急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理-課件(PPT演示)

急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理肖文芳郴州市第一人民醫(yī)院120急救中心

ALI和ARDSALI:急性肺損傷ARDS:急性呼吸窘迫綜合癥ALI和ARDS是同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段。二者具有性質(zhì)相同的病理生理改變。二者是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)的過(guò)程，定義時(shí)往往放一起定義。ALI/ARDS往往是MODS種最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中居重要甚至決定性的地位。肺是MODS最早受打擊，最容易發(fā)生衰竭的器官。

定義

ALI/ARDS是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促，呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。

病因

引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）

病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。

國(guó)內(nèi)以重癥肺炎多見，國(guó)外以胃內(nèi)物吸入多見間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

病理生理改變

ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。

對(duì)機(jī)體的影響臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進(jìn)行性加重的呼吸困難。呼吸深快，費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾?。庑亍⒎螝饽[、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無(wú)異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。X線胸片早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無(wú)異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。中期：發(fā)病1一5d主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫晚期：發(fā)病多在5天以上

“白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫透淖儯篜aO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2單位mmHg，F(xiàn)iO2變成小數(shù)點(diǎn)的數(shù)。PaO2/FiO2比值是診斷ARDS的必要條件。正常值為400~500，在ALI時(shí)≤300，ARDS時(shí)≤200。診斷有ALI/ARDS的高危因素臨床表現(xiàn)：急性起病、呼吸窘迫，難治性低氧血癥。PaO2/FiO2≤200。X線示兩肺浸潤(rùn)陰影PAWP（肺動(dòng)脈楔xie壓）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。鑒別診斷治療一、原發(fā)病治療是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)。感染是ALI/ARDS的首位高位因素，而ALI/ARDS又易并發(fā)感染。治療是宜選擇廣譜抗生素。二、機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是ALI/ARDS治療的最為有效的方法之一。ALI階段可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可減少肺不張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時(shí)保證高濃度吸氧和減少呼吸功，以達(dá)到改善換氣和組織氧和的目的。

機(jī)械通氣治療ALI/ARDS的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎縮的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。呼吸末正壓（PEEP）：適當(dāng)?shù)腜EEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量。在應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過(guò)量，以免加重肺水腫。從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為10~18cmH2O。參數(shù)設(shè)置小潮氣量:

ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即6~8ml/kg,旨在將吸氣壓控制在30~35cmH2O以下，防止肺泡過(guò)度充氣。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留