肺曲霉球課件

肺曲霉球1肺曲霉球1基本信息30933床賴XX，男性，51歲入院日期：2016.10.14主訴：右側(cè)背部酸痛、胸悶1月余2基本信息30933床2現(xiàn)病史緣于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)背部酸痛，主要為右肩胛區(qū)，為鈍痛，與體位及呼吸深度無(wú)關(guān)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)氣喘，無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗，自服“左氧氟沙星”10天，背部酸痛、胸悶稍有緩解，2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺部CT示“右肺上葉占位性質(zhì)待定”，就診我院，門診擬“右上肺占位性質(zhì)待查”收住院。3現(xiàn)病史緣于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)右側(cè)背部酸痛，主要為右肩胛既往史：30年前曾診斷為“肺結(jié)核”，口服抗結(jié)核藥物治療8月后停藥，但仍間斷痰中帶血；個(gè)人史:長(zhǎng)期吸煙史4既往史：30年前曾診斷為“肺結(jié)核”，口服抗結(jié)核藥物治療8月后實(shí)驗(yàn)室檢查2016-10-14急診血常規(guī)(五分類)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常2016-10-14降鈣素原、腦利鈉肽、急診生化、血?dú)夥治鼍匆?jiàn)異常；5實(shí)驗(yàn)室檢查2016-10-14急診血常規(guī)(五分類)：白細(xì)胞計(jì)2016-10-17隱球菌抗原陰性；男性腫瘤標(biāo)志物全套(組合)：未見(jiàn)異常；呼吸道病原體譜陰性2016-10-18曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM）：弱陽(yáng)性；G試驗(yàn)陰性62016-10-17隱球菌抗原陰性；男性腫瘤標(biāo)志物全套(組合支氣管鏡檢查支氣管鏡下見(jiàn)右下葉后基底段開(kāi)口處稍狹窄，余各葉段支氣管管腔通暢，間嵴銳利，黏膜光滑，未見(jiàn)腫塊。診斷：右下葉后基底段開(kāi)口處稍狹窄。7支氣管鏡檢查支氣管鏡下見(jiàn)右下葉后基底段開(kāi)口處稍狹窄，余各葉段經(jīng)皮肺穿刺活檢8經(jīng)皮肺穿刺活檢8組織病理檢查9組織病理檢查9出院診斷：肺曲霉球（右上肺）10出院診斷：肺曲霉球（右上肺）10曲霉菌屬煙曲霉菌、黃曲霉菌、土曲霉菌等侵襲性曲霉菌感染20世紀(jì)90年代呈上升趨勢(shì)煙曲霉菌感染占曲霉感染的90%11曲霉菌屬煙曲霉菌、黃曲霉菌、土曲霉菌等11

煙曲霉形態(tài)12煙曲霉形態(tài)12黃曲霉煙曲霉黑曲霉土曲霉曲霉菌的菌形態(tài)13黃曲霉煙曲霉黑曲霉土曲霉曲霉菌的菌形態(tài)13肺曲霉病寄生型過(guò)敏型侵襲型14肺曲霉病寄過(guò)侵14吸入曲霉孢子正常宿主無(wú)反應(yīng)空洞性肺疾病曲霉球慢性肺疾病或輕度免疫功能不全宿主免疫功能不全宿主哮喘囊性纖維化特異反應(yīng)性慢性壞死性曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病15吸入曲霉孢子正常宿主無(wú)反應(yīng)空洞性肺疾病曲霉球慢性肺疾病或輕度肺曲霉球曲霉球常發(fā)生于既往肺空洞的患者并發(fā)曲霉球的空洞性肺疾病包括：結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤等，而這些中，結(jié)核是最常見(jiàn)的在一項(xiàng)入組544例患者的研究中，11%結(jié)核繼發(fā)肺空洞影像學(xué)提示曲霉球引流不暢導(dǎo)致曲霉菌在空洞的壁上生長(zhǎng)16肺曲霉球曲霉球常發(fā)生于既往肺空洞的患者16臨床癥狀和體征大部分患者沒(méi)有癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，多表現(xiàn)為輕度咯血，若有基礎(chǔ)結(jié)核時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重咯血可有慢性咳嗽，偶有體重減輕體征取決于基礎(chǔ)疾病及其空洞大小和部位17臨床癥狀和體征大部分患者沒(méi)有癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，多表現(xiàn)為輕度影像學(xué)表現(xiàn)為空洞中致密團(tuán)塊狀陰影，占據(jù)空洞的部分或大部分空洞的其余部分呈半月形或新月形透光區(qū)常為單個(gè)，上葉多見(jiàn)，亦可以呈多發(fā)性分布于多個(gè)肺葉18影像學(xué)表現(xiàn)為空洞中致密團(tuán)塊狀陰影，占據(jù)空洞的部分或大部分1819192020團(tuán)塊影可隨體位而移動(dòng)如“鐘擺樣”但通常不侵犯周圍肺實(shí)質(zhì)或血管這些影像表現(xiàn)可能在其他肺疾病中看到：腫瘤、膿腫、棘球蚴、肉芽腫等曲霉球也可以與上述疾病同時(shí)存在21團(tuán)塊影可隨體位而移動(dòng)如“鐘擺樣”21病原學(xué)檢查涂片鏡檢和培養(yǎng)，選取新鮮胸腔積液、BALF或合格痰標(biāo)本制成載片，顯微鏡下觀察菌絲形態(tài)50%患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，大部分患者血清曲霉菌特異性IgG陽(yáng)性，但激素治療者可能陰性GM試驗(yàn)對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏宿主的侵襲性曲霉感染的敏感性和特異性均較高，有重要的輔助診斷價(jià)值BALF曲霉菌抗原已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，但這些檢查的診斷價(jià)值尚不確定22病原學(xué)檢查涂片鏡檢和培養(yǎng)，選取新鮮胸腔積液、BALF或合格痰組織病理學(xué)曲霉菌：放射狀，有隔，銳角分支念珠菌?。阂?jiàn)芽生孢子和假菌絲，細(xì)長(zhǎng)而直，有隔毛霉菌：菌絲粗大，無(wú)隔，分支少而不規(guī)則隱球菌：圓形或卵圓形，A粘液卡紅染色，B奧新蘭染色23組織病理學(xué)曲霉菌：放射狀，有隔，銳角分支念珠菌病：見(jiàn)芽生孢子肺曲霉球-診斷臨床表現(xiàn)影像特征診斷24肺曲霉球-診斷臨床影像診斷24肺曲霉球-治療最好的治療方法尚無(wú)共識(shí)治療指征：

只有患者出現(xiàn)癥狀（通常為咯血）考慮治療25肺曲霉球-治療最好的治療方法尚無(wú)共識(shí)25肺曲霉球-治療藥物伊曲康唑伏立康唑兩性霉素手術(shù)肺葉切除術(shù)楔形切除術(shù)肺段切除術(shù)支氣管動(dòng)脈栓塞26肺曲霉球-治療藥物伊曲康唑伏立康唑兩性霉素手術(shù)肺葉切除術(shù)楔形抗真菌藥物活性兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬凈MFAF真菌白色念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌新型隱球菌組織胞漿菌芽生菌性皮膚炎CoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensis卡氏肺囊蟲(chóng)煙曲霉菌毛霉菌spp酒曲霉菌spp鐮孢子菌spp27抗真菌藥物活性兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡藥物治療但由于空洞壁的影響，藥物較難進(jìn)入，藥物治療療效不確切吸入、空洞內(nèi)和氣管內(nèi)滴注抗真菌藥已經(jīng)在一小部分患者中嘗試和報(bào)道，但未得到一致性成功CT引導(dǎo)下經(jīng)皮注入兩性霉素B可能有效，尤其是大量咯血者伊曲康唑?qū)Σ糠智骨蛴行В驗(yàn)樗慕M織滲透率高伊曲康唑的主要限制是其作用慢，對(duì)威脅生命的大咯血無(wú)效28藥物治療但由于空洞壁的影響，藥物較難進(jìn)入，藥物治療療效不確切肺曲霉球的手術(shù)治療-一項(xiàng)中國(guó)人群35年的結(jié)果29肺曲霉球的手術(shù)治療-一項(xiàng)中國(guó)人群35年的結(jié)果29A組：?jiǎn)渭兦骨?，B組：復(fù)合曲霉球256例肺曲霉球患者臨床特征A組B組30A組：?jiǎn)渭兦骨?，B組：復(fù)合曲霉球256例肺曲霉球患者臨床特結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.6%沒(méi)有術(shù)中死亡發(fā)生術(shù)后30天總死亡率1.2%，僅發(fā)生在B組兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.27）31結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.6%31結(jié)論在患者可耐受下，手術(shù)是安全有效的，可取得較好結(jié)果合理選擇患者，提高手術(shù)水平，降低死亡率和并發(fā)癥32結(jié)論在患者可耐受下，手術(shù)是安全有效的，可取得較好結(jié)果32手術(shù)反復(fù)咯血是手術(shù)的指征但是它增加了7%-23%死亡率和術(shù)后并發(fā)癥33手術(shù)反復(fù)咯血是手術(shù)的指征33支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為暫時(shí)的方法出現(xiàn)威脅生命咯血時(shí)止血效果明顯34支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為暫時(shí)的方法34預(yù)后大部分患者病變保持穩(wěn)定，10%會(huì)在未治療下縮小或自行溶解消失，極少數(shù)增大曲霉球預(yù)后差的危險(xiǎn)因素包括：基礎(chǔ)肺疾病的嚴(yán)重性、病變?cè)龃?、病變?shù)目、免疫抑制、曲霉菌特異性IgG滴度升高、反復(fù)大量咯血、HIV感染等35預(yù)后大部分患者病變保持穩(wěn)定，10%會(huì)在未治療下縮小或自行溶