院感管理工作總結(jié)成品模板課件

院感管理工作總結(jié)此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。院感管理工作總結(jié)此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，1友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問

會議議題—2017年院感工作總結(jié)

醫(yī)院感染監(jiān)測管理

01院感報告管理03存在問題05質(zhì)量控制檢查02院感知識培訓(xùn)04會議議題—2017年院感工作總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測3一、醫(yī)院感染監(jiān)測管理（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（二）院感發(fā)病率監(jiān)測（三）目標(biāo)性監(jiān)測（四）多重耐藥菌監(jiān)測管理（五）手衛(wèi)生監(jiān)測（六）職業(yè)暴露監(jiān)測管理（七）污水監(jiān)測（八）現(xiàn)患率調(diào)查一、醫(yī)院感染監(jiān)測管理（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測4（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測我科每月組織進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對科室物表、空氣、工作人員手衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測，截止12月底，我科共進(jìn)行監(jiān)測338例（含市疾控監(jiān)測60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例為手衛(wèi)生消毒不合格，1例為內(nèi)科三區(qū)空氣監(jiān)測不合格。

樣品名稱樣品數(shù)不合格數(shù)合格數(shù)合格率（%）護(hù)士手5875187.9醫(yī)生手6085286.7護(hù)工手303100廚師手808100空氣5014998物體表面1000100100消毒劑40040100（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測我科每月組織進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對科室物5（二）院感發(fā)病率監(jiān)測

我科每季度對全院院感發(fā)病病例進(jìn)行統(tǒng)計,并對發(fā)病集中科室、部位、標(biāo)本送檢率、病原學(xué)送檢陽性率、感染細(xì)菌種類等分別進(jìn)行分析，截止12月底，我科進(jìn)行監(jiān)測共計11892例，醫(yī)院感染發(fā)生例次數(shù)為370例，全院院感發(fā)生率為3.1%，病原學(xué)送檢例數(shù)為227例，病原學(xué)送檢率為61.4%，陽性例數(shù)為39例，陽性檢出率為17.2%，。本年度院內(nèi)無醫(yī)院感染暴發(fā)情況出現(xiàn)。（二）院感發(fā)病率監(jiān)測我科每季度對全院院感發(fā)病病例進(jìn)行61-12月各科室感染發(fā)病情況統(tǒng)計（詳見下表1）

表1各科室院感發(fā)病率科室監(jiān)測例數(shù)（例）院感例數(shù)（例）院感發(fā)病率（%）精神科7550881.2內(nèi)科43422826.5合計118923703.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染科室率分析1-12月各科室感染發(fā)病情況統(tǒng)計（詳見下表1）科室監(jiān)測例數(shù)（7（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染時間分析圖1每月感染病例統(tǒng)計（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染時間分析圖1每月感染病例統(tǒng)計8（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃腸道皮膚軟組織其他精神科39582286老年科1995412863合計2381049501491-12月各科室感染病例部位統(tǒng)計（詳見下表2，圖2、圖3）

表2各感染部位統(tǒng)計（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染部位分析部位9（二）院感發(fā)病率監(jiān)測---感染部位分析圖2感染部位統(tǒng)計圖3感染部位構(gòu)成比圖2感染部位統(tǒng)計圖3感染部位構(gòu)成比10（二）院感發(fā)病率監(jiān)測1-12月各科室病原學(xué)送檢率統(tǒng)計（詳見下表3）

表3病原學(xué)送檢統(tǒng)計科室感染例數(shù)送檢份數(shù)送檢率（%）陽性例次數(shù)陽性檢出率（%）精神科885056.836內(nèi)科28217762.83620.3合計37022761.43917.2（二）院感發(fā)病率監(jiān)測1-12月各科室病原學(xué)送檢率統(tǒng)計（詳見下11（二）院感發(fā)病率監(jiān)測陽性標(biāo)本主要細(xì)菌種類（詳見下表4）

表4陽性標(biāo)本主要細(xì)菌種類統(tǒng)計

標(biāo)本細(xì)菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合計（例）MRSA1//1銅綠假單胞菌21/3假絲酵母菌2//2金黃色葡萄球菌2//2鮑曼不動桿菌2//2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大腸埃希菌2/68革蘭陰性桿菌//11革蘭陽性桿菌12/3（二）院感發(fā)病率監(jiān)測陽性標(biāo)本主要細(xì)菌種類（詳見下表4）12（三）目標(biāo)性監(jiān)測我科于第二季度正式開展醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測，在內(nèi)二科進(jìn)行“三管”感染（靜脈留置、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）監(jiān)測，在全院進(jìn)行多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測管理。第二、三、四季度內(nèi)二科共使用呼吸機(jī)日數(shù)2天，呼吸機(jī)使用率0.1‰，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日數(shù)3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相關(guān)尿路感染5例次，留置尿管相關(guān)尿路日感染率1.3‰。本年度無靜脈置管患者，未進(jìn)行監(jiān)測。（三）目標(biāo)性監(jiān)測我科于第二季度正式開展醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測，在內(nèi)二13（四）多重耐藥菌監(jiān)測在今年3月召開多重耐藥菌管理會議后，我科根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》要求，為各科室增設(shè)了全套多耐防護(hù)用品，制定了多重耐藥菌感染患者防護(hù)隔離措施，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌的預(yù)防與控制制度，及多重耐藥菌的報告制度及程序，對多重耐藥菌進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，本年度共計進(jìn)行微生物監(jiān)測417例次，檢測出多重耐藥菌18例次，多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率為4.3%，本年度未出現(xiàn)院感暴發(fā)情況。我科通過多重耐藥聯(lián)席會議，每季度由院感科、藥學(xué)部、微生物室、內(nèi)科，對微生物室發(fā)布的耐藥菌及菌株分布情況進(jìn)行分析討論，并由藥學(xué)部發(fā)布多重耐藥菌預(yù)警監(jiān)測，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。（四）多重耐藥菌監(jiān)測在今年3月召開多重耐藥菌管理會議后，我科14（五）手衛(wèi)生監(jiān)測今年我科陸續(xù)在各科室洗手池旁增設(shè)干手紙盒，手消液架，七步洗手示意圖，各治療車上增設(shè)手消液架，并根據(jù)臨床需求，購買了不同劑量手消液，保障了手衛(wèi)生工作的順利開展.（五）手衛(wèi)生監(jiān)測今年我科陸續(xù)在各科室洗手池旁增設(shè)干手紙盒，手15（五）手衛(wèi)生監(jiān)測根據(jù)三級醫(yī)院感染管理要求，我科于第二季度正式開展全院手衛(wèi)生監(jiān)測，由我科制定統(tǒng)一的手衛(wèi)生依從性及正確率考核表，每月不定時到臨床科室查看醫(yī)、護(hù)、保潔人員工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員每個手衛(wèi)生時機(jī)實(shí)施情況，進(jìn)行手衛(wèi)生依從性進(jìn)行考察記錄，每季度匯總調(diào)查表，計算各科室、各類人員手衛(wèi)生依從，根據(jù)計算結(jié)果進(jìn)行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共調(diào)查全院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工的手衛(wèi)生時機(jī)411次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生時機(jī)354次，手衛(wèi)生依從率86.1%，進(jìn)行洗手考核336次，完全正確322次，正確率95.8%。全院手衛(wèi)生依從率未達(dá)標(biāo)，洗手正確率符合三級醫(yī)院洗手正確率≥95%管理規(guī)定。（五）手衛(wèi)生監(jiān)測根據(jù)三級醫(yī)院感染管理要求，我科于第二季度正式16（五）手衛(wèi)生監(jiān)測---依從性分析科室人員手衛(wèi)生指征執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生依從率（%）內(nèi)科醫(yī)生363083.3護(hù)士746790.5護(hù)工1079084.1精神科醫(yī)生363288.9護(hù)士5656100護(hù)工624470.9門診醫(yī)生211990.5護(hù)士191789.5合計/41135486.1第二、三、四季度手衛(wèi)生依從性調(diào)查統(tǒng)計（詳見表5）表5全院手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計（五）手衛(wèi)生監(jiān)測---依從性分析科室人員手衛(wèi)生指征執(zhí)行手衛(wèi)生17第二、三季度手衛(wèi)生正確性調(diào)查統(tǒng)計（詳見表6）

表6全院手衛(wèi)生正確性統(tǒng)計（五）手衛(wèi)生監(jiān)測---洗手正確性分析科室洗手考核例次洗手正確例次正確率（%）內(nèi)科12211695.1精神科11410995.6門診1009595合計33632295.8第二、三季度手衛(wèi)生正確性調(diào)查統(tǒng)計（詳見表6）（五）手衛(wèi)生監(jiān)測18（六）職業(yè)暴露監(jiān)測管理我科不斷加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露預(yù)防培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防意識，并規(guī)范上報流程。截止12月底，我科共監(jiān)測到職業(yè)暴露13例，其中精神科7例針刺傷，內(nèi)科4例針刺傷，康復(fù)科1例針刺傷，檢驗科1例表皮掛傷；針刺傷占全院職業(yè)暴露84.6%。該13例職業(yè)暴露均未造成不良后果，已按照規(guī)范流程進(jìn)行追蹤和上報。圖4各科室職業(yè)暴露統(tǒng)計（六）職業(yè)暴露監(jiān)測管理我科不斷加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露預(yù)防培訓(xùn)學(xué)習(xí)，19（七）污水監(jiān)測我科從今年6月正式將污水監(jiān)測納入院感管理，針對我院污水處理站存在問題，對我院污水處理站進(jìn)行升級改造，制定污水監(jiān)測計劃，污水處理站生產(chǎn)及安全風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，制定污水取樣流程，增設(shè)防護(hù)用具，對醫(yī)院污水處理站使用的消毒制劑進(jìn)行索證追蹤，對污水取樣人員進(jìn)行防護(hù)知識及取樣知識培訓(xùn)并進(jìn)行考評。（七）污水監(jiān)測我科從今年6月正式將污水監(jiān)測納入院感管20（七）污水監(jiān)測污水采樣污水監(jiān)測流程圖（七）污水監(jiān)測污水采樣污水監(jiān)測流程圖21（七）污水監(jiān)測污水監(jiān)測頻次安排表日監(jiān)測月監(jiān)測季度監(jiān)測年度監(jiān)測PH及余氯測試2次糞大腸桿菌監(jiān)測≥1次沙門氏桿菌監(jiān)測≥1次志賀氏菌監(jiān)測≥2次（七）污水監(jiān)測污水監(jiān)測頻次安排表日監(jiān)測月監(jiān)測季度監(jiān)測年度監(jiān)測22（七）污水監(jiān)測5--12月污水監(jiān)測情況統(tǒng)計

時間項目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%糞大腸桿菌超標(biāo)合格超標(biāo)超標(biāo)合格合格超標(biāo)超標(biāo)37.5沙門氏菌///合格///合格100志賀氏菌///合格///合格100（七）污水監(jiān)測5--12月污水監(jiān)測情況統(tǒng)計23（八）現(xiàn)患率調(diào)查為了解我院住院患者醫(yī)院感染情況及其危險因素、標(biāo)本送檢、抗菌藥物使用等情況，2017年10月30日在全院各臨床科室開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查準(zhǔn)備充分，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)可靠，較為客觀的反映了醫(yī)院感染的實(shí)際情況，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果通報如下：本次調(diào)查醫(yī)院2個臨床科室：老年醫(yī)學(xué)中心和心理醫(yī)學(xué)中心。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號）。（八）現(xiàn)患率調(diào)查為了解我院住院患者醫(yī)院感染情況及其危險因素、24心理醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)631人,實(shí)查人數(shù)631人,實(shí)查率100%；男性人數(shù)：528人;女性人數(shù)：103人；最小年齡：16歲;最大年齡：87歲;平均年齡：44.5歲；醫(yī)院感染例數(shù)：8例，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.3%；社區(qū)感染例數(shù)4例，社區(qū)感染現(xiàn)患率0.6%，（詳見下表7）（八）現(xiàn)患率調(diào)查表7心理醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)況表病區(qū)實(shí)查人數(shù)（人）應(yīng)查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）社區(qū)感染現(xiàn)患率（%）一區(qū)8282020.002.3二區(qū)8888202.30三區(qū)103103000.000四區(qū)118118302.50五區(qū)126126211.60.8六區(qū)114114110.90.9合計631631841.30.6心理醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)631人,實(shí)查人數(shù)631人,實(shí)查率1025老年醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)：369人,實(shí)查：369人,實(shí)查率100%；男性人數(shù)：118人；女性人數(shù)：251人；最小年齡：42歲；最大年齡：102歲；平均年齡：81.7歲；醫(yī)院感染例數(shù)：30例；醫(yī)院感染現(xiàn)患率為8.1%，（詳見下表8）（八）現(xiàn)患率調(diào)查表8老年醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)況表病區(qū)實(shí)查人數(shù)（人）應(yīng)查人數(shù)（人）院感例數(shù)（例）社感例數(shù)（例）院感現(xiàn)患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合計3693693008.1老年醫(yī)學(xué)中心：應(yīng)查人數(shù)：369人,實(shí)查：369人,實(shí)查率102638例醫(yī)院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹瀉1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮膚軟組織感染3例（7.9%），（詳見下圖5）（八）現(xiàn)患率調(diào)查圖5現(xiàn)患感染構(gòu)成比38例醫(yī)院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性27調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用人數(shù)為47人，院感患者為38人，社區(qū)感染患者為4例，既不是醫(yī)院感染也不是社區(qū)感染患者為5例；使用抗菌藥物的47位患者中送細(xì)菌培養(yǎng)人數(shù)為32人（送培養(yǎng)例次數(shù)為34例），送檢率為68%，（詳見下圖6）（八）現(xiàn)患率調(diào)查圖6（抗菌藥物使用構(gòu)成比）調(diào)查當(dāng)日抗菌藥物使用人數(shù)為47人，院感患者為38人，社區(qū)感染28（一）制定各類院感登記本（二）處置間改造（三）洗漿房改造（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造（五）加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理二、質(zhì)量控制檢查（一）制定各類院感登記本二、質(zhì)量控制檢查29

統(tǒng)一制定各類院感登記本，下放各科室，規(guī)范登記行為，每月對登記情況進(jìn)行查看。本年度制定的院感登記本主要為消毒機(jī)使用登記本、外送消毒滅菌物品登記本（污染）、未經(jīng)污染輸液瓶（袋）轉(zhuǎn)運(yùn)登記本、檢驗科消毒登記本、醫(yī)療廢物暫存間廢物交接登記本、終末消毒登記本、暫存間清洗消毒登記本、多重耐藥感染患者消毒隔離實(shí)施記錄本等共計14份記錄本。（一）制定各類院感登記本統(tǒng)一制定各類院感登記本，下放各科室，規(guī)范登記行為30各類院感登記本各類院感登記本31各類院感登記本各類院感登記本32根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，對各臨床科室處置間進(jìn)行改造，規(guī)范醫(yī)療垃圾分類處理；對病房功能區(qū)域進(jìn)行潔污劃分，規(guī)范各區(qū)域衛(wèi)生清潔工具的使用；在病房治療車上增設(shè)4桶（感染性垃圾桶、外包裝垃圾桶、銳器盒、可回收垃圾桶），并制定相關(guān)使用流程，解決了護(hù)理人員在治療操作時醫(yī)療垃圾投放問題。（二）處置間改造根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，對各臨床科室處置間進(jìn)行改造，規(guī)范醫(yī)療垃33針對洗漿房分區(qū)布局不合理，流程不清晰，工作場所堆放雜亂問題，我科根據(jù)醫(yī)院院感要求對洗漿房進(jìn)行改造，劃分各功能區(qū)域，制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程，使洗漿房工作逐漸規(guī)范化、流程化。（三）洗漿房改造針對洗漿房分區(qū)布局不合理，流程不清晰，工作場所堆放雜亂問題，34根據(jù)醫(yī)院布局制定院內(nèi)醫(yī)療垃圾運(yùn)輸路線，建立院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存間，按照存放標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分類存放，并增設(shè)洗眼器、防護(hù)服等防護(hù)用品。（四）醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間改造暫存間使用洗眼器暫存間防護(hù)用具根據(jù)醫(yī)院布局制定院內(nèi)醫(yī)療垃圾運(yùn)輸路線，建立院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存間35加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理,建立一次性醫(yī)療用品、消毒藥械準(zhǔn)入管理制度，對設(shè)備科采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，對供應(yīng)方的各類許可證、注冊證復(fù)印件進(jìn)行資質(zhì)審核索證追蹤，保障我院醫(yī)療用品安全。（五）一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械管理,建立一次性醫(yī)療用品、消毒藥36（一）傳染病報告管理（二）死亡病例報告管理（三）腫瘤、心腦血管病例報告（四）腹瀉、發(fā)熱門診報告三、醫(yī)院報告管理（一）傳染病報告管理三、醫(yī)院報告管理37本年度截止12月底，全院共上報傳染病27例；無漏報、瞞報情況出現(xiàn)，院感科向市疾控遲報1例。（一）傳染病報告管理病名心理醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)中心死亡例數(shù)梅毒360乙肝710丙肝010肺結(jié)核210腮腺炎200菌痢110水痘200合計17100本年度截止12月底，全院共上報傳染病27例；（一）傳染病報告38全院共計報告89例，老年醫(yī)學(xué)中心84例，心理醫(yī)學(xué)中心5例。院感科均及時收集了死亡卡，并在時限內(nèi)進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報，報表填寫準(zhǔn)確、完整。無死亡病例漏報、瞞報現(xiàn)象發(fā)生，7月老年科遲報1例，8月老年科出現(xiàn)--遲報1例，12月老年科遲報2例。（二）死亡病例報告管理全院共計報告89例，老年醫(yī)學(xué)中心84例，心理醫(yī)學(xué)中心5例。（39

至12月止全院腫瘤、心腦血管病例共計報告10例；老年醫(yī)學(xué)中心7例，心理醫(yī)學(xué)中心3例，無漏報、瞞報情況，報表填寫準(zhǔn)確完整。（三）腫瘤、心腦血管病例報告管理至12月止全院腫瘤、心腦血管病例共計報告10例；（三）腫40我院門診部于今年5月--10月開展腹瀉、發(fā)熱門診，本年度門診部未收治到腹瀉、發(fā)熱患者。（四）腹瀉、發(fā)熱門診病例報告我院門診部于今年5月--10月開展腹瀉、發(fā)熱門診，本年度門診41我科按照《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，先后對全院醫(yī)務(wù)人員、后勤工作人員、新職工進(jìn)行了系統(tǒng)的知識培訓(xùn)及各類應(yīng)急演練，并組織進(jìn)行考核，極大提高了醫(yī)務(wù)人員院感意識和應(yīng)急處理能力。截止12月份，我科組織各類人員進(jìn)行院感知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)達(dá)10余次