IgA腎病治療進(jìn)展

IgA腎病治療進(jìn)展

蔡忠欽

IgA腎?。↖gAN）是一種具有共同免疫病理特征的臨床綜合征，為最常見的腎小球疾病。本病曾被認(rèn)為預(yù)后良好，尤其在兒童期起病者。但長期大量病例隨訪觀察發(fā)現(xiàn)IgAN達(dá)到成人期有不少患者逐漸進(jìn)展到終末期腎病（ESRD），能達(dá)到完全緩解的僅為30％。一些病例進(jìn)展緩慢，腎小球瀘過率（GFR）以每年1－3ml/min降低；而另一些，尤其表現(xiàn)為腎病綜合癥者，則以每年9ml/min下降。個別可呈急進(jìn)性腎炎經(jīng)過，在數(shù)月內(nèi)達(dá)到ESRD。

綜合文獻(xiàn)報告，IgAN生存率5年為94－98％，20年為70％（美國）或82－89％（日本）。由于IgAN并非良性，因此探討治療方法亦受重視。IgAN預(yù)后與臨床、病理表現(xiàn)和遺傳因素相關(guān)（表1）。在治療IgAN時必須參考某些指標(biāo)。

表1IgAN預(yù)后不良相關(guān)指標(biāo)臨床表現(xiàn)尿蛋白》2g/d(成人)，高血壓、腎功能不全病理表現(xiàn)腎小球重度增生、硬化、新月體，系膜IgG沉積

間質(zhì)纖維化

血管硬化、壞死、外周血管壁IgA沉積病理分度≥G3遺傳HLA-B35（法、美、澳）、DR4（日）、HLA-DRw12（中）

ACE基因型DD一、

概況文獻(xiàn)報告IgAN治療方法甚多，就其治療原理而言，大致分為兩方面：（1）按發(fā)病機(jī)制，尤其是從免疫學(xué)和病理生理角度來治療；（2）按臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合病理進(jìn)行治療。1．

按發(fā)病機(jī)制治療（1）減少抗原刺激：如采用低抗原食譜，五谷蛋白（gluton）飲食；摘除扁桃體等。（2）減少抗原吸收：如服用色甘酸鈉、強(qiáng)力霉素等。（3）降低血清IgA和IgA復(fù)合物（IgAIC）：如服用笨妥因鈉、氨笨碸（dapson）、血漿置換等。（4）抑制IgA合成：如用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。（5）減輕腎小球免疫和炎癥反應(yīng)：如用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、ACEI、血管緊張素1受體拮抗劑（ATIRA）、魚油、達(dá)那唑（danazol）、尿激酶和靜脈注射大劑量免疫球蛋白等。試用中的還有胰蛋白酶、菠蘿酶、木瓜酶和氟伐他汀等。2.

按臨床表現(xiàn)治療：如按血尿、蛋白尿、腎病綜合征、腎功能減退和急進(jìn)性腎炎等進(jìn)行治療。按臨床表現(xiàn)的同時也須參考病理改變，尤其是預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)（表1）。二、

血尿的治療以往認(rèn)為（IgAN）表現(xiàn)為孤立性血尿預(yù)后良好，無須治療也無有效的治療方法。近年來注意到一些肉眼血尿起病的患者，腎活檢常可見新月體形成。Kincaid-Smith等發(fā)現(xiàn)當(dāng)尿紅細(xì)胞＞106/ml,80%活檢標(biāo)本有新月體形成。持續(xù)重度鏡下血尿常有進(jìn)行性慢性腎小球和間質(zhì)病變。臨床上在兩次肉眼血尿發(fā)作之間有持續(xù)鏡下血尿，也是預(yù)后不良的標(biāo)志。治療血尿的方法至今文獻(xiàn)報告有以下幾種：

1.扁桃體切除：可降低肉眼血尿發(fā)作次數(shù)，減輕鏡下血尿，也可減少蛋白尿并降低血清IgA和免疫復(fù)合物。6歲以下兒童和有腎損害的不宜做扁桃體切除。治療其他慢性病灶也有同樣效果。2.強(qiáng)力霉素：Kincaid-Smith等觀察用強(qiáng)力霉素（doxycyclin）100mg/d達(dá)12個月，12例中9例鏡下血尿減輕，其中7例達(dá)正常范圍。3.苯妥因鈉(phenytoin):有降低血清IgA效果，多年前Egged曾報告可降低肉眼血尿發(fā)作次數(shù)，但不降低蛋白尿。

4.皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素隔日治療也有減少肉眼血尿發(fā)作次數(shù)和減輕鏡下血尿的效果。Kincaid-Smith推薦成人用法：潑泥松龍25mg/d用4周，接著12.5mg/d用2周，然后10mg/d用至6個月。

▲有關(guān)IgAN血尿的治療指征尚有爭議，上述觀點也未公認(rèn)。▲比較相同的認(rèn)識是血尿若伴有新月體形成或硬化病灶則必須治療?！鲜鲋委煼桨鸽m能改善血尿，卻不能阻止病變進(jìn)展。三、蛋白尿的治療蛋白尿不僅反映IgAN腎臟病變的輕重，其本身也是促進(jìn)腎病進(jìn)展因子。對IgAN伴蛋白尿無論是大量，達(dá)到腎病綜合征水平；還是少量，都必須予以重視。IgAN的蛋白尿是較為公認(rèn)的治療指征，若患兒已有腎功能減退更須治療。治療方法主要使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、ACEI和魚油。近年來ACEI和魚油是成人IgAN治療討論的熱點。

1.皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 （1）皮質(zhì)激素：1973年以來已有不少皮質(zhì)激素治療IgAN的報告。 近來意大利做多中心前瞻性研究，43例采用的治療方案為甲基潑泥松龍沖擊，每日1次，連用3日，以后隔1個月（即第3、5個月）各再沖擊1次，每次3日。

間歇期間以潑泥松0.5mg/kg，隔日頓服，用至6個月，驟然停藥。另43例對照組，僅用一般支持治療。治療結(jié)束，治療組尿蛋白顯著降低，且能持續(xù)5年。腎存活率，治療組無1例達(dá)到ESRD，僅1例Scr升高1倍；對照組無1例尿蛋白降低，5例需慢性透析。此方案有一定降尿蛋白和預(yù)防腎功能減退的效果，使用相對較為方便，折算用藥劑量后兒科用藥也不困難。（2）對小兒IgAN,Yoshikawa推薦用潑泥松、硫唑嘌呤、肝素-華法令和雙密達(dá)莫聯(lián)合治療。對照組僅用肝素-華法令和雙密達(dá)莫。療程結(jié)束（24周），治療組尿蛋白、血清IgA有降低。兩組雖然Scr穩(wěn)定，鏡下血尿減少，但重復(fù)腎活檢治療組IgA沉積減少，而對照組病理不變，且有腎小球節(jié)段性和全球性硬化。作者的結(jié)論是，該治療方案可減輕免疫性腎損害和腎小球硬化。（3）環(huán)磷酰胺：主要用于嚴(yán)重IgAN,如表現(xiàn)為腎病綜合癥和腎功能衰竭，尤其腎活檢腎小球有較多新月體形成和硬化患者。血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體和髓質(zhì)過氧化酶抗體陽性者也是使用環(huán)磷酰胺的指征。（4）其他免疫抑制劑：如環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯和咪唑立賓（mizoribin）等也先后被試用，但即使在成年人也未有嚴(yán)格的對照報告。

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：可減弱腎組織細(xì)胞核因子kappaB轉(zhuǎn)錄，減少炎癥化學(xué)因子，降低系膜炎癥反應(yīng)，減少腎小球硬化。此外，ACEI也有延緩激肽分解，增加系膜細(xì)胞胞漿素原（纖溶酶原）促進(jìn)細(xì)胞基質(zhì)分解。臨床觀察其治療血壓正常的IgAN，有減少蛋白尿和穩(wěn)定腎功能效果。成人報告用ACEI可降低尿蛋白39％，若再加用ATIRA洛沙坦(losatan)50mg/d可再降30％。單用ATIRA，如依布沙坦（irbesatan）100mg/d,尿蛋白可降55％。

Dillon匯集文件做meta分析發(fā)現(xiàn)，成人7篇報告中，有4篇報告了ACEI降低尿蛋白的效果。兒童尚無前瞻性對照報告。有報告10例兒童用苯那普利（洛汀新）10mg/d,4例尿蛋白下降50％，6例降20％。

3.魚油；魚油是除ACEI外備受關(guān)注的治療IgAN藥物。魚油含二十碳五烯酸（EPAC）和二十二碳六烯酸（DHA），具減輕免疫性腎損害、降低系膜細(xì)胞收縮，抗血小板凝聚和血管收縮，緩解腎小球和間質(zhì)炎癥作用。Mayo腎臟病協(xié)作組報告106例嚴(yán)重IgAN,Ccr以每年7ml/min速度降低，尿蛋白＞1g/d,作對照研究，55例用魚油（EPA1.9克，DHA1.4克）51例用橄欖油。2年后魚油組僅6％患者Scr增加＞50％，而對照組為33％。

再過2年魚油組10％患者進(jìn)入ESRD，對照組則高達(dá)40％。對包括該研究的5篇報告作meta分析，證明魚油有弱統(tǒng)計學(xué)意義的延緩腎功能減退的效果。但也有報告即使用大劑量5.1克/d魚油也沒觀察到上述效果。兒科IgAN用魚油是否合適尚未見文獻(xiàn)報告。4.其他：其他治療IgAN的方法，文獻(xiàn)報告多數(shù)為非前瞻性，缺乏隨機(jī)分組對照。①氨苯砜（dapson）有IgAIC解聚作用，但無臨床效果。②達(dá)那唑（danazol）具抗促性激素和輕度雄激素作用。有報告予200mg/d連用4～10個月，可達(dá)到降低IgAN尿蛋白效果。