胞內(nèi)的病毒抗原和細胞外游離病毒抗原

第十二章急性感染：王育珊支原體感染

支原體是介于細菌和病毒之間的一群原核微生物，臨床上引起人類最常見的疾病是支原體肺炎，與細菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鑒別。但支原體肺炎也有其臨床特征，鑒別時應(yīng)注意。支原體感染

第十二章急性感染：王育珊支原體感染

支原體感染的臨床特點

發(fā)熱臨床特征起病相對較緩，多類似上感表現(xiàn)特征表現(xiàn)為陣發(fā)性無痰性刺激性嗆咳白細胞正?；蚵云?，分類大致正常，個別淋巴細胞比例高病原學(xué)檢查——血清支原體抗體Ig-M是首選分離培養(yǎng)、PCRX線檢查

缺乏特異性改變第十二章急性感染：王育珊真菌感染

真菌感染的臨床特點

真菌性感染一般多為淺表組織的感染，臨床較易辨認和診斷，而全身性侵襲性真菌性感染并不多見。近年來隨著醫(yī)療保健水平的提高，疾病譜發(fā)生了一定改變，社區(qū)內(nèi)全身性侵襲性真菌性感染有所增加，但此類患者仍多見于醫(yī)院獲得性肺炎或免疫力低下、營養(yǎng)不良等長期應(yīng)用廣譜抗菌素、化療藥物、器官移植服用免疫抑制藥物的患者。目前臨床采用的G試驗和GM試驗有利于對侵襲性真菌性感染進行判斷。第十二章急性感染：王育珊其他微生物感染其他微生物感染寄生蟲和衣原體、螺旋體、立克次體等其他微生物也可以引起急性感染，但在急診相對少見。第十二章急性感染——王育珊診斷與鑒別診斷二第十二章急性感染：王育珊診斷與鑒別診斷

診斷思維

診

斷

鑒別診斷1.急性感染的分類2.病

史3.癥狀與體征診斷流程1.血液病和惡性腫瘤2.變態(tài)反應(yīng)疾病3.結(jié)締組織病4.其他二第十二章急性感染：王育珊1.急性感染的分類方法很多，按致病微生物進行分類臨床最常用。最便捷的分類方法是將急性感染分為兩大類：急性感染社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染一、診斷思維方法第十二章急性感染：王育珊醫(yī)院獲得性感染

所謂醫(yī)院獲得性感染是指原無感染的患者在住院期間獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院期間內(nèi)獲得的致病微生物引發(fā)的出院后短時間內(nèi)（﹤72h）發(fā)生的感染。醫(yī)院獲得性感染可分為：

內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有或定植病原體侵襲而發(fā)生的感染。

外源性感染：又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體的侵襲而發(fā)生的感染。第十二章急性感染：王育珊病史急性感染由于致病原不同、引發(fā)感染的部位不同、患者年齡、性別、身體基本素質(zhì)和有無基礎(chǔ)病，以及用藥史的不同，臨床表現(xiàn)可有較大差異，詳細詢問病史不但有利于臨床診斷，也有利于鑒別診斷。按系統(tǒng)詢問病史是急診便于診斷、不易漏診的簡便思維方式。第十二章急性感染：王育珊癥狀與體征

1.局部感染①神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可發(fā)生抽搐或昏迷，查體多可見項強及病理性反射②上呼吸道感染

往往缺乏特異性癥狀，頭痛、輕咳、流涕最常見，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃體腫大，表面常附有膿點或膿性分泌物。③下呼吸道感染

典型癥狀是咳嗽、咳痰，嚴重者常伴有氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難，查體可見呼吸急促、甚至發(fā)紺，肺部聽診可聞及干性或濕性羅音。第十二章急性感染：王育珊④胃腸道感染惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可伴有食欲不振、脫水、乏力，查體常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛、不伴有反跳痛，腸鳴音可增強或亢進。⑤腹腔器官感染

與胃腸道感染相似，但可伴有黃疸、放散性疼痛，查體多于感染器官相應(yīng)腹部可觸及明顯壓痛，如同時伴有反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱、消失常提示炎癥波及腹膜，或器官發(fā)生梗阻或穿孔。⑥泌尿系感染

尿急、尿頻、尿痛是急性泌尿系感染特有的癥狀，部分患者可伴腰痛、血尿或膿尿。查體多無陽性體征，部分患者可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。癥狀與體征

第十二章急性感染：王育珊癥狀與體征

2.全身感染膿毒癥是全身性感染的典型代表，如若在血中培養(yǎng)出細菌、病毒等微生物時又可稱為菌血癥或病毒血癥。臨床上常表現(xiàn)為寒顫、高熱、呼吸急促，心率加快等；嚴重者可由于血流動力學(xué)改變引起休克，以及器多官功能障礙或衰竭。第十二章急性感染：王育珊診斷

一般急性感染診斷多不困難，如若有突然或短時間（＜72小時）內(nèi)發(fā)生發(fā)熱或低體溫，白細胞總數(shù)增高或降低，同時能確定感染病灶部位并有相關(guān)的癥狀與體征時臨床診斷多可確立（診斷流程詳見下頁圖）。

如患者僅以某些臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)則需結(jié)合查體和輔助檢查進一步確定。明確病原學(xué)是急性感染診斷最困難的問題，雖然臨床上絕大多數(shù)急性感染是由細菌引起，但診斷時要注意非細菌性感染和傳染性疾病。第十二章急性感染：王育珊白細胞↓

常見急性感染診斷流程圖注：易感因素：免疫力低下營養(yǎng)不良長期應(yīng)用廣譜抗菌素化療藥物應(yīng)用器官移植應(yīng)用免疫抑制劑局部組織、器官陽性癥狀或體征發(fā)熱白細胞－疑為細菌性感染疑為病毒性感染疑為支原體感染疑為真菌性感染X線檢查痰、尿、便常規(guī)痰、尿、便涂片或培養(yǎng)＋明確診斷PCT＋CRP＋支原體抗體＋PCT－CRP－病毒抗原＋易感因素白細胞↑第十二章急性感染：王育珊鑒別診斷其他血液病與惡性腫瘤4變態(tài)反應(yīng)疾病12結(jié)締組織病3第十二章急性感染：王育珊鑒別診斷1.血液病與惡性腫瘤：白血病、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤等疾病通常可以表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、乏力、出血、白細胞計數(shù)增高或降低、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，如檢查無感染性病灶，以及病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性，或一定時間內(nèi)抗菌素治療無效應(yīng)注意此類疾病的可能，必要時可通過骨髓涂片常規(guī)檢查以進行鑒別。2.變態(tài)反應(yīng)疾?。喝缢幬餆帷⒀筒缓系妮斞瘸Ｔ趹?yīng)用某種藥物或輸血后隨即發(fā)生高熱，甚至寒戰(zhàn)、皮疹，以及呼吸困難、血紅蛋白尿等，但不具備感染的證據(jù)。

第十二章急性感染：王育珊3.結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動

脈炎、混合性結(jié)締組織病等常有長期不規(guī)則發(fā)熱，有

不同程度的皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟損害，病情可反復(fù)發(fā)作

與緩解交替，輔助檢查多有血沉增快，免疫球蛋白增

高，抗核抗體陽性，但一般白細胞總數(shù)不高、抗菌素

治療無效。4.其他：如甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象、嚴重失水或

出血，熱射病、中暑、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞、組織

壞死等均可以出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高等改變。但相關(guān)

病史和臨床特點有助于鑒別，一般診斷不困難。鑒別診斷第十二章急性感染——王育珊急診處理三第十二章急性感染：王育珊急診處理抗菌素一般處理休息與補液降溫和退熱經(jīng)驗用藥

培養(yǎng)、藥敏切開引流

全身用藥嚴重感染收入院抗病毒抗真菌外科治療局部用藥口服或靜脈給藥第二節(jié)社區(qū)獲得性感染

第十二章急性感染——王育珊第十二章急性感染：王育珊主要教學(xué)內(nèi)容臨床分類及特點2診斷與鑒別診斷

3急診處理

4定義1第十二章急性感染：王育珊一、定義

社區(qū)獲得性感染

(communityacquiredinfection，CAI)是指在社區(qū)條件下（醫(yī)院外）發(fā)生的感染，因而此類感染涵蓋了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染以外的所有不同類型感染引發(fā)的疾病。一般急診就醫(yī)的感染性患者絕大部分為社區(qū)獲得性感染。第十二章急性感染：王育珊概述CAI可由細菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、寄生蟲等病原微生物引起。CAI與醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfection，HAI）最主要的區(qū)別是致病菌耐藥性及對預(yù)后影響的不同。第十二章急性感染：王育珊二、臨床分類及特點4急性上呼吸道感染急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎急性下呼吸道感染急性感染性腹瀉急性泌尿道感染急性膽囊膽道感染神經(jīng)系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染全身性感染第十二章急性感染：王育珊急性上呼吸道感染可有地域性流行或非流行史。以勞累、著涼為誘因。突發(fā)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、流淚、打噴嚏、咽痛等癥狀?？捎锌谘什砍溲蚓植勘馓殷w輕微腫。多由局部定植菌或病毒引起。第十二章急性感染：王育珊急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎明顯的咽痛，吞咽時為著，多伴高熱，可發(fā)生寒戰(zhàn)。咽部充血，扁桃體明顯增大、充血，覆有或不覆有膿點、膿苔，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。多由化膿性球菌所致，也可由病毒性感染并發(fā)細菌感染引起。第十二章急性感染：王育珊急性下呼吸道感染咳嗽、咳痰，伴有氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難。呼吸急促、肺部聽診可聞及干鳴音或水泡音。分為急性氣管炎、急性支氣管炎和肺炎。第十二章急性感染：王育珊急性感染性腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)明顯增多、糞質(zhì)稀薄或呈水樣、或混有未消化食物、膿血、粘液等異質(zhì)成分的一類疾病。以急性細菌性食物中毒最為常見。一年四季均可發(fā)病，夏季發(fā)生率最高。第十二章急性感染：王育珊急性感染性腹瀉以不潔飲食為誘因，可為個體發(fā)病也可為群體發(fā)病。進食后發(fā)病，潛伏期短、突然爆發(fā)。以急性腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀，可伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀?？捎猩细共?、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛，不伴有反跳痛，多伴腸鳴音亢進。第十二章急性感染：王育珊急性感染性腹瀉鑒別要點金葡菌感染嗜鹽菌感染變形菌感染沙門菌感染病史高淀粉類食物海物及腌制品動物性熟食食物及飲料潛伏期2～5h3～10h5～12h8～24h腹痛有顯著顯著有腹瀉黃水樣，惡臭，量不多水樣黃水樣嘔吐明顯，較腹瀉重有腹瀉較嘔吐明顯明顯，較腹瀉重病程1～2d 1～3d 2d 2～4d便培養(yǎng)金葡菌嗜鹽菌變形桿菌沙門氏菌第十二章急性感染：王育珊急性感染性腹瀉急性腸道感染空腸彎曲桿菌腸炎急性細菌性痢疾霍亂及副霍亂急性阿米巴痢疾白色念珠菌性腸炎偽膜性腸炎病毒性腸炎第十二章急性感染：王育珊急性泌尿道感染

尿頻、尿急、尿痛、血尿或膿尿，可伴有發(fā)熱、腰痛、小腹痛等。多無陽性體征，可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)與尿培養(yǎng)檢查有助于臨床診斷及抗菌素選擇。大腸埃希菌是社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌。第十二章急性感染：王育珊急性膽囊膽道感染包括急性膽囊炎和急性膽管炎。90％以上由膽囊結(jié)石引起。伴有或不伴有放散性的右上腹部疼痛，惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀或體征。腹部超聲、白細胞檢測、肝功能檢查有利于診斷和鑒別診斷。第十二章急性感染：王育珊革蘭陰性桿菌急性膽囊膽道感染致病菌革蘭陽性球菌厭氧菌第十二章急性感染：王育珊神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者可發(fā)生抽搐或昏迷。查體多有項強及病理性反射。頭部CT、腦脊液、白細胞檢測對診斷有一定價值。第十二章急性感染：王育珊皮膚軟組織感染以外傷性局部感染、毛囊炎、皮膚濕疹、痤瘡、膿皰瘡、皮炎、甲周炎等為常見。典型臨床表現(xiàn)為感染局部淺表組織的紅、腫、熱、痛及功能障礙，感染局部常有觸痛，甚至擠壓后有膿液排出。第十二章急性感染：王育珊全身性感染膿毒癥是全身性感染的典型表現(xiàn)。血中培養(yǎng)出細菌、病毒等微生物時又可稱為菌血癥或病毒血癥。常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促，心率加快。第十二章急性感染：王育珊全身性感染膿毒癥感染性休克MODS/MOF第十二章急性感染：王育珊診斷與鑒別診斷診斷社區(qū)條件下突然發(fā)熱或出現(xiàn)低體溫不同組織、器官獨有的臨床癥狀或體征白細胞總數(shù)增高或降低輔助檢查第十二章急性感染：王育珊診斷與鑒別診斷鑒別診斷發(fā)病地點患病部位臨床特點第十二章急性感染：王育珊急診處理一般處理休息與補液降溫或退熱抗生素的選擇盡量不用盡可能選擇窄譜病毒性感染的處理經(jīng)驗性用藥培養(yǎng)+藥敏局部膿腫切開引流住院治療對癥治療慎重用藥第十二章急性感染——王育珊第三節(jié)社區(qū)獲得性肺炎第十二章急性感染：王育珊主要教學(xué)內(nèi)容

定義1致病微生物及流行病學(xué)2臨床特點3急診處理4第十二章急性感染：王育珊一、定義

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))性炎癥，包括由于其他原因入院，但具有社區(qū)病原體潛伏、并在入院后短期（<48h）內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴重威脅人類健康的常見感染性疾病之一，是急診門診最常見的肺炎類型。第十二章急性感染：王育珊二、致病微生物及流行病學(xué)

引發(fā)CAP的致病微生物的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在明顯差異，而且隨著時間推移不斷發(fā)生著變遷。特別是近年醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染增加對社區(qū)菌群的影響，耐藥菌感染的CAP有增高趨勢。一般依CAP感染致病微生物的不同，可將常見感染微生物分為以下幾種類型。

第十二章急性感染：王育珊

二、致病微生物及流行病學(xué)肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌第十二章急性感染：王育珊

二、致病微生物及流行病學(xué)第十二章急性感染：王育珊二、致病微生物及流行病學(xué)

病毒性CAP以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒感染為常見，冬春季節(jié)為高發(fā)時間段，大多呈區(qū)域性散在發(fā)生。但近年來由冠狀病毒變異產(chǎn)生的SARS病毒和H5N1禽流感病毒所致的CAP呈現(xiàn)出在一定范圍內(nèi)暴發(fā)性流行的特點，而且具有較強的傳播性和致死率。第十二章急性感染：王育珊二、致病微生物及流行病學(xué)

隨著臨床對非典型病原體檢測方法的改進，非典型病原體的檢出率不斷增高，因此其在CAP中的致病性受到重視。目前認為肺炎支原體感染在非典型病原體所致的CAP中占到首位，其次為肺炎衣原體，冬季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)。第十二章急性感染：王育珊真菌性及混合感染二、致病微生物及流行病學(xué)

由真菌所致的CAP并不多見，一般此種類型肺內(nèi)炎癥多為醫(yī)院獲得性，特別是合并有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下的老年人感染比例較高。常見的致病菌為白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。

由不同致病微生物混合感染所致的CAP近年來成為臨床上一個值得關(guān)注的問題，細菌合并非典型病原體或病毒感染是常見的混合感染形式，其中以肺炎鏈球菌合并肺炎支原體或病毒感染較為多見。第十二章急性感染：王育珊三、臨床特點第十二章急性感染：王育珊三、臨床特點特定狀態(tài)易感染的原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌特定狀態(tài)下易導(dǎo)致CAP的病原體第十二章急性感染：王育珊三、臨床特點第十二章急性感染：王育珊三、臨床特點第十二章急性感染：王育珊三、臨床特點主要特征表現(xiàn)：

細菌性肺炎往往病變范圍較大，多呈肺葉、多肺葉、一側(cè)肺甚至兩側(cè)肺分布；

非細菌性肺炎可為肺小葉或肺段分布，也可