近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、 日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、 每月底對放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、 每年底對本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：成員：

檢杳日期2009年1月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。2、 科務(wù)會召開時間不確定，人員不齊全，缺之相應(yīng)討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會制度，形成有效、機制的科務(wù)會管理。改進(jìn)措施1、 為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、 科務(wù)會由科主任主持，副主任、技師長及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時參加，并作好記錄。3、 科務(wù)會般月次，特殊情況可臨時召開。4、 科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5、 科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢杳結(jié)果及初步診斷；③申請檢杳部位、方法和目的；④需用碘劑的檢杳，需注明碘過敏試驗結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2009年2月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科父接班制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。2、 部分夜班報告存在漏寫、漏報現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實父接班制度，不漏崗、不漏報告。改進(jìn)措施1、各檢杳室人員下班刖應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留卜的診斷工作及中午急診工作,協(xié)助完成中午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師父班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員父班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯廢片和交班日志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計當(dāng)天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚9-10時必須到科內(nèi)杳房一次，并記錄杳房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢杳操作準(zhǔn)確度:①按“基本要求”填寫，包括T號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)杳病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X線、超聲、化驗檢杳等檢杳結(jié)果及初步診斷意見，需增強者應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；③申請檢杳部位、方法和目

的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年1月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機會，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、 每月由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢杳經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3、 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床或其他醫(yī)技人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請單填寫：1、一般資料：按“基本要求”填寫，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；2、主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；3、術(shù)后復(fù)杳的病人注明手術(shù)復(fù)杳，應(yīng)簡要填寫；4、寫清楚臨床初步診斷，以便放射科醫(yī)生檢杳前心中有數(shù)，確定檢杳方法；5、檢杳部位要清楚具體。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年2月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科X線影片評片落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下，存在無證上崗的情況。2、 由于患者人數(shù)增多，技師投照時味求快，而不注重攝影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標(biāo)照片質(zhì)量：優(yōu)良率為5%、優(yōu)級率》5%、良級率>40%、廢片率<2%改進(jìn)措施1、 為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片米取民主評片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實踐中取長補短，以資達(dá)到共同十曰甘JAEIoJo2、 優(yōu)劣照片評比標(biāo)準(zhǔn)⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異常陰影③對比度適當(dāng)④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。⑵乙類片①位置正確②無人為之異常陰影③對比度，黑化度均不理想適當(dāng)④失真度增大⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對比度、黑化度、清晰度均不理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。⑷廢片①位置不止②失真度在取人范圍內(nèi)③自然光曝面人片影響診斷3、 差錯及事故：⑴左右位置顛放⑵片號擺錯⑶要求的部位投掉或投錯⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年3月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告追蹤落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 放射科的診斷報告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到積累經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。2、 放射科的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo)將診斷報告追蹤記錄當(dāng)做一個學(xué)習(xí)、強化的過程，而不是敷衍了事。改進(jìn)措施1、 每月派專人追蹤一次。2、 追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。3、 目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級檢杳參考。4、 追蹤的病例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年4月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接□早上有病人，無故不參加，對此提出批評。預(yù)期目標(biāo)每日朝會制度是對刖一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個同志的參加。改進(jìn)措施1、 每周1-5早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。2、 全科工作人員，實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。3、 夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、 朝會時間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。5、 交班人員應(yīng)向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、 朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇:投照時病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年4月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時，毛記記錄不完全。預(yù)期目標(biāo)把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進(jìn)措施1、 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。2、 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。3、 定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。4、 凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。5、 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年4月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢杳醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、 為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。2、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。3、 為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、 科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、 為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。備注：我科檢杳500MA X光機電控柜電容擊穿，已經(jīng)及時更換后裝備運轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2009年9月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。改進(jìn)措施1、 X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。2、 凡來科檢杳者的X線片，必須于次日上午父檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、 當(dāng)時檢杳的X線片未經(jīng)評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為—周。5、 凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、 非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期—周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。7、 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、 院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費。9、 非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒—般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)后，將X線管固定。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年5月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、 高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢杳一邊這個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報告診斷與臨床診斷符合率為0%。改進(jìn)措施1、 X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。2、 每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。3、 科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV,高mA,短S。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2009年11月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射介入、血管造影刖討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度改進(jìn)措施1、 凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行檢杳。2、 各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認(rèn)真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師卜病房檢杳病人，杳閱病歷，了解病情。3、 凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢杳日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)刖談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核杳有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢杳。4、 凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢杳工作。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對影像質(zhì)量有重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年6月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、 放療室缺之必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外卜傷者；2、 腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者；3、 急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；4、 各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；5、 危重病人和搶救病人床邊拍片；6、 對以上急癥病人，如在本放射科檢杳時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。7、 本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。8、 本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時如何測量體厚:首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。備注：我科檢杳CR固定彈簧斷裂無法工作。更換彈簧后設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年7月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo)針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、 進(jìn)行無菌技術(shù)操作刖，操作者必須戴帽子、□罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。2、 取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。3、 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢杳無菌期，般為至—周，霉雨季節(jié)不超過一周。4、 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。5、 一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、 各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。7、 各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。8、 傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢杳過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字

科主任簽字

檢杳日期2010年2月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容放射科會診制度 落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題需要介入手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫會診小票。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會診的會診流程。改進(jìn)措施1、 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、 科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。3、 急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。4、 院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。5、 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實施。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢杳部位的金屬或其他高密度物品備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2012年7月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢杳人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。預(yù)期目標(biāo)明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進(jìn)措施1、 科內(nèi)一切設(shè)備（X線機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負(fù)責(zé)。2、 科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、 各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。4、 每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機工作。5、 檢杳室工作人員必須愛護(hù)機器，保持機房和機器清潔，檢杳機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。6、 科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2010年4月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容檢杳介入室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿戴□罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標(biāo)合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進(jìn)措施1?嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程2.DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。3?技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6?在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。7?進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。8.入室人員均需戴□罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢杳過程中不作吞咽動作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年8月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、 在進(jìn)行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。預(yù)期目標(biāo)1、規(guī)范、落實放射科的各項防護(hù)制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對臨床放射科的床邊X線機申請進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)仃。改進(jìn)措施1、 放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、 操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。3、 曝光時，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。4、 注意周圍人員的防護(hù)，曝光時一定要關(guān)好機房鉛門，防止射線對其他人員的損傷。5、 床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。6、 進(jìn)入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。備注：我科CR電路保險故障，更換兀器件后設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年9月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容患者檢杳防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題對于放射檢杳防護(hù)的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢杳防護(hù)知識。預(yù)期目標(biāo)在醫(yī)學(xué)影像檢杳時把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的X線照射。改進(jìn)措施1、 射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護(hù)。2、 人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機房內(nèi)候診。3、 能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)杳。4、 和照射野盡可能縮小。5、 熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、 臺上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7、 避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、 早孕當(dāng)避免X線檢杳。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2012年10月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、 造影的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo)重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項例行、必須的學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施每月由科主任或高年資醫(yī)師組織讀片，及時對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。2、 及時對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。3、 對部分手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。4、 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年11月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于每月患者多，技術(shù)組讀片改在每月舉行一次。預(yù)期目標(biāo)每月進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進(jìn)行記錄。改進(jìn)措施1、 每天月由技師長組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、 對申請單的要求與實際照片進(jìn)行核對檢杳。3、 按X線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。4、 對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進(jìn)行整改。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2010年9月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進(jìn)行討論。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢杳經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3、 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5、 疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描刖囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢杳。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢杳刖應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%2%復(fù)方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2010年10月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容放療室工作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。2、 放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實放療室工作制度。改進(jìn)措施1、實仃科主任負(fù)貝制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢杳。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會，傳達(dá)周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6、開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署《知情同意書》。11、加強與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗。12、物品和約品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯事故登記制度。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施CT掃描時，為增強圖像質(zhì)量，檢杳過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2013年8月檢杳人員主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。2、 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。改進(jìn)措施1、 凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2、 每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4、 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。5、 每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6、 隨訪時應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報放射科以便整改。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2010年12月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極米取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。8、無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量;定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢杳監(jiān)督防護(hù)措施的落實。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機進(jìn)行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；④在機器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2012年12月檢杳人員主要檢查內(nèi)容查對和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 部分人員，對“三查”的考核回答不清。2、 部分申請單書寫不規(guī)范。預(yù)期目標(biāo)在接受申請單時“三杳”、杳對主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施1、 接受申請單時，做到三查：查姓名、部位、及性別。2、 杳對報告單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員申^^。3、 各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟①根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認(rèn)X線攝影部位和要求。②根據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動病人時，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。做好照片標(biāo)記。④放置探測器、擺體位。⑤調(diào)整攝影距離、X線中心線及照射野。⑥選擇曝光時間曝光。⑦曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做診斷。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2013年1月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯登記醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。2、 極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。改進(jìn)措施1、 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或/和技師長作詳細(xì)登記。2、 醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無X線號或/和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，X線號未填寫或?qū)戝e，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。3、 凡有差錯者，均按日期，X-線號，差錯原因及當(dāng)事者——登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告,對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項（1）對病情的把握（2）盡量減輕對病人的不利影響⑶適應(yīng)性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn).維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年3月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實介入室一次性器材的米購、管理、和統(tǒng)計工作。改進(jìn)措施1、 DSA使用次性無菌醫(yī)療用品必須由米購部統(tǒng)集中米購，使用放射科不得自行購入。2、 醫(yī)院米購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械牛產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品牛產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購講合格產(chǎn)品：講口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》3、 每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并杳驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)□的—次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。4、 醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面為0CM，距墻壁〉5CM，距天花板產(chǎn)0CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。6、 放射科使用前檢杳小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗收、登記。7、 使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。8、 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。9、 一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回市

場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的米購、管理和回收處理的監(jiān)督檢杳職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2013年7月檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 般項目填寫不全面。2、 未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫和敘述。3、 有時不能按照規(guī)定時限出具報告。預(yù)期目標(biāo)影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫?！菀?guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。改進(jìn)措施—、一般項目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請放射科、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢杳部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢杳日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。、敘述部分：1、應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2、 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3、 成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作逬一步檢杳，以明確這些表現(xiàn)的意義。二、診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時,可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢杳的建議。四、醫(yī)師簽署：—份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師"項簽名，最好為主治醫(yī)以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢杳，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽

名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。五、醫(yī)學(xué)影像診斷時限規(guī)范(l)x線報告：急診10分鐘，普通30小時；質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年5月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容CT、MRI增強掃描的適用原則檢杳醫(yī)療質(zhì)量存在問題CT、MRI的增強掃描方案有時決定的比較倉促沒有獲得主任同意。預(yù)期目標(biāo)確保CT、MRI的增強掃描刖、中、后嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。改進(jìn)措施1、 CT、MRI掃描方案和是否增強由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。2、 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)步檢杳方法。3、 在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范常規(guī)X線攝影時，攝影相關(guān)因素的選擇包括：1?攝影距離的選擇2.焦點的選擇3?中心線及斜射線的應(yīng)用4.X線管、肢體及探測器的固定5?準(zhǔn)直器、濾線設(shè)備的應(yīng)用6?管電壓與管電流量的選擇備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施檢查日期 2013年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容攝片技術(shù)、照片質(zhì)量1、 三查七對制度回答不準(zhǔn)確。2、 造影檢查前沒有準(zhǔn)確的向患者交代注意事項。甲級片率要達(dá)到產(chǎn)5%，廢片率＜2%，各種注意事項在檢查中要一一落實。1、攝片時要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對:查申請單：核對姓名、病歷號、性別、攝片部位和位置。查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)(如kV、mAs等)。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。2、檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人,同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在X線片上標(biāo)明照片順序。3、為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。4、為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診

斷。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2013年6月檢杳人員主要檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行特殊攝片醫(yī)療質(zhì)量存在問題對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足,未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時少數(shù)未能根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。預(yù)期目標(biāo)對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足,未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。改進(jìn)措施1、 凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片(復(fù)查病例或有舊片的例外)，臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。2、 立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。3、 外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。4、 中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在常規(guī)X線攝影時，應(yīng)選擇哪種呼吸方式：平靜呼吸下屏氣深吸氣后屏氣深呼氣后屏氣連續(xù)呼吸平靜呼吸不屏氣備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。

質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2011年8月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科物品保管、請領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 科內(nèi)請領(lǐng)程序不規(guī)范，各室存在隨意請領(lǐng)物品的現(xiàn)象。2、 請領(lǐng)東西后沒有找主任簽字。3、 請領(lǐng)東西沒有登記到冊。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范物品的請領(lǐng)和保管。改進(jìn)措施1、 科內(nèi)辦公物品，醫(yī)用器材及教學(xué)片均由科專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)保存。2、 每月領(lǐng)物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦公物品一一登記，并建立領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行—次清理。3、 科內(nèi)醫(yī)用器材建立登記本，設(shè)立保存專柜，用后歸位，若有損壞者，應(yīng)說明情況，辦理手續(xù)。4、 科內(nèi)教學(xué)片，教學(xué)幻燈片專人負(fù)責(zé)，建立登記本，設(shè)立專柜保存，凡科內(nèi)教學(xué)需要者，應(yīng)辦理借還手續(xù)。5、 科內(nèi)公物人人都應(yīng)愛惜，發(fā)揚主人翁的精神，為國家節(jié)省開支，提高纟工濟效益。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范并檢杳常規(guī)X線攝影步驟：1.開機2?閱讀會診單3?攝影位置的確定4?攝影前的準(zhǔn)備5?探測器尺寸的選擇與放置6?放置標(biāo)記7?衣著的處理8?肢體厚度的測量9?訓(xùn)練呼吸動作10.擺位置、對中心線11.輻射防護(hù)12?選擇源-象距13?選定曝光條件14?曝光及后處理(1)用CR攝影(2)用DR攝影15.關(guān)機備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年9月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容集中檢杳放療室各種人員職責(zé)（放療室負(fù)責(zé)人）醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。預(yù)期目標(biāo)放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。改進(jìn)措施放療室負(fù)責(zé)人職責(zé)院長領(lǐng)導(dǎo)下實行科主任負(fù)責(zé)制，科主任全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作，副主任負(fù)責(zé)協(xié)助主任工作。健全放射科管理系統(tǒng)，制定本科的工作計劃，組織實施，定期檢杳監(jiān)督和匯報。3?確定本科人員的分工和職責(zé)，以醫(yī)療為中心，充分發(fā)揮各級人員特長，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。5?審核或制定放射治療計劃，運用最優(yōu)化原則分析、選取最佳治療方案。監(jiān)督科內(nèi)人員嚴(yán)格執(zhí)行放射治療計劃。隨時檢杳放射治療制度的落實，嚴(yán)防放療事故的發(fā)生。組織并實施部分醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。落實進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生的臨床培訓(xùn)計劃，定期組織腫瘤專業(yè)討論會，組織高、中技術(shù)職稱人員制定科研規(guī)劃。具體落實課題計劃，掌握進(jìn)度。學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，改進(jìn)診療技術(shù)。檢杳下級人員的工作質(zhì)量，具體解決業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問題，并監(jiān)督物理師執(zhí)行放射治療質(zhì)量控制，質(zhì)量保證規(guī)程。9?負(fù)責(zé)科內(nèi)人員的考勤，考績。提出升、調(diào)、獎、懲等意見。在保證社疊效益的基礎(chǔ)上，做好經(jīng)濟核算工作，提出放射科的設(shè)備更新計劃。加強院內(nèi)外的工作聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年10月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容集中檢杳放療室各種人員職責(zé)（住院醫(yī)師）醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。預(yù)期目標(biāo)放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。改進(jìn)措施放療室住院醫(yī)師崗位職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下和高、中級醫(yī)師的指導(dǎo)下，獨立分管病床并參加值班。2、熟悉臨床腫瘤學(xué)、放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、放療技術(shù)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容。熟練掌握腫瘤專業(yè)的基礎(chǔ)理論及常見腫瘤的診療常規(guī)。3、熟練采集?？撇∈?，掌握專科體格檢杳，正規(guī)準(zhǔn)確清晰地書寫具有?？铺卣鞯牟v及各種病歷文件。4、全面承擔(dān)具體的診療與技術(shù)工作，按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的要求，自覺遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極配合上級醫(yī)生開展模擬定位及制定治療計劃，并親自協(xié)助放療技術(shù)員正確擺位，落實照射計劃。嚴(yán)防發(fā)生差錯事故。擔(dān)任實習(xí)教學(xué)，協(xié)助搞好進(jìn)修，實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5、了解國內(nèi)外腫瘤專業(yè)的新技術(shù)、新成果新進(jìn)展。參加新技術(shù)和科學(xué)研究工作，掌握科研設(shè)計和實驗方法，努力提高診療水平。6、承擔(dān)放射科分配的其他工作。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施再次規(guī)范X線攝影時呼氣與吸氣的應(yīng)用：1）平靜呼吸下屏氣：心臟、上臂、肩、肋骨、頸部及頭顱等部位，因呼吸時胸部肌肉牽拉，使以上部分發(fā)生顫動，故可予平靜呼吸下屏氣攝片。2）深吸氣后屏氣：應(yīng)用于肺部及膈上肋骨的攝影?？稍黾臃蝺?nèi)含氣量，提高對比度，同時使膈肌下降，肺野暴露更廣泛。3）深呼氣后屏氣：常用于腹部及膈下肋骨的攝影。呼氣后膈肌上升，腹壁厚度減薄，影像較清晰。4）緩慢連續(xù)呼吸：在曝光時患者作慢而淺的呼吸動作，使某些重疊的組織因呼吸而模糊，而被攝部位可較清楚地顯示，如胸骨正位攝片。5）平靜呼吸下屏氣：用于下肢、手及前臂、軀干等部位攝片。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年11月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容集中檢杳放療室各種人員職責(zé)(物理師)醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。預(yù)期目標(biāo)放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。改進(jìn)措施二、放療室物理師職責(zé)l通曉各類放療設(shè)備(如深部X線機，C0-60，后裝機和加速器，CT模擬機)原理及各類射線物理特點，能協(xié)助放療醫(yī)生針對臨床千差萬別的情況制定放療方案。2、 了解并掌握各類輻射測量手段，主要是電離室、熱釋光、半導(dǎo)體、膠片計量學(xué)方法，在新設(shè)備安裝驗收后按規(guī)程準(zhǔn)確刻度計量以及用3D或體模測量各種必要的臨床數(shù)據(jù)(PDD,TMR,Sc,Sp,Pro),能借助人形體模或患者自身實測臨床劑量。3、 與醫(yī)生一起建立并不斷完善臨床計量學(xué)步驟，使患者療前的全部準(zhǔn)備工作及施治過程有條不紊地，各環(huán)節(jié)配合默契地進(jìn)行。4、 應(yīng)熟悉治療計劃系統(tǒng)的操作，協(xié)助和指導(dǎo)各類技術(shù)人員工作，并建立、完善諸如淋巴瘤、CNS,TDI,TSEI，乳腺癌等特殊照射技術(shù)和計量學(xué)方法。5、 應(yīng)不斷關(guān)注放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識層次和知識面，開展新照射技術(shù)，如3D非共面照射、立體放射手術(shù)(SRS)和立體放療(SRT)多葉光闌(MLC)、適形照射(CRT)和調(diào)強照射(1MRT)等。為本單位設(shè)備更新?lián)Q代提供論證意見，并在購置新設(shè)備后著手開展臨床和劑量方面的科研工作。6、 負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)生和技術(shù)員的放射物理學(xué)的教學(xué)工作包括教材編輯和講授)。?、負(fù)責(zé)放療部門各治療機及工作人員的輻射防護(hù)事宜。8、建立嚴(yán)謹(jǐn)、實用的放療質(zhì)量控制和質(zhì)量保證規(guī)程。

9、有較好的外語和計算機基礎(chǔ)：對解剖學(xué)，放射生物學(xué)，核醫(yī)學(xué)及影像診斷亦有一定的了解。質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2011年12月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容集中檢杳放療室各種人員職責(zé)（操作技師）醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。預(yù)期目標(biāo)放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。改進(jìn)措施四、放療室操作技師職責(zé)1、 操作技師是治療計劃的執(zhí)行者。操作技師必須熟悉設(shè)備操作規(guī)程，經(jīng)有經(jīng)驗技師帶教，并達(dá)到獨立操機水平后，方可獨立上機操作。每個班次均由兩個操作技師共同擔(dān)任。2、 每天開始治療前，須認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備晨檢，記錄加速器外部供水壓力，內(nèi)循環(huán)水流量、機器溫度、SF6壓力、壓縮空氣壓力等數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時告知有關(guān)人員。3、 在每次治療出束前，應(yīng)由另一名操作者對已輸入計算機的治療計劃各項數(shù)據(jù)再次核對后方可出束，治療期間操作技師必須進(jìn)入治療機房完成臂架和治療床的運動操作，堅決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。4、 機器出束后，應(yīng)密切觀察操作顯示屏的數(shù)據(jù)和病人情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即中斷射線，以確保病人安全。5、 隨時觀察機器運行情況，發(fā)現(xiàn)機器任何部件起火、冒煙或循環(huán)水泄漏，應(yīng)立即按下緊急開關(guān)切斷機器供電，并告知放射科領(lǐng)導(dǎo)和維修工程師。6、 每天治療工作結(jié)束后，應(yīng)及時將機器置于STANDBY狀態(tài)、臂架置于90或270度、關(guān)閉壓縮空氣泵、開啟調(diào)制柜門，檢杳機器水、電、氣、各部分確無異常后方可離開。7、 經(jīng)常檢杳空調(diào)機、除濕機的運行狀態(tài)，使機房內(nèi)溫度保持在25度相對濕度在65%以下。下班前把機器部件放回指定位置。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施為保證投照準(zhǔn)確，在X線攝影時應(yīng)仔細(xì)閱讀會診單內(nèi)容，認(rèn)真核對患者姓名、年齡、性別，了解患者病史，明確投照部位和檢杳目的。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2013年5月檢杳人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報告的方式醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分醫(yī)師在書寫報告時未按照診斷報告規(guī)定的流程來思考和書寫報告，使得部分報告描述不詳盡、敘述不具體。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范醫(yī)學(xué)影像報告思維方式、使診斷結(jié)果準(zhǔn)確、無誤。改進(jìn)措施1、 首先對每個病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。2、 將全部病灶作為一個整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3、 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)X線檢杳，如果X線檢杳正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率＞70%，診斷符合率為0%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4、 X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施要根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照，如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況加照其他位置，如切線位、軸位等。備注：我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2012年2月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容介入室的消毒隔離醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 個別新晉介入室護(hù)士對于消毒隔離制度了解不完善，不清除含氯消毒液的配比。2、 個別新晉介入室護(hù)士沒有做好常規(guī)空氣消毒。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)仃無菌操作規(guī)程。改進(jìn)措施?嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。?設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴□罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。3.凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。?每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。?隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。?每次操作后作好終末消毒處理。?常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即杳明原因并消毒處理。?每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材（熏蒸,浸泡）。9.保證新風(fēng)機暢通。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施攝影刖要去掉一切影響X線穿透力的物質(zhì)，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥。有條件者換上專為患者準(zhǔn)備的衣服。投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片時，應(yīng)事先做好腸道準(zhǔn)備。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年3月檢杳人員 、主要檢杳內(nèi)容放射科工作量統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 在保管員休假時，接替的工作人員沒有做好工作量的統(tǒng)計工作，包括考勤、月報表。2、 保管員休假時存在交接不清的情況。預(yù)期目標(biāo)做好各種登統(tǒng)計工作。改進(jìn)措施1、 科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計。2、 全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計員進(jìn)行統(tǒng)計填表后，科主任簽字，上報醫(yī)院統(tǒng)計科。3、 科內(nèi)拍片的質(zhì)量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或/和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計。4、 科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計員統(tǒng)計。科內(nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施應(yīng)按患者檢杳部位的大小及臨床要求選擇膠片的尺寸。根據(jù)投照方式、要求范圍，膠片應(yīng)放置于適當(dāng)位置。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢杳日期2013年3月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科體檢落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 體檢制度落實不全面。2、 放射假沒有休整到位。預(yù)期目標(biāo)保證放射科工作人員健康。改進(jìn)措施1、 放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護(hù)工作外，每季度內(nèi)，科內(nèi)工作人員必須進(jìn)行血象檢查。2、 凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時，放射科在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。3、 無論每季度或/和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或/和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。4、 若經(jīng)市或/和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。5、 凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對比參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確照片標(biāo)記應(yīng)包括攝片日期、X線片號、左右。標(biāo)記應(yīng)放在暗盒的適當(dāng)部位，不可擺在診斷范圍之內(nèi)。備注：我科檢杳數(shù)字胃腸機溫控開關(guān)失靈導(dǎo)致操作系統(tǒng)丟失。維修后情況正常。質(zhì)控員簽字

科主任簽字檢杳日期2012年5月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題醫(yī)療廢物登統(tǒng)計本沒有按照規(guī)定登記預(yù)期目標(biāo)規(guī)范醫(yī)療垃圾的登記、收集和運送改進(jìn)措施1、 醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。2、 醫(yī)院廢物的收集1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生放射科分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細(xì)胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物并及時密封。4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋3/4時，將包裝的袋□封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生放射科、日期和廢物類型。7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。3、 醫(yī)療廢物的運送1）醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負(fù)責(zé)。2）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時貯存點。3）運送人員在運送前，先檢杳包裝物的標(biāo)簽及封□等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r貯存點。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。4）運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用

lOOOmg/L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。4、 醫(yī)療廢物貯存與處置5、 人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)質(zhì)控員簽字科主任簽字

檢杳日期2012年6月檢杳人員主要檢杳內(nèi)容放射科休假落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 由于工作繁忙，人員相對不足，很多同志常年沒有休過放射假，很多人身體處于亞健康狀態(tài)。2、 在休假時放射科仍然扣除當(dāng)月獎金，未按第八條對待。預(yù)期目標(biāo)落實放射科休假制度，保障放射工作人員的健康體質(zhì)。改進(jìn)措施1、 按國家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期（婚假、產(chǎn)假、探親假、職工假、病假、事假）外，享受放射假3-4周。2、 科內(nèi)放射人員放射假由科內(nèi)主任統(tǒng)