甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件

甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。病例隨訪影像科進修生張盛秋日期：2014-07-03病例1CT0472461男性，34歲，左下頜骨漸進性增大3個月輔助檢查：暫缺。一、基礎(chǔ)知識和文化科學(xué)知識要掌握英語語言基礎(chǔ)知識包括語音、詞匯、語法功能和話題等五個方面的內(nèi)容?，F(xiàn)行的中學(xué)英語課本包括自然科學(xué)知識、歷史地理知識、名人傳記、神話故事、小說、社會問題、國外習(xí)俗等方面的題材。二、反思能力我們應(yīng)能夠不斷反思自己，能夠主動地從生活實踐中不斷總結(jié)教訓(xùn)、提煉新經(jīng)驗，適時寫一些反思日記，向課堂回顧，包括每堂課的成功之處，不足之處，時間分配等等。三、語言技能它包括聽、說、讀、寫四個方面的技能及這四種技能的綜合運用能力尤其是口語交際能力。中學(xué)教師在新課程環(huán)境下，應(yīng)確保自己的口語交際能力高超。首先語音純正、語調(diào)清晰、自然、流暢。其次語言規(guī)范正確、語法無錯誤、交流無障礙。針對本課教學(xué)內(nèi)容和話題，可隨意發(fā)揮，養(yǎng)成用英語思維的習(xí)慣，在與學(xué)生交流的時候，讓學(xué)生感到有親和力、樂聽、樂學(xué)。四、良好的個性品質(zhì)包括教師的興趣、態(tài)度、情感、意志、性格、求知欲等方面的內(nèi)容。良好的個性品質(zhì)是使教育、教學(xué)工作得以順利進行的重要條件，教師只有具備了積極的態(tài)度和堅忍不拔的意志，才能安平樂道，將教育真正當(dāng)作一種事業(yè)來做，奉獻自己的全部身心；只有具備了廣泛的興趣和強烈的求知欲，才能不斷進取，不斷充實和完善自我，不斷發(fā)展自己的智力，提高自身的道德修養(yǎng)和專業(yè)水平，積累廣泛的、廣博的知識，從而更好地為教育、教學(xué)服務(wù)；只有具備了積極的情感和令人愉悅的性格特征，才能在教育、教學(xué)中充分尊重學(xué)生個性，將學(xué)生視為自己的平等對象，包容學(xué)生在發(fā)展過程中某些不恰當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)，五、創(chuàng)新能力必須具備較強的求異思維，養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣，遇到問題要有獨立見解，具有在繼承優(yōu)秀傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進行創(chuàng)新這種能力。例如，有的農(nóng)村教師的英語課上，由于條件所限，并沒有先進的教學(xué)手段，只有幾幅圖片，但是經(jīng)老師“化腐朽為神奇”的巧妙運用，使這幾幅圖片最大限度地發(fā)揮了作用，學(xué)生也得到了充分的練習(xí)，收到了很好的課堂效果。六、跨文化學(xué)習(xí)、交際能力英語教師綜合語言能力同樣是建立在語言技能、語言知識、情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和文化意識等基礎(chǔ)上。跨文化學(xué)習(xí)是英語教師終身學(xué)習(xí)，提高綜合語言能力的必由之路。教師教學(xué)理論水平的提高可以更深刻地理解新課程英語的學(xué)習(xí)要求，使分析設(shè)計板塊內(nèi)容、駕馭課堂教學(xué)、開展課外活動、測試及評估的水平和能力提高到一個更高的層次。七、課程開發(fā)與科研能力教育科研不是高校教師的專利，中學(xué)英語教師的專業(yè)素質(zhì)也應(yīng)在教學(xué)科研上得以體現(xiàn)。但在教學(xué)實踐中，大多數(shù)中學(xué)英語教師不重視教研或不會搞教研。其實，教學(xué)和科研相輔相成，科研是教學(xué)活動和成果的總結(jié)和概括，同時又指導(dǎo)和促進教學(xué)。教學(xué)的創(chuàng)新、教學(xué)成果的推廣，教學(xué)藝術(shù)的探討都離不開科研。教研能力低下，教學(xué)理論膚淺不利于教學(xué)活動的深化。長期的教學(xué)實踐表明，教研水平較高的教師，其業(yè)務(wù)能力較強。因此科研能力是中學(xué)英語教師專業(yè)素質(zhì)的重要標(biāo)志。八、評價能力中學(xué)英語教師應(yīng)能設(shè)計出科學(xué)性強、反映教學(xué)實際、體現(xiàn)學(xué)生能力的質(zhì)量較高的練習(xí)、試卷；評卷過程中找出教學(xué)中的不足之處，對知識的疏漏要適時追加糾正措施，對學(xué)生評價同時也對自己對他人進行評價九、合作能力提到中學(xué)語文教學(xué)，人們都覺得語文誰都能教，無非就是聽、說、讀、寫幾個環(huán)節(jié)，但誰都難教好。這也是語文教師們的一種“切膚之痛”：語文教學(xué)費力不討好！也確實如此，課堂上教師分析主題、情節(jié)、結(jié)構(gòu)、人物形象，講得口干舌燥，其結(jié)果還是學(xué)生該讀的讀不出，該背的背不出，該說的說不出，該寫的寫不出，收效甚微。究其原因，筆者認(rèn)為除學(xué)生本身語文基礎(chǔ)差、語文感悟能力差外，更重要的是教師教學(xué)語文的方式和檔次沒有提升上去。如果將語文教學(xué)與審美教育結(jié)合起來，情形就大不一樣了。那么，如何在語文教學(xué)中實施審美教育呢？一、指導(dǎo)誦讀，感受古詩文的韻律美我們知道，很多情況下，我們國家的審美意識是在中華民族幾千年以來的悠長歷史的發(fā)展進程中逐步形成的，所以從諸多的儒家經(jīng)典和古詩詞中我們能夠找到我們審美意識的根源。從這些古詩文中，我們知道了什么是美，什么是丑，我們教師要積極引導(dǎo)學(xué)生通過誦讀的方式來感受古詩文的韻律之美，進而體驗到我們中華民族的美的內(nèi)涵。例如，杜甫《登高》中：“風(fēng)急天高猿嘯哀，渚清沙白鳥飛回。無邊落木蕭蕭下，不盡長江滾滾來。萬里悲秋常作客，百年多病獨登臺。艱難苦恨繁霜鬢，潦倒新停濁酒杯?！逼涫茁?lián)平仄為：平平平平平仄平，仄平平平仄平平。朗讀的過程中，我們一方面要指導(dǎo)學(xué)生理解詩中意象的美，另一方面要引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)現(xiàn)詩中的韻律與韻腳之美，讓他們在朗朗上口之中很快就能熟讀成誦，又能從誦讀的韻律節(jié)奏中深深體會杜甫內(nèi)心的凄苦哀婉。又如李清照的《聲聲慢》：“尋尋覓覓，冷冷清清，凄凄慘慘戚戚。乍暖還寒時候，最難將息。三杯兩盞淡酒，怎敵他，晚來風(fēng)急。雁過也，正傷心，卻是舊時相識?！边@首詞起句就不尋常，一連用七組疊詞，極富音樂美，教師帶領(lǐng)學(xué)生以準(zhǔn)確的聲調(diào)、節(jié)奏反復(fù)朗讀，學(xué)生漸漸地就能感悟出詩人那孤獨徘徊、悲傷凄楚的情感。二、創(chuàng)設(shè)審美情境首先要精選審美媒介。進行審美教育必須要借助審美媒介，充分發(fā)揮其傳導(dǎo)作用。審美媒介多種多樣：就教學(xué)來說，教材就是媒介；就教法來說，運用的各種手段即是媒介。就教材而言，應(yīng)根據(jù)各種文體的特點，選出可供品味咀嚼的美感因素更為集中的內(nèi)容作媒介，或者按類把零散片段組合成美感因素更為集中的媒介。比如教學(xué)《守財奴》一文時，就可以篩選葛朗臺“看待金子”的文字，把“看”的內(nèi)容和占有金子的“占”的內(nèi)容作為審美媒介來實施審美教育。就教法而言，首先，必須按照具體文章的特色，采用恰當(dāng)?shù)氖侄巫鳛閷徝烂浇?。如教學(xué)《荷塘月色》一文時，就可以繪制畫面，采用教學(xué)圖片。這些方法作為審美媒介都能夠產(chǎn)生美的情境，使學(xué)生產(chǎn)生審美追求。其次，要渲染審美氣氛。教師要用生動感人的語言、意趣橫生的人事、形象逼真的動作等創(chuàng)設(shè)審美情境，渲染審美氛圍，創(chuàng)設(shè)出特有的審美情境。這種情境氛圍既能夠使學(xué)生處于情感感染之中，以情動情，引起共鳴，又能夠在和諧愉悅中受到陶冶，產(chǎn)生強烈的審美欲望。例如教學(xué)《阿Q正傳》，上課之初，先介紹幾個類似阿Q事跡的真實故事，然后再讓學(xué)生們?nèi)ラ喿x課文。這樣，一方面彌補了學(xué)生審美經(jīng)驗的不足；另一方面，使學(xué)生產(chǎn)生了審美激情，審美效果比起一般的教學(xué)效果要好得多。三、利用教材中美的人物形象進行審美教育美具有極為廣泛的內(nèi)涵，如親情之美、友情之美、人格之美、博愛之美、執(zhí)著之美、勤奮之美等等。我們中學(xué)語文教材在進行文本選擇與編排的過程中已經(jīng)十分注意到了這一方面的影響，選擇了很多內(nèi)外兼優(yōu)的美文，我們在具體的教學(xué)過程中應(yīng)該積極挖掘這些教材中的美學(xué)因素，從人物形象的分析入手，對學(xué)生進行審美教育。如《生命的支柱》報道了張海迪的事跡。張海迪是八十年代一位身患嚴(yán)重病殘的青年，但她身殘志不殘，以驚人的毅力戰(zhàn)勝了病痛的折磨，又以頑強的意志刻苦學(xué)習(xí)文化知識，為他人無私奉獻，為人民群眾服務(wù)。張海迪被譽為八十年代青年楷模，不只是把自己的知識奉獻給了他人，奉獻給了社會，更重要的是她在奉獻過程中感受到了幸福和快樂，懂得了生活的目的和人生的意義，建立了正確的幸福觀和人生觀。張海迪的事跡為當(dāng)代青年作出了一份發(fā)人深省、令人鼓舞的答卷，張海迪的形象震撼了千千萬萬青年的心靈，令多少在人生道路上因受挫折而徘徊、消沉，對人生失去信心的青年振作起來了，投入到了創(chuàng)造新生活、建設(shè)新時代的浪潮中?！毒瞎M瘁》記述了黨的好干部焦裕祿的事跡。焦裕祿同志身患絕癥，重病期間不忘黨的使命，工作認(rèn)真細(xì)致，生活艱苦樸素，對同志滿腔熱忱，對子女嚴(yán)格要求，對疾病置之度外，時刻以黨的利益為重，以群眾疾苦為先，表現(xiàn)了一個優(yōu)秀的共產(chǎn)黨員形象，也體現(xiàn)了老一輩無產(chǎn)階級革命家崇高的精神風(fēng)范。這是一篇向?qū)W生進行革命傳統(tǒng)教育的好教材。通過學(xué)習(xí)，學(xué)生被他崇高的思想境界所感染，悟出了做人的價值。總之，課堂教學(xué)是一門科學(xué)，更是一門藝術(shù)，它包括一口標(biāo)準(zhǔn)、流利的普通話；一手規(guī)范、熟練的粉筆字；一種善于描摹事物輪廓的簡筆繪畫能力；一種端莊、含蓄的儀表和姿態(tài)；精美的課堂設(shè)計等。如果我們語文教師努力掌握這些能力，巧妙地運用這些美的形式，那么我們的課堂教學(xué)就會收到事半功倍的成效。甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪11、不為五斗米折腰。甲狀旁腺功1病例隨訪影像科進修生張盛秋日期：2014-07-03病例隨訪影像科進修生張盛秋日期：2014-072病例1CT0472461

男性，34歲，左下頜骨漸進性增大3個月輔助檢查：暫缺。病例1CT04724613甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件4甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件5甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件6甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件7？？？

請您診斷？？？8補充臨床化學(xué)檢驗臨床化學(xué)檢驗：堿性磷酸酶1077U/L(40-150U/L)尿酸513.2umol/L(210-430umol/L)甘油三酯2.25mmol/L(0.57-1.71mmol/L)極低密度脂蛋白膽固醇1.02mmol/L(2.8-3.1mmol/L)鈣3.70mmol/L(2-3mmol/L)磷0.73mmol/L(0.8-1.5mmol/L)補充臨床化學(xué)檢驗臨床化學(xué)檢驗：9病例2CT0242654男性，21歲，發(fā)現(xiàn)左面部腫大1年余。病例2CT024265410甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件11甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件12？？？請您診斷？？？13病例3CT0461299女，80歲，2年余前開始出現(xiàn)左下頜腫痛，伴壓痛，偶有牙齦破潰，最近疼痛加重。病例3CT0461299女，80歲，2年余前開始出現(xiàn)左下頜腫14甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件15甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件16？？？請您診斷？？？17病例4CT0401407女性，35歲，骶尾部疼痛伴反復(fù)發(fā)熱2月余病例4CT040140718甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件19？？？請您診斷？？？20補充臨床化學(xué)檢驗本周蛋白定性陽性(+)β2-微球蛋白4.49mg/L免疫電泳分析：IgG（41.3g/L）、kap（14.1g/L）區(qū)可見異常濃集帶血清白蛋白28.5g/L血紅蛋白含量83g/L補充臨床化學(xué)檢驗本周蛋白定性陽性(+)21病例5CT0382321B

男性，49歲，腰骶部疼痛2月余，疼痛進行性加重，夜間明顯，一周前出現(xiàn)行走困難病例5CT0382321B

22甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件23？？？請您診斷？？？24病例6CT0456222女，26歲，“左股骨下段疼痛6個月”，局部有壓痛，膝關(guān)節(jié)間隙無明顯壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動正常。病例6CT0456222女，26歲，“左股骨下段疼痛6個月25甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件26甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤隨訪課件27補充臨床化學(xué)檢驗?zāi)蜮}：0.59mmol/l尿磷：0.81mmol/l電解質(zhì)：鈣

3.28

mmol/L游離T3

：4.910

pmol/L總T4

：55.250

nmol/L甲狀旁腺素：

137.500

pmol/L。補充臨床化學(xué)檢驗?zāi)蜮}：0.59mmol/l尿磷：0.81m28？？？請您診斷？？？29

開不開？請您決定??！

30病例1棕色瘤CT0472461病例1棕色瘤CT047246131病例2骨纖維異常增殖癥CT0242654病例2骨纖維異常增殖癥CT024265432病例3骨囊腫CT0461299病例3骨囊腫CT046129933病例4漿細(xì)胞骨髓瘤CT0401407病例4漿細(xì)胞骨髓瘤CT040140734病例5CT0382321B

轉(zhuǎn)移癌病例5CT0382321B

轉(zhuǎn)移癌35病例6CT0456222病例6CT045622236

甲狀旁腺功能亢進性棕色瘤

37概述所謂棕色瘤(browntumor)，是因破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，致使局部骨質(zhì)溶解吸收，代之以增生的纖維組織。骨溶解區(qū)不斷擴大，形成囊樣骨缺損，其內(nèi)的纖維組織變性并出血伴有含鐵血黃素沉著，囊內(nèi)的組織即呈棕(褐)色，故得名。概述所謂棕色瘤(browntumor)，是因破骨細(xì)胞的數(shù)量38機理1、甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺素(PTH)分泌增多，促使了破骨細(xì)胞活動，增加骨吸收。2、另一方面，抑制腎小管對磷的吸收，自尿中丟失大量磷，致血磷降低，因之血鈣升高，繼而尿鈣增多。機理1、甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺素(PTH)分泌增多，促使393、所以骨吸收加速及鈣磷大量丟失，全是形成骨骼改變的原因。以骨吸收為主要病理改變，表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)疏松及局限性骨破壞吸收伴骨內(nèi)性纖維組織增生、囊腫形成、破骨細(xì)胞增多及骨髓纖維化。囊腫內(nèi)含有棕色液體稱為棕色瘤。

3、所以骨吸收加速及鈣磷大量丟失，全是形成骨骼改變的原因。以40神經(jīng)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)精神癥狀泌尿系統(tǒng)惡心嘔吐、腹脹潰瘍、胰腺炎倦怠、四肢無力、肌萎縮幻覺、昏迷（Ca>3mmol/l）記憶力下降、情緒不穩(wěn)行為異常多尿、夜尿、口渴腎結(jié)石、腎功能不全消化系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨痛、骨骼畸形病理性骨折神經(jīng)骨骼精神泌尿惡心嘔吐、腹脹倦怠、四肢無力、肌萎縮幻覺、昏41診斷臨床表現(xiàn)高血鈣>2.75mmol/l

X線骨膜下皮質(zhì)吸收多發(fā)性骨折或畸形反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石、骨痛頑固性潰瘍、胰腺炎實驗室檢查高尿鈣低血磷血清PTH>10pmol/l早期無明顯癥狀患者PTH增高同時伴有高鈣血癥是重要診斷依據(jù)。診斷臨床表現(xiàn)高血鈣>2.75mmol/lX線骨膜下皮質(zhì)吸收42影像表現(xiàn)1、全身普遍性骨質(zhì)疏松。2、骨膜下骨皮質(zhì)吸收，是本病的一個重要征象，X線顯示骨皮質(zhì)外緣密度減低或呈溶冰狀缺損，邊緣模糊，有的如花邊狀。肋骨皮質(zhì)吸收可使肋骨變得纖細(xì)，牙槽骨密度減低或消失，出現(xiàn)見牙不見骨的影像。于肱骨及股骨頸部的肌腱附著處，可見局限性骨皮質(zhì)吸收缺損。

影像表現(xiàn)43中指骨橈側(cè)邊緣出現(xiàn)骨膜下骨皮質(zhì)吸收是可靠征象中指骨橈側(cè)邊緣出現(xiàn)骨膜下骨皮質(zhì)吸收是可靠征象443、骨囊性改變：骨骼內(nèi)大小不等、單發(fā)或多發(fā)的囊樣透明區(qū)，邊界較清楚。較大的骨缺損，不僅有膨脹樣表現(xiàn)，而且容易骨折，有時病灶內(nèi)可呈多房樣改變，頗似巨細(xì)胞瘤。發(fā)生于下頜骨者，還應(yīng)與造釉細(xì)胞瘤鑒別。原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進原發(fā)病因解除后，棕色瘤所致骨缺損，可以自行修復(fù)。3、骨囊性改變：骨骼內(nèi)大小不等、單發(fā)或多發(fā)的囊樣透明區(qū)，邊界454、局部骨骼特異性表現(xiàn)：（1）顱骨改變較特殊，顱骨內(nèi)外板及板障層，因脫鈣而模糊不清。血管溝模糊，并可見顆粒狀或囊狀密度減低，有時可見局部骨質(zhì)硬化。其它如碟鞍骨質(zhì)吸收，前后床突邊緣不清，乳突巖部消失；（2）脊柱椎體壓縮呈雙凹變形或魚尾狀，椎間隙增寬，脊柱后突畸形或側(cè)彎畸形，軀干縮短；（3）骨盆變形，髖臼內(nèi)陷，盆腔口徑變窄，恥骨聯(lián)合增寬，閉孔變形，股骨頸干角變小形成髖內(nèi)翻畸形。

4、局部骨骼特異性表現(xiàn)：465、骨質(zhì)硬化：骨質(zhì)密度局部性致密硬化，常見部位是長骨干骺端，扁平骨和椎骨。6、骨外鈣化：常見腎臟鈣化，尿路結(jié)石，此外亦可見四肢動脈壁和關(guān)節(jié)周圍軟骨鈣化。

7、切除腺瘤后，骨骼上病變可以自愈。5、骨質(zhì)硬化：骨質(zhì)密度局部性致密硬化，常見部位是長骨干骺端，47鑒別診斷本病需和骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等病相鑒別。1.