七年制醫(yī)學課件病理生理肝性腦病

肝性腦病

hepaticencephalopathy

肝性腦病

hepaticencephalopathy1一概述（一）概念：繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經精神綜合癥。1.臨床表現：精神癥狀及神經癥狀

2.血液生化改變：血氨↑、生物胺↑、

支鏈氨基酸（BCAA）↓、芳香族氨基酸（

AAA）↑、低血糖、硫醇↑等。一概述（一）概念：2（二）分類：

內源性

外源性原因重癥肝炎各類肝硬化誘因自發(fā)性為多

多有一定誘因血氨大多正常大多升高肝功能嚴重障礙可有不同程度障礙病程預后發(fā)病迅速長期病重

死亡率有側枝循環(huán)開放

反復昏迷治療左旋多巴降低血氨措施（二）分類：3二發(fā)病機制

（一）氨中毒學說(ammoniaintoxicationhypothesis)1.血氨增高的原因：（1）氨生成增加：腸道產氨增加

腎臟產氨增加肌肉產氨增加（2）氨清除不足：尿素生成減少氨的其他去路受阻側枝循環(huán)開放二發(fā)病機制（一）氨中毒學說4

2.血氨增高引起腦病的機制（1）氨干擾腦細胞能量代謝－ATP↓

ATP生成減少、ATP消耗增加。（2）氨使腦內興奮性介質↓，抑制性介質↑

興奮性介質（谷氨酸、乙酰膽堿）減少、

抑制性介質（谷氨酰胺、γ氨基丁酸）增加。（3）氨對神經細胞膜的抑制作用氨干擾神經細胞膜上的Na+K+-ATP

酶的活性,氨與K＋有競爭作用。

2.血氨增高引起腦病的機制5（二）假性神經介質學說

(falseneurotransmitterhypothesis)1.概念：嚴重肝臟疾病時，腦內產生大量胺類物質：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺，二者化學結構與正常神經介質多巴胺、去甲腎上腺素極其相似，但它的生理效應僅是去甲腎上腺素1/10，引起神經系統(tǒng)功能紊亂，這些胺類物質稱為假性神經介質。（二）假性神經介質學說

(falsene62.假性神經介質的產生酪氨酸腸細菌酪胺肝正常H2O、CO2苯丙氨酸脫羧酶苯丙胺肝損害羥苯乙醇胺苯乙醇胺

七年制醫(yī)學課件病理生理肝性腦病72.假性神經介質引起腦病的機制

部位突觸中介質作用丘腦下部去甲腎上腺素維持大腦意識清醒腦干網狀結構假性神經介質取代大腦發(fā)生抑制、昏迷

錐體外系黑質多巴胺維持肌肉運動平衡－紋狀體

假性神經介質取代撲翼樣震顫、腱反射亢進、肌張力增加大腦邊緣系統(tǒng)去甲腎上腺素穩(wěn)定情緒

假性神經介質取代情緒激動、欣快、精神錯亂

2.假性神經介質引起腦病的機制8

（三）血漿氨基酸失平衡學說

支鏈氨基酸（BCAA）減少（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）

芳香族氨基酸（AAA）增加（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）1.血漿氨基酸失平衡的原因兩種氨基酸代謝途徑不同：

AAA↑：胰高血糖素增加，組織蛋白分解代謝增強；

肝內降解及糖異生作用障礙。

BCAA↓：胰島素增加，促進骨骼肌對BCAA的攝取和利用。（三）血漿氨基酸失平衡學說9

2.血漿氨基酸失平衡引起腦病的機制（1）腦內假性神經介質生成增加

苯丙氨酸↓(-)酪氨酸酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺↓

酪氨酸脫羧酶(-)β羥化酶酪胺β羥化酶羥苯乙醇胺↑(-)去甲腎上腺素↓

（2）腦內5-羥色胺生成增加色氨酸羥化酶5-羥色氨酸脫羧酶5-羥色胺↑

2.血漿氨基酸失平衡引起腦病的機制10（四）其他神經毒質作用硫醇、短鏈脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚各學說之間關系：氨中毒與氨基酸失衡、假性神經介質、GABA關系（四）其他神經毒質作用11三肝性腦病的誘發(fā)因素

1.上消化道出血2.高蛋白飲食3.堿中毒NH4＋OH-NH3H＋4.止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不當5.感染6.便秘7.其他三肝性腦病的誘發(fā)因素1.上12四防治原則

1.去除病因、預防誘因、保護肝臟。2.降低血氨、防止氨的產生：（1）限制蛋白質攝入及防止上消化道出血。（2）降低腸道pH值：NH3＋H＋→NH4＋，口服乳果糖可降低腸道pH值（5.0），使腸道氨降低外，還使血中氨彌散至腸道，因此可降低血氨，這方法稱為酸透析。（3）抑制腸道細菌生長乳酶生、新霉素、卡那霉素等。四防治原則1.去除病因、預防誘因、保護肝臟。133.恢復正常神經介質：（1）左旋多巴→多巴胺→去甲腎上腺素（2）支鏈氨基酸溶液4.清除血中其他毒物：人工肝（1）聚丙烯青薄膜血液透析法（2）活性碳血液灌洗術5.肝移植3.恢復正常神經介質：14

精神癥狀神經癥狀一期(前驅期)欣快、反應遲緩、輕度撲翼樣震顫睡眠節(jié)律變化二期(昏迷前期)行為異常、嗜睡、常出現撲翼樣定向障礙、精神錯亂震顫、腱反射亢進三期(昏睡期)明顯精神錯亂、肌張力增加譫妄、昏睡四期(昏迷期)神志喪失、無撲翼樣震顫不能喚醒

15

氨基酸氨基酸氧化酶α酮酸＋氨（3.5g）尿素＋H2O尿素酶CO2＋氨（0.5g）

尿素75％肝25%腎

腸

NH3氨基酸氨基酸氧化酶α酮酸＋氨（16腎臟產氨增加：血液腎小管上皮細胞尿液氨基酸氨基酸氧化酶α酮酸＋氨H＋

pH↓谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酸＋氨NH4＋

pH↑

肌肉組織產氨增加：

AMP5?核苷酸酶腺苷腺苷脫氨酶次黃苷＋氨腎臟產氨增加：17

ATP↓：1.ATP生成↓：

(1)乙酰COA↓：氨

(-)

丙酮酸丙酮酸脫羧酶乙酰COA↓

(2)α酮戊二酸↓：α酮戊二酸＋氨NADHNAD谷氨酸(3)NADH↓

2.ATP消耗↑：

谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺ATP

ATP↓：18

1.興奮性遞質↓(1)乙酰膽堿↓：乙酰COA＋膽堿膽堿乙?；敢阴Ｄ憠A↓(2)谷氨酸↓：谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺ATP

1.興奮性遞質↓192.抑制性遞質↑(1)谷氨酰胺↑：谷氨酸＋氨谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺↑ATP(2)γ氨基丁酸↑：

谷氨酸谷氨酸脫