中西醫(yī)診治糖尿病

中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病宿州市埇橋區(qū)中醫(yī)院李先鋒主要內(nèi)容糖尿病流行病學糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療全面控制中醫(yī)藥治療

一、糖尿病流行病學糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國家/地區(qū)單位:百萬糖尿病患病率(%)(20-79歲)中國糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國糖尿病患病率呈顯著增長趨勢調(diào)查年份*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學會糖尿病學分會網(wǎng)站/page.jsp?id=15中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻*城市患病率患病率(%)2010年版中國2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015我國糖尿病的流行特點

T2DM為主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，60%預計2030年，成人糖尿病人數(shù)達1.3億我國糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素華人糖尿病患病率高于當?shù)匕追N人，富裕國家華人糖尿病患病率大于10%;環(huán)境因素能量攝入相對過多，運動減少，肥胖人群增加遺傳+肥胖，協(xié)調(diào)增加糖尿病風險人口老年化，人群壽命延長60歲以上人口超過10%。其他：出生人口低體重？、精神壓力？:焦慮抑郁診斷標準的改變科技進步健康退步?：壽命延長，帶病生存thousandsofyears100years人類的進化20021900?不怕饑餓：就怕過飽WithApologiestoStephenJayGould二、糖尿病的診斷診斷標準的歷史沿革

糖尿病診斷依據(jù)血糖水平，1979年尚未完全闡明血糖與并發(fā)癥的密切聯(lián)系，血糖切點依據(jù)血糖水平與顯著糖尿病癥狀之間的關(guān)系確定；1997年血糖切點依據(jù)血糖水平與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定；盡管認識到A1C反映長期血糖水平，與并發(fā)癥的關(guān)系更為緊密，但是由于檢測手段的不足，各實驗室測定的A1C變異大，無法作為一致性標準；隨著檢測手段的進步，A1C實現(xiàn)了國際標準化，2009年依據(jù)A1C與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定A1C作為糖尿病診斷的切點。“中等程度”視網(wǎng)膜病變患病率開始增加的血糖水平是HbA1c6.5%VistisenDetal.DiabetesCare2009,32:397-403.將HbA1c以0.5%為間距表示的視網(wǎng)膜病變的患病率和嚴重程度NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變A1C測定更穩(wěn)定，更準確DiabetesCare2009;32（7):1327血糖測定和OGTT的缺陷穩(wěn)定性較差，F(xiàn)BG和P2hBG一致率不高短期的生活方式改變對血糖影響大靜脈血的葡萄糖濃度隨取血后留置時間延長而逐漸下降取血后迅速處理標本并加入抑制糖代謝的穩(wěn)定劑是臨床實驗室難以實施的不同的分析方法及采用儀器檢測結(jié)果差別較大BrunsDEetal.ClinChem,2009,55(5):1-3.OGTT在臨床中實施困難SternMP,etal.DiabetesCare,2002,25:1851-1856.ChristopherDS,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(7):2447-2453.OrchardTJ.DiabetesCare,1994,17:326-338.16OGTT的缺點難以正確使用和在臨床推廣用HbA1c診斷糖尿病是否更為理想？InternationalExpertCommittee.DiabetesCare.2009，32：1327-1334.17什么是理想的糖尿病診斷和篩查方法HbA1c檢測用于診斷糖尿病的優(yōu)點WHO2011：血糖及HbA1c檢測的優(yōu)缺點用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報告．中國糖尿病2011,19:2-10.181280例人群篩查結(jié)果以FBG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%診斷DM時，敏感性為91.0%，(明顯高于單獨檢測FBG，p＜0.01）特異性為96.1%。以FBG≥7.0mmol/L+HbA1c≥6.5%診斷DM時，其敏感性和特異性分別為98.8%和100%。血糖異常分類DiabetesCare2010,33(suppl1):S62糖尿病診斷1HbA1c≥6.5%或2FBG≥7.0mmol/L?？崭怪附?小時或3OGTT試驗2小時血糖≥11.1mmol/L（75g無水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L注：兩個指標聯(lián)合檢測不一致時，達標者復查一次任何指標小于上述標準不能排除糖尿病;無癥狀者，1-3條需復查。

妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應在24-28周采取以下方法測定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

三、糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦е翨細胞破壞有關(guān)青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導成人起病的1型糖尿病：免疫介導（器官特異性）特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，但自身免疫指標2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島B細胞功能缺陷胰島B細胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗特發(fā)型糖尿

分8各亞型妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲蕴悄虿??必要時淡化分型：根據(jù)病情決定治療不論1型或2型均是B細胞功能衰竭相關(guān)的疾病，僅是衰竭的病因和程度不同而已1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急或較急，“三多一少”不典型年齡多30歲以下多30歲以上家族史常無常有酮癥常見不常見，多有誘因胰島素或C肽低或缺乏高或正?；虻椭委熞葝u素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病常合并無

以上鑒別特點均不是絕對的四、糖尿病的治療（一）糖尿病的治療原則治療原則全面控制（降糖、控壓、調(diào)脂、抗血小板等）綜合治療（六駕馬車）個體化(評估）：治療方案、血糖控制標準（二）綜合治療

綜合治療-六駕馬車，缺一不可手段：1糖尿病教育是前提2合理的飲食計劃3適當?shù)倪\動4藥物治療是重要的輔助手段5代謝手術(shù)可使部分患者緩解或治愈6血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證

基礎(chǔ)HbA1c達標個體化<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎病）。<6.0%（若無明顯低血糖時，可獲得更多有益）。適當放寬：反復嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

血糖控制個體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標準

餐前睡前HbA1c理由0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖風險高，并發(fā)癥風險低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有嚴重低血糖風險考慮發(fā)育和精神健康如無低血糖，建議達7.0%以下

新指南新增對于老年糖尿病患者的

血糖、血壓、血脂的控制目標不同健康狀況下老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂的治療目標#如果患者達到目標但未出現(xiàn)復發(fā)、嚴重低血糖或過度治療負擔，可以采用更嚴格的HbA1c目標該表格整合了老年糖尿病患者管理中需考慮的血糖、血壓、血脂情況?；颊叻诸愐粰趦H是大概范圍，并非每位患者都能明確歸類，應綜合患者自身條件及醫(yī)護人員經(jīng)驗進行個體化治療2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015妊娠期間的血糖控制要更為嚴格ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標住院患者血糖控制目標1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.

MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（征求意見稿）（三）抗糖尿病藥物的選擇抗糖尿病藥物胰島素胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（SU）

非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）

DPP-4抑制劑(西格列汀\沙格列汀）GLP-1受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽）噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍鈉糖共同轉(zhuǎn)運子-2抑制劑（抑制腎小管重吸收葡萄糖）、

PPARα/γ）雙重激動劑-Aleglitazar、選擇性GPR40（屬于G-蛋白偶聯(lián)受體中的一種）激動劑

中藥

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物近30年來，不同作用機制的降糖藥物不斷涌現(xiàn)12345678910111950196019701980199020002010胰島素磺脲類二甲雙胍α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類DPP-4酶抑制劑胰淀素類似物膽酸螯合劑SGLT2受體抑制劑GLP-1受體激動劑雙胍類降糖藥物種類數(shù)已在中國上市未在中國上市迄今全球共有11類降糖藥物，其中8類已在中國上市。無需更多抗糖尿病藥物：

利劍在手，巧用才是正道（二甲雙胍+胰島素）

PK需要更多抗糖尿病藥物：

鴻溝擋道，唯有新藥彌補(降糖、降體重、心血管保護、低血糖少）

抗糖尿病藥物：多研發(fā)還是巧應用？39肥胖運動減少2型糖尿病家族史其他遺傳因素青少年雄性激素分泌過多環(huán)境因素代償性高胰島素血癥β細胞功能衰竭失代償性臨床2型糖尿病高血糖微血管并發(fā)癥及心血管疾病的風險增加胰島素抵抗2型糖尿病的病因和對策(2004)Type2diabetesanddiabetesriskfactorsinchildrenandadolescents.ClinicalCornerstone,6,17-30;(2001)Type2diabetesinchildren.BMJ,322,377-378;(2003)Theburdenoftype2diabetes:arewedoingenough?Diabetes&Metabolism,6,S9-S18原發(fā)性B細胞功能衰竭多因素：環(huán)境和遺傳胰島素補充二甲雙胍“金標準Metforminandinsulinmaybeenoughfordiabetes!!多種病理生理缺陷導致血糖升高高血糖腸促進胰素分泌減少神經(jīng)傳導異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加腎臟葡萄糖重吸收增加RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加β二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢，它的適應癥隨著各種研究的不斷開展而延伸2002二甲雙胍能預防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化——NIDDK的DPP2004歐盟批準二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石——IDF2006二甲雙胍是貫穿治療全程的一線用藥——ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖

尿病并發(fā)癥及死亡率。”——UKPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類物質(zhì)山羊豆（Galega），法國紫丁香（FrenchLilac）中世紀41二甲雙胍多重機制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細胞對葡萄糖的應答42二甲雙胍：首選（無禁忌癥的情況下）歷史悠久：50余年循證醫(yī)學證實安全：無低血糖(單獨）、無致癌致畸有效：可降低FBG\PBG\HbA1c價格合理：效-價比高副作用少：胃腸道反應，多可耐受，乳酸酸中毒罕見明確的心血管保護作用，對腎病可能有益。抑制炎癥反應，減輕氧化應激。降糖之外的作用輕度降壓、改善脂代謝、減輕脂肪肝、預防糖尿?。↖GT）、降低某些腫瘤發(fā)生、一定程度減輕體重等如何使用普通片（腸溶片)：餐前（每天2-3次）0.5Qd-bid-tid0.75bid-tid1.0bid緩釋片：餐前、餐中或餐后(每天1-2次）0.5，1000,1500,2000Qd相對緩釋片，普通片對餐后血糖控制較好，價格相對便宜。單一治療的降糖效力DiabetesCare2009，32:193–203中國糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動劑或DPP-1抑制劑加用胰島素血糖未達標血糖未達標正常體重患者飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、α-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑或DPP-4抑制劑加用胰島素血糖未達標血糖未達標血糖未達標消瘦型？早期應用胰島素或初診HbA1c≥9.0%2011《指南》糖尿病治療路徑2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿聯(lián)合下一步第一步第二步第三步第四步+二甲雙胍選擇余地較窄新指南征求意見稿

——高血糖治療路徑二甲雙胍仍為一線首選取消二/三線的備選路徑充分考慮藥物衛(wèi)生經(jīng)濟學、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)以及我國國情如血糖控制不達標(AIC≥7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.20152型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達標，HbA1c不達標時可考慮使用預混胰島素”）——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制常規(guī)治療路徑備選治療路徑生活方式干預如血糖未達目標值(通常HbA1c<7%)，則進入下一步治療考慮一線藥物治療考慮二線藥物治療考慮三線藥物治療考慮四線藥物治療二甲雙胍磺脲類基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素基礎(chǔ)或預混胰島素(之后基礎(chǔ)+餐時)α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDs或磺脲類或α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍（如未作為一線）α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDsGLP-1受體激動劑或或2011IDFTreatmentAlgorithmforPeoplewithType2Diabetes./treatment-algorithm-people-type-2-diabetes2012IDF2型糖尿病治療指南

2013IDF老年糖尿病管理指南：

二甲雙胍是老年患者的一線首選GLP-1受體激動劑一線治療二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素生活方式干預磺脲類藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物如未達到個體化糖化血紅蛋白目標，進行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-