動脈硬化閉塞癥課件

第49章周圍血管和

淋巴管疾病

外科學

第49章周圍血管和

淋巴管疾病

外科學概述General

周圍血管疾病及大血管創(chuàng)傷均屬于血管外科研究的范疇，血管外科是建立在外科基礎(chǔ)上的新興學科，主要研究外周血管（動脈、靜脈及淋巴管）病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段，經(jīng)過近40年的發(fā)展已經(jīng)成為外科學中一個獨立的專門學科。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高以及各種腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬，顯示出廣闊的發(fā)展前景。

Surgery,Vascular,Peripheral概述General周圍血管疾病及大血管創(chuàng)第一節(jié)概論

周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴張、破裂以及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，現(xiàn)將常見的癥狀體征歸納如下。

(一)疼痛是常見的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。第一節(jié)概論周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是

1．間歇性疼痛與下列三種因素有關(guān)。

(1)肢體活動間歇性跛行(2)肢體體位(3)溫度變化1．間歇性疼痛與下列三種因素有關(guān)。

(1)肢體活動

2．持續(xù)性疼痛嚴重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，因此又稱為靜息痛

(1)動脈性靜息痛(2)靜脈性靜息痛(3)炎癥及缺血壞死性靜息痛

2．持續(xù)性疼痛嚴重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛

(二)腫脹靜脈或淋巴回流障礙時，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹

1.靜脈性腫脹2.淋巴性腫脹

(二)腫脹靜脈或淋巴回流障礙時，組織液積聚于組織間隙，

(三)感黨異常主要有肢體沉重，淺感覺異常或感覺喪失等表現(xiàn)。

1．沉重2．異樣感覺3．感覺喪失

(三)感黨異常主要有肢體沉重，淺感覺異?；蚋杏X喪失等表

(四)皮膚溫度改變

動脈阻塞性病變時，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對比測試雙側(cè)肢體對應部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。(四)皮膚溫度改變動脈阻塞性病變時，皮溫降低；靜脈阻塞性

(五)色澤改變皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況1．正常和異常色澤2．指壓性色澤改變3．運動性色澤改變4．體位性色澤改變又稱Buerger試驗

(五)色澤改變皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況1．正常和異(六)形態(tài)改變動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀1.動脈形態(tài)改變①動脈搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地2.靜脈形態(tài)改變主要是靜脈曲張(六)形態(tài)改變動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴張或狹窄(七)腫塊由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動性和無搏動性兩類1．搏動性腫塊2．無搏動性腫塊

(七)腫塊由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動性和(八)營養(yǎng)性改變主要有皮膚營養(yǎng)障礙性變化，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類

1．皮膚營養(yǎng)障礙性改變2．潰瘍或壞疽3．肢體增長變粗

(八)營養(yǎng)性改變主要有皮膚營養(yǎng)障礙性變化，潰瘍或壞疽按病因分為：炎癥、外傷、腫瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改變等。分類Classification按病因分為：分類Classificati分類Classification按發(fā)病部位分為：周圍動脈疾病：如血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、急性動脈栓塞、動脈瘤、雷諾氏征等。周圍靜脈疾?。簡渭冃韵轮珳\靜脈曲張癥、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全等。周圍動靜脈聯(lián)合疾?。簞屿o脈瘺（先天性與后天性）分類Classification按發(fā)病部位分

第二節(jié)動脈疾病

血栓閉塞性脈管炎thromboangiitisobliterans

第二節(jié)動脈疾病

血栓閉塞性脈管炎thromboa概述

本病系一種累及四肢遠端尤其是下肢中小動脈的血管非化膿性炎癥，伴行靜脈及淺表靜脈也常受累，多見于男性青壯年，在我國黃河以北地區(qū)發(fā)病率較高。該病1908年由國外學者Buerger首次描述，故又稱為Buerger病。概述

本病系一種累及四肢遠端尤其是下肢中小動脈病因與病理

病因尚未完全了解，一般認為是由綜合因素所致，主要包括：吸煙寒冷和感染性激素血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外傷免疫學說病因與病理

病因尚未完全了解，一般認為是由綜合因素所致病理：受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎改變，血管內(nèi)皮細胞增生，管周有淋巴細胞和成纖維細胞侵潤，管腔內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，管壁增粗，管腔變窄，血流緩慢而終止，動脈周圍廣泛纖維組織形成。此外，神經(jīng)、肌肉、骨骼相繼出現(xiàn)缺血性退行性變。病理：受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎改變，血管內(nèi)皮細胞增生，管周有淋主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低②皮膚色澤蒼白，或發(fā)鉗③感覺異常④患肢疼痛，即間歇性破行或靜息痛⑤長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變⑥患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失⑦反復發(fā)生的游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽，經(jīng)久不愈的潰瘍。主要臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛后動脈搏動減弱。該期病理改變主要以血管痙攣為主。第二期:營養(yǎng)障礙期：患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。該期病理改變主要以血管閉塞為主。臨床表現(xiàn)及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，臨床表現(xiàn)及分期第三期:壞疽期患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木遥卣呖沙霈F(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。臨床表現(xiàn)及分期第三期:壞疽期患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰檢查與診斷

①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好②患肢有不同程度的缺血性癥狀②有游走性淺靜脈炎病史④患肢足背動脈或腸后動脈搏動減弱或消失⑤除吸煙外，一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素檢查與診斷

①大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好超聲多譜勒電阻抗血流測定檢查檢查與診斷

超聲多譜勒檢查與診斷

動脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動脈造影直觀、可靠，為確診和手術(shù)提供依據(jù)，是不可或缺的檢查手段。檢查與診斷

動脈造影：檢查與診斷

鑒別診斷

動脈硬化性閉塞癥多發(fā)性大動脈炎雷諾氏征鑒別診斷

動脈硬化性閉塞癥治療治療原則：根據(jù)不同臨床分期，采取綜合療法。目的是防止病變進展，改善患肢血運，減輕疼痛，促進潰瘍愈合，保存肢體，提高患者生活質(zhì)量。治療治療原則：根據(jù)不同臨床分期，采取綜合

戒煙、保暖、防潮止痛

Buerger氏運動鍛煉應用血管擴張劑中醫(yī)中藥，辨證施治高壓氧治療及肢體壓力治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療

腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動脈化）大網(wǎng)膜延長術(shù)截肢術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療動脈栓塞定義：動脈腔被進入血管內(nèi)的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。特點：起病急，癥狀明顯，進展迅速，預后嚴重，需積極處理。動脈栓塞定義：動脈腔被進入血管內(nèi)的栓子堵塞，造成血流阻塞，引栓子來源心源性血管源性醫(yī)源性栓子來源心源性臨床表現(xiàn)（5P）疼痛皮膚色澤和溫度改變動脈搏動減弱或消失感覺和運動障礙動脈栓塞的全身影響臨床表現(xiàn)（5P）疼痛檢查和診斷皮膚測溫試驗超聲多普勒檢查動脈造影檢查和診斷皮膚測溫試驗動脈硬化閉塞癥課件非手術(shù)治療適應證：小動脈栓塞全身情況嚴重，不能耐受手術(shù)肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象方法：尿激酶抗凝治療非手術(shù)治療適應證：手術(shù)治療切開動脈直接取栓術(shù)利用Fogarty球囊導管取栓手術(shù)治療切開動脈直接取栓術(shù)第三節(jié)下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有的一種臨床癥狀，不是獨立的一種疾病，本節(jié)著重討論單純性下肢淺靜脈曲張癥。VaricoseSuperficialVeins概念第三節(jié)下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有的一淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈靜脈瓣膜下肢靜脈解剖生理特點下肢靜脈解剖生理特點病因及病理Etiology&Pathology先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導致淺靜脈曲張病因及病理Etiology&Pathology先天性臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重受累靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)域為重病程較長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成臨床表現(xiàn)ClinicalManifestatio動脈硬化閉塞癥課件診斷Diagnosis大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg屈氏試驗）診斷Diagnosis大隱靜脈瓣膜功能試驗（T動脈硬化閉塞癥課件診斷Diagnosis

深靜脈通暢試驗（Perthes撲氏試驗）診斷Diagnosis深靜脈通暢試驗治療Treatment非手術(shù)治療注射療法治療Treatment非手術(shù)治療適應征：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者禁忌癥：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對禁忌征手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷手術(shù)治療SurgicalApproaches適應征：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者

血栓性靜脈炎濕疹及潰瘍出血并發(fā)癥及其治療Complications

并發(fā)癥及其治療Complications深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成3血液高凝狀態(tài)2血流緩慢1靜脈壁損傷3血液高凝狀態(tài)2血流緩慢1靜脈壁損傷動脈硬化閉塞癥課件臨床表現(xiàn)和分型上肢深靜脈血栓形成上、下腔深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)和分型上肢深靜脈血栓形成動脈硬化閉塞癥課件下肢深靜脈血栓形成

根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型中央型周圍型混合型根據(jù)臨床病程演變分型閉塞型部分再通型再通型再發(fā)型下肢深靜脈血栓形成

根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型動脈硬化閉塞癥課件動脈硬化閉塞癥課件檢查和診斷靜脈最大流出率測定放射性核素檢查靜脈造影閉塞和中斷充盈缺損再通側(cè)支循環(huán)建立檢查和診斷靜脈最大流出率測定預防和治療非手術(shù)治療一般處理溶栓療法抗凝療法祛聚療法辨證論治手術(shù)療法:Forgarty導管取栓術(shù)預防和治療非手術(shù)治療動脈硬化閉塞癥課件并發(fā)癥和后遺癥肺栓塞深靜脈血栓形成后綜合癥并發(fā)癥和后遺癥肺栓塞第四節(jié)外傷性動脈瘤

概念

動脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖擊下形成局限性動脈血管異常擴張或膨出，較多見于胸、腹及下肢動脈。動脈瘤壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱真性動脈瘤，動脈瘤壁由纖維組織構(gòu)成者稱假性動脈瘤。外傷性動脈瘤多為假性動脈瘤

Aneurysms第四節(jié)外傷性動脈瘤

概念動脈壁由于病變病因損傷：在我國最多見。動脈中層退行性變：常見于動脈粥樣硬化。感染：見于心內(nèi)膜炎或細菌性敗血癥，動脈壁層受侵而致感染性動脈瘤。先天性動脈中層缺陷：如Marfan’s綜合征。醫(yī)源性：如血管反復穿刺、血管吻合術(shù)后。梅毒：主要侵及升主動脈和主動脈弓。病因損傷：在我國最多見。臨床表現(xiàn)搏動性腫塊和雜音：具有特異性，壓迫瘤體近端腫塊可縮小或減弱。壓迫癥狀：神經(jīng)、消化道及鄰近靜脈受壓產(chǎn)生相應癥狀。遠端肢體缺血：瘤體內(nèi)附壁血栓或粥樣斑塊脫落堵塞遠端血管。瘤體破裂：最嚴重的并發(fā)癥，可迅速致死。臨床表現(xiàn)搏動性腫塊和雜音：具有特異性，壓迫瘤體近端腫塊可縮小診斷

依據(jù)病史、癥狀、體征輔以影象學檢查，易于確診診斷

依據(jù)病史、癥狀、體征輔以影象學治療

手術(shù)適應征：已破裂或短期內(nèi)迅速增大有破裂危險者。合并感染并伴有劇痛者。遠端有嚴重血運障礙者。壓迫或影響其他臟器功能者。手術(shù)是唯一有效的治療方法治療

手術(shù)適應征：手術(shù)是唯一有效的治療方法瘤體切除，近、遠端動脈結(jié)扎。囊狀動脈瘤切線切除，側(cè)壁補片修補。瘤體切除，動脈對端吻合或血管（人造或自體）移植。瘤腔內(nèi)修補。動脈瘤包裹術(shù)。腔內(nèi)隔離術(shù)（瘤腔內(nèi)旁路術(shù)）。手術(shù)方式手術(shù)方式第五節(jié)外傷性動靜脈瘺

動脈和靜脈之間存在異常通道，稱之為動靜脈瘺可由先天性或后天性原因引起。外傷是后天性動靜脈瘺的主要原因，尤其是貫通傷，如槍傷、刺傷、彈片、鋼鐵或玻璃片飛擊傷，多見于四肢，下肢比上肢多見。ArteriovenousFistula

概念第五節(jié)外傷性動靜脈瘺

概念

心血管系統(tǒng)變化肢體遠端變化病理生理病理生理臨床表現(xiàn)

雜音和震顫：收縮期“機器”雜音，舒張期不消失，體表可及震顫。靜脈瓣膜功能不全的表現(xiàn)。皮溫增高：由靜脈充血引起，較健側(cè)高3~6度。心臟并發(fā)癥：由于心臟容量負荷加重，導致心臟擴大，心力衰竭，動靜脈瘺手術(shù)后，心力衰竭大多可以改善和治愈