醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書

醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情贊成書醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情贊成書醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情贊成書格式第十三師紅星醫(yī)院麻醉鎮(zhèn)痛知情贊成書尊敬的患者/患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人：您好！依照您目前的病情及手術(shù)情況，我們特向您詳細(xì)介紹和說明以下內(nèi)容，同時對您的疑問和要求進(jìn)行咨詢和答復(fù)，以幫助您認(rèn)識相關(guān)知識，作出選擇，術(shù)后鎮(zhèn)痛平時是安全的，誠然已經(jīng)采用力所能及的預(yù)防措施，但由于個人差異也有可能出現(xiàn)不測和并發(fā)癥。您可否需要文化救援□不需要□需要（□盲文、□手語、□翻譯等）姓名:性別:年齡:床號:科室：住院號：疾病介紹：您因患有，擬行術(shù)，依照現(xiàn)有診療規(guī)范，您能夠選擇進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用、目的及利處：1．鎮(zhèn)痛治療的目的：在保障患者安全的前提下，經(jīng)過鎮(zhèn)痛減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高病人的生計質(zhì)量。2．圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可經(jīng)過靜脈（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三種路子給藥，住院用于術(shù)后急性難過、分娩難過、癌痛及慢性難過的質(zhì)量。自控鎮(zhèn)痛（PCA）的優(yōu)點：麻醉醫(yī)生依照每位患者的手術(shù)方式、個人情況及個體差異選擇藥品。同時設(shè)定鎮(zhèn)痛給藥負(fù)荷量和背景量：自動連續(xù)輸注，再配合患者感覺難過時自控給藥的復(fù)合形式，使患者體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物恰好達(dá)到鎮(zhèn)痛作用而不或少出現(xiàn)并發(fā)癥，基本上解決了患者對鎮(zhèn)痛藥物需求的個體化。已獲得最正確療效。即患者在可清醒的狀態(tài)下保持無痛或僅有略微可耐受的難過。有利于控制機(jī)體過于強烈的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有利于保持循環(huán)呼吸功能的牢固。有利于患者充分配合治療，同時有利于患者咳嗽、排痰及腸蠕動，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少住院天數(shù)?；颊哂袡?quán)選擇適合自己的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但依照患者的病情和手術(shù)創(chuàng)傷情況，麻醉醫(yī)師建議患者選擇以下術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，在病情變化或術(shù)式改變時而不需要與家屬再次溝通贊成改變鎮(zhèn)痛方式?！蹯o脈鎮(zhèn)痛；□硬膜外；□皮下鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛可能會出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及注意事項以下，但不限于以下：1.PCA治療機(jī)故障：如按鈕失靈、導(dǎo)管折彎零散、注藥泵不測破裂等以致PCA泵故障或報廢。2.硬膜外導(dǎo)管或靜脈導(dǎo)管與PCA接頭零散、擁堵。硬膜外導(dǎo)管或靜脈留置針斷裂、零散。故PCEAPCLA患者需要注意硬膜外導(dǎo)管和靜脈留置針的保護(hù)，以防導(dǎo)管或靜脈留置針扭曲、零散、擁堵。部分患者有可能會出現(xiàn)以下不測及并發(fā)癥：藥物中毒、過敏反應(yīng)、呼吸循環(huán)控制、嗜睡、惡心、嘔吐。少許患者會有難過收效不好或鎮(zhèn)痛失敗。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品和設(shè)施部分屬非醫(yī)保范圍。6．以上事件的發(fā)生率極低，在患者使用PCA泵時期我科醫(yī)師或麻醉護(hù)士每天會探視一次，及時調(diào)整用藥劑量，消除故障，減少或防備并發(fā)癥的發(fā)生。您也可直接撥打手麻科電話咨詢。我科會穩(wěn)當(dāng)辦理患者所遇到的問題，解答您的疑問。如患者不推行該鎮(zhèn)痛方式，可采用的取代方案：，該取代方案評價：我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，做好各種準(zhǔn)備工作及術(shù)后隨訪工作。一旦發(fā)買賣外或?qū)I(yè)資料整理格式并發(fā)癥，我們將積極采用相應(yīng)的相救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的限制性及個人體質(zhì)的差異，不測風(fēng)險不能夠做到絕對防備，且不能夠保證救治完好成功，可能會出現(xiàn)殘疾、組織器官傷害以致功能阻擋、甚至死亡等嚴(yán)重不良結(jié)果，及其他不能預(yù)示且未能見告的特別情況或鎮(zhèn)痛失敗，敬請諒解。我已向患者講解了此知情贊成書的所有條款。麻醉醫(yī)師簽字：簽字日期201年代日時分患者/患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)人確認(rèn)以下內(nèi)容：麻醉醫(yī)師已對我的病情、病史進(jìn)行了詳細(xì)咨詢。我對麻醉醫(yī)師所見告的、因受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件限制、目前尚難以完好防備的鎮(zhèn)痛不測和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采用積極有效措施加以防備。麻醉醫(yī)生已經(jīng)見告我術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險、可能存在的其他術(shù)后鎮(zhèn)痛方法并且解答了我關(guān)于此次術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)問題。我贊成在治療中醫(yī)生能夠依照我的病情對預(yù)定術(shù)后鎮(zhèn)痛方式做出調(diào)整。我理解在我的術(shù)后鎮(zhèn)痛時期需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未獲得治療百分之百無風(fēng)險的許諾?；谝陨详愂?，在此自己授權(quán)麻醉醫(yī)師：麻醉醫(yī)師依照病情的需要決定最后可否需要術(shù)后鎮(zhèn)痛也許改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。麻醉醫(yī)師在病情治療必要時使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)外的麻醉和搶救藥品及物品。自己保證擔(dān)當(dāng)所有所需花銷。在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障自己的生命安全，醫(yī)師有權(quán)依照醫(yī)學(xué)老例恩賜緊急辦理，停止或更正鎮(zhèn)痛方法并選擇最適合的診療方案推行必要的搶救。我接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并對產(chǎn)生的不良結(jié)果已做好了充分思想準(zhǔn)備。（請患者簽署”贊成”字樣）我接受該麻醉方案，并且愿意擔(dān)當(dāng)因拒絕推行術(shù)后鎮(zhèn)痛而發(fā)生的所有結(jié)果。（請患者簽署”不同樣意”字樣）患者簽字：簽字日期201年代日時分若是患者無法簽署知情贊成書，請患者的監(jiān)護(hù)人、近家屬、授權(quán)委托人請在此處簽字：患者/授權(quán)家屬簽字：與患者關(guān)系