輸尿管損傷課件

輸尿管損傷1-輸尿管損傷1-一、概述輸尿管為一細(xì)長(zhǎng)而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂和膀胱的引流器。位于腹膜后間隙，有一定的活動(dòng)度血供a.上段：腎動(dòng)脈b.中段：主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈c.下段：膀胱上動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈2-一、概述輸尿管為一細(xì)長(zhǎng)而由肌肉黏膜構(gòu)成的管型器官，是連接腎盂二、病因外傷性損傷手術(shù)損傷器械損傷放射性損傷3-二、病因外傷性損傷3-（一）外傷性損傷損傷較少見常伴有其他內(nèi)臟損傷或貫通傷，致癥狀被掩蓋，導(dǎo)致診斷困難及延誤治療。輸尿管貫通傷多為輸尿管穿孔、割裂、切斷非貫通性輸尿管損傷罕見，多見于背后受重?fù)舻膬和斈蚬苣I盂連接部撕裂4-（一）外傷性損傷損傷較少見4-

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、撕裂及部分切除，或損害輸尿管血供而至管壁缺血、壞死及穿孔。術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)，直到術(shù)后出現(xiàn)無(wú)尿及漏尿多見于下段輸尿管5-

（二）手術(shù)損傷多見于下腹部和盆腔手術(shù)5-6-6-（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中黏膜淺表性損傷多可自愈較嚴(yán)重的是輸尿管穿孔及尿外滲有過(guò)結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管易遭受損傷最嚴(yán)重的是將輸尿管撕脫甚至脫套至膀胱7-（三）器械損傷多見于泌尿外科輸尿管逆行插管、輸尿管鏡術(shù)中7-（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成輸尿管梗阻8-（四）放射性損傷多見于盆腔臟器腫瘤高強(qiáng)度放療8-三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)或合并其他臟器受損，可因嚴(yán)重的全身癥狀而掩蓋輸尿管損傷的原發(fā)癥狀。常見臨床癥狀：A尿外滲B血尿C感染D尿路梗阻9-三、臨床表現(xiàn)輕度黏膜損傷表現(xiàn)為血尿和腰腹部脹痛，多能緩解9-（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情況，均可能導(dǎo)致尿液外滲。腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痙攣直腸周圍間隙——里急后重腹腔——尿性腹膜炎，腹膜刺激征尿液經(jīng)瘺管滲出——尿瘺10-（一）尿外滲醫(yī)源性或外傷性損傷所致輸尿管穿孔、裂傷、離斷等情（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無(wú)關(guān)聯(lián)11-（二）血尿血尿的嚴(yán)重程度與輸尿管的損傷程度之間并無(wú)關(guān)聯(lián)11-（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀感染局限者：局部疼痛、發(fā)熱、膿腫形成全身感染者：尿源性膿毒癥，感染性休克12-（三）感染引起尿外滲常伴隨局部及全身感染癥狀12-（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管擴(kuò)張，腰痛。完全性梗阻：除上述癥狀外還有患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損。孤立腎或雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無(wú)尿、腎衰。13-（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患側(cè)腎盂腎盞積水，梗阻上段輸尿管四、診斷病史及癥狀診斷影像學(xué)診斷14-四、診斷病史及癥狀診斷14-（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是：及時(shí)診斷充分考慮輸尿管損傷的可能性及并發(fā)癥的發(fā)生率診斷延遲會(huì)出現(xiàn)協(xié)腹疼痛、尿外滲、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿毒癥或尿性囊腫等癥狀。以血尿來(lái)判斷是否存在輸尿管損傷并不可靠15-（一）病史及癥狀診斷治療輸尿管損傷取得滿意療效的最關(guān)鍵一步是輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的50%Ⅲ撕裂輸尿管周徑﹥50%Ⅳ完全撕裂且無(wú)血供≤2cmⅤ完全撕裂且無(wú)血供﹥2cm16-輸尿管損傷嚴(yán)重分級(jí)分級(jí)損傷情況Ⅰ僅有血尿Ⅱ撕裂輸尿管周徑的5（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)診斷方式對(duì)于仍不能確診病例，可考慮行逆行性腎盂輸尿管造影術(shù)確診。輸尿管離斷可考慮順行性輸尿管造影術(shù)。17-（二）影像學(xué)診斷泌尿系增強(qiáng)CT或排泄性尿路造影是主要的影像學(xué)五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性避免尿液漏出保護(hù)患側(cè)腎功能18-五、治療恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性18-19-19-20-20-（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾熱損傷縫扎切割21-（一）根據(jù)損傷方式選擇鉗夾21-1.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：

未造成影響，不做特殊處理輸尿管黏膜水腫，膀胱鏡下留置D-J管長(zhǎng)時(shí)間鉗夾，輸尿管壁受損：

切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管22-1.鉗夾短時(shí)間鉗夾，立刻發(fā)現(xiàn)：22-2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：膀胱鏡下留置D-J管損傷部位留置引流管，注意引流量變化大面積的熱損傷，輸尿管壁壞死切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)留置D-J管

23-2.熱損傷局部灼傷，未貫穿輸尿管壁：23-3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)，造影提示輸尿管成角、懸吊的患者行輸尿管鏡檢查：

管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)縫線：剪斷縫線留置D-J管，觀察術(shù)區(qū)引流管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)縫線，僅發(fā)現(xiàn)狹窄：開腹探查，切除受損段輸尿管，行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管

24-3.縫扎術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，處理方法同鉗夾傷24-4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn)行輸尿管鏡下留置D-J管成功：留置D-J管，待創(chuàng)口自行愈合失?。禾讲槭中g(shù)，切除受損段輸尿管行輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱再植術(shù)并留置D-J管25-4.切割傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)創(chuàng)口留置D-J管，創(chuàng)口間斷縫合25-（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫穿孔不完全離斷完全離斷26-（二）根據(jù)輸尿管損傷程度黏膜撕脫26-1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生輸尿管連續(xù)性存在立即留置D-J管密切隨訪是否出現(xiàn)輸尿管狹窄27-1.黏膜撕脫通常在輸尿管鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生27-2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷留置D-J管28-2.穿孔常見的、輕度輸尿管損傷28-3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀可手術(shù)探查若未成功留置D-J管或?yàn)殚_放手術(shù)，應(yīng)立即手術(shù)探查，修補(bǔ)輸尿管29-3.不完全離斷腔內(nèi)手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取留置D-J管；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性留置D-J管30-4.完全性離斷立即性手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性30-（三）手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間確診

局部炎癥較輕，積極手術(shù)