醫(yī)學(xué)倫理原則和決策要素

醫(yī)學(xué)倫理問題與醫(yī)學(xué)倫理原則浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2010.11.23施衛(wèi)、臨床倫理與醫(yī)學(xué)法律

關(guān)注倫理與法律問題

倫理學(xué)是醫(yī)療政策和法律制定的基礎(chǔ)；倫理學(xué)是醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為的指南。

較完善的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門倫理醫(yī)學(xué)。能對診療過程中產(chǎn)生的倫理問題進(jìn)行判斷、分析和處理。

臨床倫理判斷來自于對特定情況下各種事實(shí)、意見和環(huán)境的了解及對他們倫理重要性的估計(jì)?；救蝿?wù)就是在特定環(huán)境下對特定病人選擇最佳的臨床治療方案。

○行為所致的倫理問題

○技術(shù)所致的倫理問題

○經(jīng)濟(jì)所致的倫理問題

醫(yī)學(xué)中所有的倫理問題都與法律相聯(lián)系，倫理問題往往是醫(yī)學(xué)法律問題的先導(dǎo)和基礎(chǔ)。法律問題

倫理與法律的聯(lián)系

1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是衛(wèi)生法學(xué)的重要基礎(chǔ)；法理同一，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的問題也是衛(wèi)生法關(guān)注的問題；

2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不少準(zhǔn)則往往是法律的理想，經(jīng)過努力而上升為法律；

3.具體的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則本身是法律的依據(jù)。如技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)應(yīng)用倫理準(zhǔn)則等；

4.衛(wèi)生法與醫(yī)學(xué)倫理是兩個(gè)不同層面的有機(jī)聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學(xué)倫理是軟法律；

區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權(quán)的國家機(jī)關(guān)依法定程序制定的，有強(qiáng)制的法律約束力；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則無法律強(qiáng)制約束力。

2、在調(diào)整范圍上不同。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)調(diào)整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。

3、在實(shí)施手段上不同。衛(wèi)生法以國家強(qiáng)制力保障實(shí)施，如監(jiān)督、追究法律責(zé)任等；醫(yī)學(xué)倫理靠社會輿論，靠傳統(tǒng)習(xí)俗，靠每個(gè)人的內(nèi)心信念來實(shí)現(xiàn)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的新挑戰(zhàn)

1、技術(shù)沖擊下的醫(yī)學(xué)移植技術(shù)：心、肝肺腎、骨髓、多器官、大腦……

輔助生育技術(shù)：人工受精、試管嬰兒、定制嬰兒…

生命維持技術(shù)：人工肝腎、體外循環(huán)、ICU……

基因技術(shù)：基因檢測、基因診斷、基因治療克隆技術(shù)：治療性克隆、生殖性克隆……干細(xì)胞技術(shù)：胚胎干細(xì)胞、成體干細(xì)胞……

問題：先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)一定是給人類帶來好處的嗎？

●低低體重兒的救治；●輔助生育技術(shù)：代孕、單身、死人；

●陳系古教授、盛慧珍教授的人兔細(xì)胞融合術(shù)（胚胎干細(xì)胞）；

●“人腦老鼠計(jì)劃”。

科學(xué)總是伴隨著倫理學(xué)；技術(shù)總會帶來道德問題，也會帶來觀念的變更；技術(shù)的兩重性。

（原子彈、納粹和731、RachelCarson）1945年的原子彈爆炸:

一個(gè)抽象的科學(xué)理論導(dǎo)致了成千上萬人的死亡。1945年的紐倫堡審判：旨在發(fā)現(xiàn)真理的科學(xué)研究竟能以如此野蠻和殘酷的方式進(jìn)行，造成了數(shù)以萬計(jì)的無辜平民喪生。1960年《寂寞的春天》：全球污染威脅到人類以及地球上所有其它物種的生存。

所有這些事件使科學(xué)家和公眾開始認(rèn)真關(guān)注科學(xué)成果給人類、社會和生態(tài)帶來的后果，以及科學(xué)研究本身的行為。

作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)，它的任務(wù)是解決診治疾病、增進(jìn)健康中的“能”與“不能”的問題；倫理學(xué)的任務(wù)是面對醫(yī)學(xué)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中的“應(yīng)該”或“不應(yīng)該”的問題。

能做什么？——科學(xué)價(jià)值判斷應(yīng)該做什么？應(yīng)該如何做？——倫理學(xué)價(jià)值判斷可不可以做？——法律的強(qiáng)制性規(guī)定

技術(shù)上能做到的事不一定是倫理上可以做、應(yīng)該做的事。醫(yī)學(xué)技術(shù)還有能不能應(yīng)用、如何合理正確應(yīng)用的問題。

2、市場和觀念的沖擊——醫(yī)療的任何行為不能以病人的生命和健康作為代價(jià)。經(jīng)濟(jì)價(jià)值再大，也不能取代健康價(jià)值，不能取代醫(yī)學(xué)之本的人道價(jià)值。

醫(yī)生不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術(shù)——醫(yī)學(xué)。（蓋倫）○醫(yī)療的失人性化傾向：①醫(yī)學(xué)教育；②臨床診療；③醫(yī)學(xué)研究。3、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的三個(gè)階段：⑴傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：以醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生在臨床醫(yī)療中的行為準(zhǔn)則為中心內(nèi)容。⑵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：圍繞臨床醫(yī)療中生與死的道德觀、科學(xué)價(jià)值觀為核心。⑶生命倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的核心——醫(yī)療關(guān)系

①醫(yī)—患關(guān)系②醫(yī)—醫(yī)關(guān)系③醫(yī)務(wù)人員的社會責(zé)任④醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)道德在醫(yī)患關(guān)系中強(qiáng)調(diào)：把病人利益放在第一位；明確醫(yī)生的社會責(zé)任。兩條原則（一）最大限度滿足病人身體健康恢復(fù)的需要；（二）最大限度滿足大多數(shù)病人（社會）的利益。4、倫理問題的產(chǎn)生應(yīng)該做什么的倫理問題可由以下情況產(chǎn)生：新技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用產(chǎn)生倫理問題；（ART、維持技術(shù)）新的經(jīng)濟(jì)社會條件而產(chǎn)生的倫理問題；（醫(yī)患關(guān)系）倫理難題而引起的“應(yīng)該”的倫理問題；（孕婦/胎兒）利益沖突而提出的“應(yīng)該”問題；（經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、個(gè)人等）價(jià)值觀念不一致產(chǎn)生的“應(yīng)該”問題。（宗教/流產(chǎn)、輸血）倫理問題的解決是為了規(guī)范人類的行動(dòng)。5、鑒定倫理問題鑒定倫理問題需要區(qū)分醫(yī)學(xué)和科學(xué)問題與倫理問題。即“能做什么”和“應(yīng)該做什么”的問題。

⑴由于采用了新技術(shù)，出現(xiàn)了新的倫理問題。如BRCA1基因；⑵本來應(yīng)該做什么不成問題的，但由于新技術(shù)的應(yīng)用重新提出了應(yīng)該做什么的問題。如腦死亡。一個(gè)行動(dòng)的倫理論證決定于：①行動(dòng)本身是符合還是違反倫理原則？②行動(dòng)后果會帶來傷害還是好處？三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)——理論與原則

后果論判斷一個(gè)行動(dòng)應(yīng)不應(yīng)該做或行動(dòng)的對錯(cuò)看行動(dòng)后果如何。例如行動(dòng)后帶來的快樂或幸福，不幸或痛苦。

義務(wù)論判斷一個(gè)行動(dòng)應(yīng)該不應(yīng)該做或行動(dòng)的對錯(cuò)看行動(dòng)本身是否屬于義務(wù)，而不計(jì)后果。一件事情成為義務(wù)必須是：普遍的、利他的、壓倒一切的。例如必須將人作為目的本身對待，而不僅僅是手段。

醫(yī)學(xué)人道主義——基本理論

醫(yī)學(xué)人道主義就是在醫(yī)療中一種把病人和病人健康價(jià)值放在第一位的原則和觀點(diǎn)。其所體現(xiàn)的精神就是醫(yī)學(xué)的人文精神。(醫(yī)學(xué)宗旨)

健康價(jià)值包括病人的生命、尊嚴(yán)、自主、權(quán)利等為主旨的價(jià)值觀念。醫(yī)學(xué)人道主義的基本內(nèi)容包括同情、關(guān)心、照護(hù)病人，平等公正地對待病人。核心是對病人（尊嚴(yán)、人格、權(quán)利、利益和自主權(quán)）的尊重。

在一次香山科學(xué)會議上，有專家提出我國的倫理學(xué)原則應(yīng)該是社會整體利益第一。于是，會上有人提出，設(shè)我國有五位院士，他們將對解決我國面臨21世紀(jì)的挑戰(zhàn)和問題作出突出貢獻(xiàn)，但他們分別有一個(gè)臟器(心、肺、肝、左腎、右腎衰竭)需要進(jìn)行器官移植，這樣他們可以再為國家工作20年。正好有一個(gè)智商20的殘疾青年，他不能自力，一生靠國家救濟(jì)，但他身體健康，五個(gè)器官結(jié)構(gòu)和功能特好，與五位院士的組織也很匹配。是否應(yīng)該殺死他將他的器官移植給這五位院士？理由是什么？案例1殺死一個(gè)智商低的人救五位院士的命這個(gè)行動(dòng)是否應(yīng)該做？如果做了是對還是錯(cuò)？根據(jù)什么說應(yīng)該不應(yīng)該、對還是錯(cuò)？對人本身應(yīng)該怎么看？什么情況下人能殺？什么情況下人不能殺？行動(dòng)(殺)了后果如何？個(gè)人與整體的關(guān)系怎么擺？什么情況下干預(yù)個(gè)人利益或?yàn)檎w犧牲個(gè)人利益是可以得到辯護(hù)的？

倫理學(xué)要擺事實(shí)、講道理、講理由、講論據(jù)和論證，是理性的事業(yè)，倫理辯護(hù)和論證的唯一基礎(chǔ)是理性的說服。（一）、生命神圣與價(jià)值原則

1、尊重人的生命

2、尊重生命的價(jià)值

3、尊重和接受死亡

生命的神圣性以一定的、起碼的價(jià)值為前提，尊重生命指尊重有價(jià)值的人的生命。生命價(jià)值還體現(xiàn)在生命應(yīng)有的尊嚴(yán)人格和權(quán)利。死亡也可以讓個(gè)體生命價(jià)值在臨終得到升華。

生命價(jià)值=

臨床醫(yī)學(xué)對那些生命質(zhì)量很低、生存價(jià)值很低、社會為維持其生存所花代價(jià)太大的生命是不是可以不承擔(dān)普遍救治的義務(wù)？

●急診急救（北京朝陽醫(yī)院）●嚴(yán)重殘疾新生兒處置●安樂死（西安浦連升、9位尿毒癥病人、寧夏李燕）（二）、有利與不傷害原則

有利是正面義務(wù)，不傷害是反面義務(wù)。醫(yī)療傷害：一種職業(yè)傷害。

1、技術(shù)性傷害：在技術(shù)上一切可以避免卻發(fā)生的損害都是技術(shù)性傷害。但主要是責(zé)任心問題。

2、行為性傷害：往往超過技術(shù)性傷害。

3、經(jīng)濟(jì)性傷害。

古代名醫(yī)徐大椿《人參論》：“天下害人者，殺其身未必破其家，破其家未必殺其身，先破其家后殺其身者，人參也。”

研究人員正對某癌癥試驗(yàn)一種新的化療方法，先進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)。這種癌癥發(fā)展很快，從診斷到死亡的平均時(shí)間為6個(gè)月。患這種癌癥非常疼痛，病人病情惡化很快。唯一已知的治療方法是延長病人生命6個(gè)月，但由于嚴(yán)重的副作用，生命質(zhì)量嚴(yán)重降低。新的化療方法會引起嚴(yán)重惡心、嘔吐和掉頭發(fā)，以及白細(xì)胞減少。參加試驗(yàn)的受試者得不到任何直接的受益，但他們的參加最終會有助于確定合適的劑量。應(yīng)該如何評估和權(quán)衡受試者的風(fēng)險(xiǎn)和受益？應(yīng)該批準(zhǔn)這項(xiàng)臨床試驗(yàn)嗎？為什么？意見1：這項(xiàng)試驗(yàn)不應(yīng)批準(zhǔn)，因?yàn)樗o受試者帶來的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)超過的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)；意見2：這項(xiàng)試驗(yàn)應(yīng)該批準(zhǔn)，因?yàn)樗o其他病人和社會帶來的效益非常之大。案例2：風(fēng)險(xiǎn)－受益比（三）、公正與公益原則

在分配醫(yī)療好處（壞處）時(shí)平等地對待每一個(gè)病人，尤其在醫(yī)療資源分配上，強(qiáng)調(diào)機(jī)會均等。

相同的人相同對待；不同的人不同對待。需要相同，相同對待；需要不同，不同對待。公正原則從不否認(rèn)人人均有的生命與健康的權(quán)利，但也不是說人人都應(yīng)平均地得到這種醫(yī)療保健和照顧。對不同需要的病人給予平均的醫(yī)療待遇不能說是一種公正。

某醫(yī)院住有兩位病人需要進(jìn)行肝移植：一位是Z，男，65歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時(shí)因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕。現(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術(shù)費(fèi)，而L不能。

問題：肝臟應(yīng)該移植給誰才是公正的？案例3

公益是更大范圍和意義上的公正。公益原則是宏觀生命價(jià)值原則的體現(xiàn)。

廣泛性——廣域責(zé)任長遠(yuǎn)性——長程責(zé)任

公正原則涉及臨床醫(yī)療的每個(gè)病人；公益原則涉及社會所有人的健康利益。在宏觀或微觀的衛(wèi)生資源分配中，公正和公益是第一位的。

有的立法者和執(zhí)法者建議，現(xiàn)在感染艾滋病的約84萬，這是“少數(shù)”。要有效防止艾滋病蔓延，就應(yīng)該犧牲“少數(shù)”，保護(hù)“多數(shù)”(13億減84萬)，建立一個(gè)集中營將84萬感染者關(guān)起來，這樣其余大多數(shù)的人就不會感染艾滋病病毒了。我們應(yīng)不應(yīng)該這樣做，理由是什么？案例：疫情暴發(fā)等先救誰？——放棄救治列表

2008年5月，由美國著名大學(xué)、美國國土安全部、美國CDC、美國衛(wèi)生與人類服務(wù)署等共同編寫了疫情暴發(fā)等緊急群體傷害時(shí)選擇性救治的指導(dǎo)方針，既放棄治療名單，旨在當(dāng)流行病爆發(fā)或疫情蔓延時(shí)，醫(yī)生（醫(yī)院）可以以此作為依據(jù)，迅速統(tǒng)一想法和行動(dòng)，選擇放棄一些病人的救治工作，從而確保物質(zhì)供應(yīng)滿足需求。85歲以上老人；有嚴(yán)重外傷的病人（如車禍、槍擊傷）；60歲以上嚴(yán)重?zé)齻颊?；有?yán)重精神障礙的病人，如老年性癡呆；有嚴(yán)重的慢性疾病患者，如嚴(yán)重心、肺疾病、糖尿病等。（四）、尊重與自主原則

我們?yōu)槭裁匆鹬厝耍繛槭裁凑f人是世界上最寶貴的？因?yàn)槿耸鞘澜缟衔ㄒ挥欣硇?、有感情、有建立和維持人際關(guān)系和社會關(guān)系能力、有目的、有價(jià)值、有信念的實(shí)體?！袷バ宰鹬厝税ㄗ鹬厝嘶蛉祟惿淖饑?yán)，尊重他的自主性、自我決定權(quán)、貫徹知情同意、保護(hù)隱私、保密等內(nèi)容。

自主性是一個(gè)人按照自己的價(jià)值決定行動(dòng)的一種理性能力（獨(dú)立性、自力更生、自己做出決定）。自主性意味著一個(gè)人不受外部環(huán)境或自身心理、身體上局限的限制。

尊嚴(yán)是基于人或人類生命的內(nèi)在價(jià)值及對其的認(rèn)同。人不能被無辜?xì)⑺?、被傷害、被剝削、被壓迫、被凌辱、被歧視、被打罵、被利用、被當(dāng)作工具、被買賣、被制造等等。人具有主體性，人不是物，不能僅當(dāng)作工具、手段對待。買賣器官、尸體、胚胎、配子，出租性器官、出租子宮等都損害了人的尊嚴(yán)（臨終，克隆人，基本醫(yī)療服務(wù)）。

兩個(gè)倫理理念：第一、應(yīng)把個(gè)人看作自主的行動(dòng)者；第二、缺少自主性的人理應(yīng)受到保護(hù)兩個(gè)倫理要求：第一、承認(rèn)自主性的要求（自愿，知情同意）；第二、保護(hù)缺少自主性的人的要求（減少風(fēng)險(xiǎn)和避免傷害）

醫(yī)療服務(wù)的最高品質(zhì)和境界就是對病人的尊重和對病人自主權(quán)