診斷學 心房、心室肥大和心肌梗死

第三節(jié)心房、心室肥大1一、心房肥大

atrialenlargement2P波是反映心房除極過程的電位變化。起始部代表右房除極，中間部代表右、左房除極，終末部代表左房除極。P波3P波：心房除極化。出現(xiàn)在QRS波群之前光滑呈圓鈍形，可有輕度切跡4aVR150°30°180°-150°-120°-90°-60°-30°0°60°90°120°avLavFⅡⅠⅢaVR導聯(lián)倒置，I、II、aVF導聯(lián)及V4-V6導聯(lián)均直立P波5

時間<0.12s

電壓（1）肢體導聯(lián)<0.25mV

（2）胸導聯(lián)<0.2mV

P波6P波尖銳高聳—肺型P波Ⅱ、Ⅲ、aVF

振幅≥0.25mvV1可呈雙向

振幅≥0.15mV

雙向振幅算術(shù)和≥0.20mV時間正常慢性肺源性心臟病心房傳導阻滯，心房梗死，右房負荷增加R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

右心房肥大rightatrialenlargement7右心房肥大8右心房肥大9ⅡL.A.R.A.V1L.A.R.A.左心房肥大leftatrialemlargement12P波增寬--二尖瓣型P波時間≥0.12s；切跡，兩峰間距≥0.04s;

在Ｉ、Ⅱ、aVL導聯(lián)突出V1雙向，終末負向波變深，PtfV1（絕對值）≥

0.04mm.sPR段縮短，P波時間與PR段時間之比大于1.6

10常見于二尖瓣病變心房內(nèi)傳導阻滯左心房負荷增加心房梗死11左心房肥大Ptf12左心房肥大P波增寬、雙峰P波終末電勢（Ptf）13P波增寬≥0.12s振幅≥0.25mV；

PV1高大雙相風濕性心臟病某些先天性心臟病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

雙側(cè)心房肥大biatrialenlargement14雙側(cè)心房肥大15二、心室肥大（ventricularhypertrophy）16QRS波群（QRSinterval）QRS波群胸導聯(lián)：R波遞增，S波遞減R/S：V1＜1，V5>1V1＜

1.0mVV5＜

2.5mV17QRS波群（QRSinterval）QRS波群肢體導聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ主波向上

aVR主波向下

RaVR＜0.5mVRaVL＜1.2mvRaVF＜2.0mVRⅠ＜1.5mV18QRS波群（QRSinterval）QRS波群

低電壓：各肢體導聯(lián)的QRS波群振幅絕對值均不小于0.5mV;各胸前導聯(lián)QRS波群振幅絕對值不小于0.8mV,否則稱為低電壓。19心室肥大心電改變心肌纖維增粗除極電壓增高傳導功能下降時程延長心肌復極順序改變201.QRS電壓增高;2.額面QRS心電軸左偏；3.QRS波群時間延長，但<0.12s;4.左室肥大伴勞損

QRS波群電壓增高伴ST-T改變

左室肥大（leftventricularhypertrophy）21左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓（胸導）

RV5（或RV6）＞2.5mVRV5＋SV1＞4.0mV（男）

RV5＋SV1＞3.5mV（女）

V1

V2V3V4

V5V622左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）左室高電壓（肢導）

RＩ＞1.5mVRaVL＞1.2mVRaVF＞2.0mVRＩ＋SⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ23左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏（3）QRS總時間0.10s-0.11s

（4）左室肥大伴心肌勞損。

①以R波為主的導聯(lián)

T波低平、雙向或倒置;ST段壓低達0.05mV以上

②以S波為主的導聯(lián)

T波直立V1

V2V3V4

V5V624左心室肥大伴勞損25右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)（2）心電軸右偏（3）右心室肥大伴勞損26右心室肥大rightventricularhypertrophy右心室高電壓（1）V1導聯(lián)R／S≥1；V5導聯(lián)R／S≤1；aVR導聯(lián)R／S或R/q≥1（或R＞0.5mV）（2）RV1＞1.0mV；RV1＋SV5＞1.05mV（重＞1.2mV）；RaVR＞0.5mVV1

V2V3V4

V5V627右心室肥大rightventricularhypertrophy（3）心電軸右偏（4）V1-V2導聯(lián)ST段下移，伴T波雙向或倒置V1

V2V3V4

V5V628右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V629右心室肥大伴勞損30※第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變31心肌缺血（myocardialischemia）冠狀動脈粥樣硬化心室的復極過程心外膜心內(nèi)膜當心室肌發(fā)生缺血時，影響心室復極，產(chǎn)生ST-T改變。32（一）※心肌缺血的心電圖類型缺血型心電圖改變

T波改變ST段改變33心室的復極過程心外膜心內(nèi)膜心內(nèi)膜下心肌缺血1、T波高大直立T波改變

缺血區(qū)34心外膜心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）2、T波倒置

缺血區(qū)T波改變3536心肌缺血T波改變37ST段改變1、心內(nèi)膜下心肌缺血2、心外膜下心肌缺血38①心內(nèi)膜下心肌損傷②心外膜面心肌損傷

S-T段平直壓低S-T段抬高①②39ST段下移有三種類型：水平型下移下斜型下移上斜型下移目前認為：ST段水平型.下斜型下移對診斷心肌缺血意義更大必須下移≥0.05mv才有診斷意義40臨床意義冠心病

典型的心肌缺血發(fā)作時，面向缺血部位的導聯(lián)常顯示為缺血型ST段壓低和（或）T波改變。41鑒別診斷心肌炎、心肌病、心包炎心室肥厚腦血管意外電解質(zhì)紊亂：低鉀、高鉀束支傳導阻滯預激綜合征42小結(jié)心肌缺血心電圖表現(xiàn)：缺血性T波改變：

1、心內(nèi)膜下心肌缺血T波高大直立

2、心外膜下心肌缺血T波倒置損傷性ST段改變

1、心內(nèi)膜下心肌缺血ST段壓低

2、心外膜下心肌缺血ST段抬高43ST-T改變的臨床意義1、見于冠心病心肌缺血2、也可見于心包炎、心肌炎、離子紊亂、心肌肥厚、束支傳導阻滯等小結(jié)44本節(jié)課回顧心房和心室擴大※心肌缺血45思考題左心室肥大的心電圖特點心肌缺血的心電圖類型

46思考題急性心肌梗死基本圖形有哪些？“缺血型”改變：高而直立的T波；

T波倒置“損傷型”改變：ST段抬高“壞死型”改變：異常Q波（時間≥0.04s，

振幅≥1/4R）47心肌梗死（myocardialinfarction)48心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化引起確定診斷依據(jù)癥狀心肌酶學心電圖改變

49*心肌梗死心電圖基本圖形1、缺血型T波改變：T高尖（內(nèi)膜）或冠狀T（外膜）通常：心內(nèi)膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血50*心肌梗死心電圖基本圖形2、損傷型ST段抬高51*心肌梗死心電圖基本圖形3、壞死性Q波形成

病理性Q波：Q波時間≥0.03s大小≥1/4同導聯(lián)R波52二、心肌梗死的心電圖演變及分期

1、超急性期：數(shù)分鐘或數(shù)小時

T波高尖ST段抬高53超急性期：數(shù)分鐘或數(shù)小時雙肢對稱的高尖T波ST段上斜型抬高不出現(xiàn)壞死型Q波缺血、損傷，無壞死54心肌缺血、損傷和梗死的演變過程

2、急性期：梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周Q波出現(xiàn)ST段抬高R波降低，病理性Q波55急性期：梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周異常Q波出現(xiàn)ST段呈弓背向上抬高，與T波成單向曲線，繼而ST段下降到等電位線直立的T波逐漸降低，倒置，并逐漸倒置達最深缺血、損傷和壞死同時存在563、近期（亞急性期）：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月ST段恢復倒置的T波變淺57

3、近期（亞急性期）：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月（壞死、缺血圖形為特點）ST段在等電位線Q波持續(xù)存在倒置T波變淺，直至恢復正常以缺血和壞死為特點58心肌缺血、損傷和梗死的演變過程

4、陳舊期：數(shù)月之后ST段、T波恢復

Q波持續(xù)存在59陳舊期：數(shù)月之后ST段和T波恢復正常Q波存在6061急性期62心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF63心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction高側(cè)壁：I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠaVL64-30°aVLaVFⅡⅠⅢ下壁高側(cè)壁aVR65心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V366心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前壁梗死：V3－V5出現(xiàn)壞死型Q波V3V4V567心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V5出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V568前間壁前壁廣泛前壁69心室部位供血的冠狀動脈前間壁LAD間壁LAD廣泛間壁LAD70心室部位供血的冠狀動脈下壁RCA右心室RCA71心室部位供血的冠狀動脈側(cè)壁LADorLCX正后壁LCXorRCA72心電圖導聯(lián)和心室部位及冠狀動脈供血區(qū)域的影響導聯(lián)心室部位供血的冠狀動脈Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁RCAI、aVL、V5、V6側(cè)壁LADorLCXV1-V3前間壁LADV3-V5間壁LADV1-V5廣泛間壁LADV7-V9正后壁LCXorRCAV3R-V4R右心室RCA731、Q波型和非Q波型心肌梗死2、ST段抬高型和非ST段抬高型（四）心肌梗死的分類和鑒別診斷741、非Q波心肌梗死見于什么情況？2、ST段抬高的標準？3、區(qū)分ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的意義？75（四）心肌梗死的分類和鑒別診斷鑒別診斷急性心包炎變異型心絞痛過早復極腦血管意外…76急性廣泛前壁心肌梗塞77前間壁心肌梗塞78下壁心肌梗塞79急性下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V580急性下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V581急性下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V582急性前壁心肌梗死

V3V5V1V283急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ84急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ85本節(jié)課回顧心房和心室擴大※心肌缺血※心肌梗死86判斷電軸？ⅠⅡⅢ87

逆

正

順

88思考題如何判斷為竇性心律？1、竇性心律一定是由竇房結(jié)發(fā)出來的！2、竇性心律一定有P波3、P波在I、II、aVF直立，在aVR倒置P