醫(yī)院感染管理與防控的新理念新技術(shù)新進(jìn)展(胡必杰)

2023/10/7Dr.HUBijie12023/10/7Dr.HUBijie1醫(yī)院感染管理與防控

新理念、新技術(shù)、新進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU醫(yī)院感染管理的傳統(tǒng)做法？廣泛消毒充滿消毒劑味的場(chǎng)所隔離到處看到戴口罩帽子的工作人員對(duì)所有傳染病都進(jìn)行隔離空氣、手和物體表面培養(yǎng)每月大量常規(guī)監(jiān)測(cè)環(huán)境微生物醫(yī)院感染病例報(bào)告到病案室查閱上月的全部出院病例統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率…2023/10/7Dr.HUBijie3感控工作的核心

預(yù)防或減少醫(yī)院感染的發(fā)生2023/10/7Dr.HUBijie42008年7月某醫(yī)院會(huì)診病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費(fèi)：10萬元？通過主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病，是當(dāng)前國(guó)際感控領(lǐng)域的熱點(diǎn)和重點(diǎn)！確定引起醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素新理念：什么是醫(yī)院感染防控工作？2023/10/7Dr.HUBijie6美國(guó)醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動(dòng)始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2023/10/7Dr.HUBijie7預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防

TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34屆APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美國(guó)APIC年會(huì)的主題1.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程2.提出關(guān)于預(yù)防和控制感染的國(guó)際和國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)3.審查和更新在以下幾個(gè)方面的科學(xué)證據(jù)?醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預(yù)防性?耐藥預(yù)防和優(yōu)化抗生素管理?監(jiān)測(cè)策略，創(chuàng)新方法，技術(shù)和陷阱?預(yù)防和控制的方法學(xué)?醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展?免疫抑制、高危和特殊的人群?環(huán)境傳播的預(yù)防策略和生物危險(xiǎn)因子挑戰(zhàn)?分子生物學(xué)，空間，網(wǎng)絡(luò)，基因和基因組的應(yīng)用4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實(shí)踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，明確將科研、應(yīng)用流行病學(xué)、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐和行動(dòng)的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)估和促進(jìn)更有效的檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)政策改變對(duì)創(chuàng)新的醫(yī)院感染預(yù)防方法的影響，包括：

?監(jiān)管變化

?報(bào)銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略）

?地方、國(guó)家或國(guó)際醫(yī)院感染率報(bào)告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓(xùn)和資源需求、能力建設(shè)要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項(xiàng)目9.確定未來十年國(guó)際醫(yī)院流行病學(xué)研究的議程美國(guó)第5個(gè)十年醫(yī)院感染國(guó)際會(huì)議(2010)大會(huì)目標(biāo)2012.4.19美國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布

TheHAIActionPlanhas9goals(by2013)50percentreductioninbloodstreaminfections100percentadherencetocentrallineinsertionpractices30percentreductioninClostridium

difficileinfections30percentreductioninClostridium

difficilehospitalizations25percentreductioninurinarytractinfections50percentreductioninMRSAinvasiveinfections(inthegeneralpopulation)25percentreductioninMRSAbacteremia25percentreductioninsurgicalsiteinfections95percentadherencetosurgicalSCIP*measures2023/10/7Dr.HUBijie92023/10/7Dr.HUBijie10有效預(yù)防醫(yī)院感染

需要科學(xué)的方法(循證感控)ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI多重耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CRE（KPC，NDM-1），CD，VRE感染暴發(fā)2023/10/7Dr.HUBijie11股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC導(dǎo)管定植OR：鎖骨下VS頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對(duì)照.8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,2002108家ICUs的干預(yù)措施核查表手衛(wèi)生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)2023/10/7Dr.HUBijie152023/10/7Dr.HUBijie15結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口2023/10/7Dr.HUBijie162023/10/7Dr.HUBijie16手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%2023/10/7Dr.HUBijie17溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962023/10/7Dr.HUBijie18Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸機(jī)回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ192008年10月開始，上海市推行3項(xiàng)預(yù)防措施，

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率減少50％

（從25.2降至12.5/1000VD）重癥病人床頭抬高加強(qiáng)口腔衛(wèi)生手衛(wèi)生2023/10/7Dr.HUBijie20醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

應(yīng)強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)2023/10/7Dr.HUBijie21“要有所為和有所不為！”

感染監(jiān)測(cè)：不要做垃圾數(shù)據(jù)的奴隸！2023/10/7Dr.HUBijie22普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果

是典型的垃圾數(shù)據(jù)！普通病區(qū)空氣中的絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系病區(qū)空氣細(xì)菌的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)依據(jù)（塵埃粒子濃度意義更大）采樣時(shí)普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時(shí)間不一致培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法，不科學(xué)、不規(guī)范這些數(shù)據(jù)通常沒有價(jià)值2323醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)調(diào)查人數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)例次率2008年5160422875.402009年5036122114.392010年5312219503.672011年5194121844.20醫(yī)院感染部位構(gòu)成2023/10/7Dr.HUBijie24一些目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的理念改變：

由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測(cè)

體現(xiàn)關(guān)口前移、真正落實(shí)感染預(yù)防的重要方法手指皮膚帶菌數(shù)量

手術(shù)部位感染的發(fā)病率

醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率手衛(wèi)生依從性預(yù)防手術(shù)部位感染的措施執(zhí)行情況

半臥位執(zhí)行情況預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措施實(shí)施情況

欲得好結(jié)果，先謀好過程【討論】我國(guó)三級(jí)醫(yī)院最少感控監(jiān)測(cè)項(xiàng)目二、重要預(yù)防方法依從性監(jiān)測(cè)

1.手衛(wèi)生依從性

2.制訂中國(guó)預(yù)防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查監(jiān)測(cè)這些bundle的依從性2023/10/7Dr.HUBijie25（上海）不同時(shí)機(jī)不同人群的手衛(wèi)生依從率2023/10/7Dr.HUBijie27清潔消毒、無菌操作、隔離防護(hù)

基礎(chǔ)感控需要科學(xué)監(jiān)測(cè)和實(shí)施2023/10/7Dr.HUBijie28多重耐藥菌的防控

感染控制的重要工作內(nèi)容2023/10/7Dr.HUBijie29現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導(dǎo)致：病死率增加醫(yī)療花費(fèi)增加醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌日本某醫(yī)院46人感染超級(jí)細(xì)菌“多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”，9人死亡2010年09月06日據(jù)日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級(jí)細(xì)菌——多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。

9月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院向有關(guān)部門報(bào)告了感染情況，此時(shí)距離第一名感染者死亡已過去10個(gè)多月。去年8月，該院出現(xiàn)第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數(shù)升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關(guān)。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國(guó)立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動(dòng)桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級(jí)細(xì)菌”在日本大流行的前奏。2023/10/7Dr.HUBijie312005-2010年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年2010年巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌

已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全國(guó)16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級(jí)細(xì)菌”——抗藥性細(xì)菌“KPC”這種細(xì)菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當(dāng)局正加緊研對(duì)策，預(yù)防事態(tài)擴(kuò)大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細(xì)菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對(duì)它起不了作用，過去幾個(gè)星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動(dòng)過手術(shù)或免疫力低的病人都是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到30%至60%。民眾濫服藥物是細(xì)菌擴(kuò)散的主因，巴西當(dāng)局將從今年12月起，嚴(yán)格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強(qiáng)的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只要出入醫(yī)療場(chǎng)所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)，以免細(xì)菌持續(xù)擴(kuò)散2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌高達(dá)8.8%2023/10/7Dr.HUBijie35新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動(dòng)

增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)2012年3月WHO發(fā)布

應(yīng)對(duì)持續(xù)增長(zhǎng)的耐藥威脅-行動(dòng)方案2023/10/7Dr.HUBijie36最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理隔離：盡量將患者安置于單間個(gè)人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染……接觸隔離2023/10/7Dr.HUBijie39哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!手衛(wèi)生多數(shù)MDRO在無生命的物體表面可存活3天-7月

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months我國(guó)不少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！2023/10/7Dr.HUBijie43DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol2008;29:1074–1076

有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上臨床證據(jù)-醫(yī)用簾ClinicalEvidence–CurtainsICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！

病床門的把手水槽紙巾卷筒跨床桌門推板水龍頭便池靜脈輸液架接待椅柜臺(tái)推車扶手桿病人椅計(jì)算機(jī)輸入裝置洗衣籃電燈開關(guān)與插座闖床頭柜呼叫按鈕與拉線垃圾桶多數(shù)病房使用的以下產(chǎn)品可升級(jí)為抑菌銅產(chǎn)品*上述產(chǎn)品均為醫(yī)務(wù)人員通過臨床測(cè)試總結(jié)的具有高風(fēng)險(xiǎn)與高生物負(fù)載的產(chǎn)品AcompilationofinformationanddataforInternationalCopperAssociationInc.洗必泰對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的控制顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentof