ADHD省兒保學(xué)會(huì) - 副本1

江西省兒童醫(yī)院鄒時(shí)樸注意缺陷多動(dòng)障礙相關(guān)新進(jìn)展

提綱背景：ADHD是影響終身的慢性功能障礙，所以要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。診斷標(biāo)準(zhǔn)：功能損害是ADHD診斷中的必須標(biāo)準(zhǔn)之一，ADHD治療的終極目標(biāo)也是改善功能。治療：對(duì)于每個(gè)ADHD患兒，應(yīng)制訂個(gè)性化的優(yōu)化治療方案。診斷年齡：ADHD診斷年齡擴(kuò)展為4-18歲學(xué)齡前和青少年ADHD診治：應(yīng)更加關(guān)注兩端人群，即學(xué)齡前ADHD和青少年ADHD的診斷和治療，也是未來(lái)研究的重點(diǎn)。ADHD與睡眠障礙的關(guān)系：ADHD是影響終身的慢性疾病注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）：主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)和情緒沖動(dòng)，并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。ADHD常見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，其中70%的患兒癥狀將持續(xù)到青春期，30%患兒可持續(xù)到成人期。ADHD具有多維度表現(xiàn)ADHD學(xué)習(xí)問(wèn)題情緒調(diào)節(jié)問(wèn)題人際關(guān)系緊張社會(huì)問(wèn)題及被邊緣化自尊心低下情緒障礙焦慮破壞性行為（ODD,CD）抽動(dòng)物質(zhì)濫用睡眠障礙注意缺陷多動(dòng)/沖動(dòng)相關(guān)癥狀核心癥狀共患疾病ADHD已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題

（Publichealthproblem）美國(guó)DSM-Ⅳ-TR中報(bào)道，學(xué)齡兒童ADHD患病率為3%-7%，男性多于女性，但各年齡段患病率無(wú)差異。我國(guó)7項(xiàng)主要研究的薈萃分析顯示：患病率4.31%-5.83%。估計(jì)全國(guó)有1461-1979萬(wàn)患者單純ADHD占28%，共病72%。共病不僅使患兒的病情更加復(fù)雜，也對(duì)患兒的社會(huì)功能產(chǎn)生更大損害，不同程度的影響預(yù)后。由于患者人數(shù)多，損害嚴(yán)重，預(yù)后差等原因，ADHD已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。ADHD從多方面危害患者患者健康和安全自行車意外增加50%看急診增加33%機(jī)動(dòng)車事故增加2-4倍社會(huì)濫用藥物的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍成年期很可能出現(xiàn)社會(huì)功能退化教育和就業(yè)48%被開(kāi)除35%失學(xué)低職業(yè)成就曠工和失業(yè)損失增加家庭父母離婚或分居的頻率增高兄弟姐妹間打架爭(zhēng)吵的幾率增加2-4倍ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南診斷標(biāo)準(zhǔn)（三大法寶）DSM-Ⅳ、ICD-10、CCMD-3臨床指南：鄭毅兒童注意缺陷及多動(dòng)障礙防治指南

2011年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）頒布了新的指南：兒童青少年ADHD診斷、評(píng)估和治療臨床實(shí)用指南(Clinicalpracticeguideline:ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinchildrenandadolescents)ADHD的診斷2011年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）頒布了新的指南：《兒童青少年ADHD診斷、評(píng)估和治療臨床實(shí)用指南》強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：--年齡范圍4-18歲--必須符合DSM-Ⅳ中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)（GoldStandard）--信息須來(lái)自不同場(chǎng)合的照管人（家長(zhǎng)和教師）--必須評(píng)估共病狀態(tài)--無(wú)實(shí)驗(yàn)室指證?2000年版的ADHD診斷和治療指南針對(duì)的年齡范圍是6~12歲。ADHD亞型（Subtypes）（DSM-Ⅳ）注意缺陷為主型（PrimarilyInattentiveType）--9條標(biāo)準(zhǔn)符合6條或6條以上--女＞男多動(dòng)沖動(dòng)為主型（PrimarilyHyperactive-ImpulsiveType）--9條標(biāo)準(zhǔn)符合6條或6條以上--男＞女，小年齡組＞大年齡組混合型（Combined）--符合以上兩種類型的標(biāo)準(zhǔn)--男：女=4：1未經(jīng)分類型（ADHDNOS）功能損害（FunctionalImpairment）

ADHD診斷的必須標(biāo)準(zhǔn)之一沒(méi)有功能障礙，就沒(méi)有ADHD。（Nofunctionalimpairment，noADHD）ADHD的診斷必須包括功能損害，功能損害的程度是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。改善功能才是治療的終極目標(biāo)。ADHD治療效果的評(píng)估不僅包括核心癥狀改善，更重要的是功能改善。ADHD的功能損害社會(huì)交往（Socialinteractions）--家庭關(guān)系（Familyrelationships）--同伴關(guān)系（Peerrelationships）--社交技能（Socialskills）學(xué)業(yè)和職業(yè)（Academicachievementandoccupation）日常生活影響（Majorlifeareas）--如意外事故或傷害（Accidentalinjuries）--社區(qū)生活（Communitylife）心理健康狀況（Mentalandemotionalhealth）--自尊（Self-esteem）--社會(huì)認(rèn)知（Self-perception）DSM-Ⅳ診斷ADHD必須標(biāo)準(zhǔn)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月；發(fā)病在7歲或7歲以前；癥狀必須要在2個(gè)或2個(gè)以上環(huán)境中表現(xiàn)，如學(xué)校、工作場(chǎng)所或家里；在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能方面存在臨床上的明確損害；需排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、情緒障礙或其它精神障礙性疾病。ADHD患者學(xué)業(yè)影響ADHD兒童存在明顯的社會(huì)交往和情緒受損ADHD核心癥狀改善與學(xué)習(xí)成績(jī)改善

無(wú)線性關(guān)系中國(guó)大陸，韓國(guó)和臺(tái)灣三個(gè)國(guó)家和地區(qū)250例8~11歲ADHD患者服用托莫西汀改善ADHD癥狀和學(xué)習(xí)成績(jī)的研究SGA：對(duì)語(yǔ)言，數(shù)學(xué)和科學(xué)三門功課，經(jīng)統(tǒng)計(jì)合成的平均分，分別在研究基線和終點(diǎn)收集，顯示無(wú)線性關(guān)系。省略圖診斷路線是否ADHD？哪種亞型?可能原因？嚴(yán)重程度如何？有無(wú)學(xué)習(xí)、社會(huì)功能障礙？有無(wú)共患病？最后根據(jù)以上判斷制訂治療方案ADHD治療指南 制訂長(zhǎng)期的治療計(jì)劃（plan）患者教育和父母培訓(xùn)（patienteducation）明確治療目標(biāo)（targets）建議治療模式：藥物治療和行為干預(yù)相結(jié)合定期評(píng)估療效，調(diào)整治療方案如治療效果不滿意，應(yīng)該：--重新評(píng)估最初診斷的準(zhǔn)確性--評(píng)估治療方案的依從性--是否有共患疾病或共存癥狀的影響定期的、系統(tǒng)的隨訪ADHD優(yōu)化治療方案?jìng)€(gè)體化方案選擇靶行為（主要目標(biāo)）治療團(tuán)隊(duì)（組織結(jié)構(gòu)）實(shí)施方案（治療、隨訪和評(píng)估）患者教育和家長(zhǎng)培訓(xùn)選擇合適的治療方法隨訪和評(píng)估調(diào)整治療方案組織結(jié)構(gòu)（治療團(tuán)隊(duì)）患兒父母親或其他養(yǎng)育人醫(yī)師和護(hù)士心理咨詢師或治療師幼兒園或?qū)W校老師治療團(tuán)隊(duì)確定靶行為患者教育和父母培訓(xùn)父母

-ADHD的基本知識(shí)，包括診斷和治療-父母參與治療效果最好家庭-評(píng)估親子關(guān)系和同胞關(guān)系-依從性患兒教育

-對(duì)青少年尤其重要-減少親子沖突選擇藥物應(yīng)考慮的因素有效性（RCTs）副作用作用時(shí)間長(zhǎng)短患兒是否喜歡或接受共患癥狀費(fèi)用濫用或成癮風(fēng)險(xiǎn)家庭成員使用藥物記錄物質(zhì)濫用記錄患者和家庭成員心血管病史行為干預(yù)的作用行為干預(yù)主要用于：治療ODD緩解焦慮和抑郁癥狀學(xué)習(xí)社會(huì)技能改善親子關(guān)系改善學(xué)習(xí)成績(jī)減少用藥劑量提高父母和教師滿意度行為干預(yù)形式父母培訓(xùn)假期短期強(qiáng)化培訓(xùn)班教師行為治療培訓(xùn)課堂援助：所在學(xué)校環(huán)境、配置、課程安排等方面的幫助等利用每日家庭和學(xué)校的行為報(bào)告卡小年齡組采用一般的行為治療如強(qiáng)化/消退法大年齡組推薦認(rèn)知行為治療（Cognitive-behavioralinterventions,CBT）藥物的選擇藥物治療包括中樞神經(jīng)興奮劑，托莫西汀、緩釋胍法辛、緩釋可樂(lè)定；托莫西汀、緩釋胍法辛、緩釋可樂(lè)定應(yīng)用文獻(xiàn)較少，但也有充分證據(jù)顯示其有效性。療效評(píng)估父母和教師填寫反饋表父母和教師填寫基于DSM-Ⅳ的問(wèn)卷（ADHDRS-Ⅳ）查看作業(yè)本（書寫、出現(xiàn)錯(cuò)誤的數(shù)量）與患兒討論其自我感受及完成任務(wù)情況ADHD診斷的年齡范圍2000年版的ADHD診斷和治療指南針對(duì)的年齡范圍是6~12歲。大量證據(jù)表明，ADHD患病年齡范圍包括學(xué)齡前兒童和青少年。2011年版新的指南將ADHD的覆蓋年齡擴(kuò)展到4～18歲。因此，年齡兩端的ADHD成為關(guān)注的熱點(diǎn)學(xué)齡前ADHD的診療建議1、診斷：基于DSM-Ⅳ的問(wèn)卷（ADHDRS-Ⅳ）同樣適合學(xué)齡前兒童使用；可使用其他行為問(wèn)卷如CBCL進(jìn)行評(píng)估；須使用相關(guān)問(wèn)卷或量表排除ASD和其他發(fā)育障礙；DSM-Ⅳ可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）；患兒的癥狀必須是在幼兒園和其他場(chǎng)所同時(shí)存在，并影響了功能。學(xué)齡前ADHD的診療建議制定個(gè)體優(yōu)化治療方案對(duì)父母進(jìn)行健康教育；選擇靶行為作為治療目標(biāo)；組織治療團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、幼兒園教師、家長(zhǎng)、心理工作者等；選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?；?duì)特殊問(wèn)題進(jìn)行特殊處理；選擇治療時(shí)，須平衡行為治療和藥物治療。學(xué)齡前ADHD的診療建議2、治療：治療方法：將患兒父母和（或）教師管理下的行為矯治作為首選一線治療方法；若行為干預(yù)未取得明顯改進(jìn)且持續(xù)對(duì)患兒日常功能造成中至重度影響，可予哌甲酯口服用藥原則：1）小劑量、短效哌甲酯：從2.5mg開(kāi)始，逐漸加量；2）密切觀察副作用：學(xué)齡前兒童較學(xué)齡兒童副作用大；3）平均作用大?。╡ffectsize）較學(xué)齡兒童?。▽W(xué)齡兒童為0.47～0.96）必須權(quán)衡小年齡患兒藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)并盡量避免延誤診斷及治療所帶來(lái)的危害。青少年AD