手術(shù)室患者的安全輸液管理

手術(shù)室患者的安全輸液管理

靜脈輸液是一種常見的基本臨床護(hù)理，也是醫(yī)院治療和救援患者的重要手段。手術(shù)患者受手術(shù)和麻醉的影響,血流動力學(xué)可發(fā)生急劇改變,甚至心跳驟停,危及患者的生命。安全、有效的靜脈輸液是手術(shù)患者安全的保證。但在手術(shù)室存在多個(gè)環(huán)節(jié)、多種因素影響靜脈輸液安全,使患者的安全受到威脅。因此,對患者進(jìn)行安全有效的輸液管理顯得尤為重要。我科于2005年起對手術(shù)室患者進(jìn)行輸液安全管理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1成人患者選擇手術(shù)方案取2004年1~6月在普外科擇期手術(shù)行全麻的108例成人患者作為非評估組,由護(hù)士不作評估直接采用較粗的套管針進(jìn)行靜脈穿刺。取2005年1~6月在普外科擇期手術(shù)行全麻的152例成人患者作為評估組,護(hù)士先綜合評估、決策后再選擇留置針頭開放靜脈。非評估組男64例,女44例,年齡17~72歲,平均33.9±15.2歲;評估組男89例,女63例,年齡20~76歲,平均40.8±18.1歲,兩組在年齡、男女例數(shù)及病種分布等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。1.2方法1.2.1靜脈穿刺組非評估組護(hù)士對患者不作評估,直接采用較粗的套管針(16~18號)進(jìn)行靜脈穿刺。術(shù)中采用傳統(tǒng)的手術(shù)室巡回工作方法,未實(shí)施系統(tǒng)的輸液管理,未對患者全面評估及進(jìn)行可視化管理,較少使用分步法靜脈輸液。1.2.2加強(qiáng)手術(shù)安全評估評估組由護(hù)士對患者進(jìn)行綜合評估、決策后再選擇留置針頭開放靜脈,具體綜合管理措施如下:①全面評估,掌握手術(shù)患者的病情包括患者現(xiàn)有病情、過去患病史、服藥史等資料的收集,如有無心血管病史、有無凝血功能不全及過敏史等。②實(shí)施分步法靜脈輸液對外周血管條件較差的患者或深靜脈穿刺困難的嬰幼兒,采用分步法靜脈輸液,即先用較小的套管針或頭皮針開放靜脈,使血容量得到初步補(bǔ)充,待麻醉后血管得到擴(kuò)張,再用足夠大的留置針開放靜脈,或作中心靜脈置管。③對手術(shù)情況進(jìn)行評估通過咨詢手術(shù)醫(yī)生,并結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn),對手術(shù)的難易程度及可能的出血量做出評估,根據(jù)手術(shù)情況評估后選擇合適的靜脈留置針頭。④了解手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn)我科設(shè)計(jì)應(yīng)用了手術(shù)醫(yī)生喜好卡,包含所有手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)特點(diǎn),可起到一定的指引作用。護(hù)士根據(jù)各醫(yī)生的特點(diǎn)做好準(zhǔn)備,保障患者術(shù)中安全。⑤正確選擇靜脈留置針及穿刺血管護(hù)士應(yīng)通過咨詢手術(shù)醫(yī)生,并結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn),對手術(shù)的難易程度及可能的出血量做出評估,根據(jù)綜合評估結(jié)果,再決策和選擇合適的靜脈留置針頭和穿刺血管,應(yīng)以能使外輸?shù)囊后w或血制品有效進(jìn)入血循環(huán)、保障患者安全為原則。⑥加強(qiáng)術(shù)中輸液管理評估組采取以下措施保持術(shù)中靜脈輸注通路的有效性:穿刺部位用3M透明貼固定,輸液部位采取透明可視化管理;應(yīng)用延長管、多通道接頭時(shí)均需分別固定;保證正確有效地使用延長管,在為嬰幼兒患者進(jìn)行輸液時(shí),可選用一根管徑較小的延長管,兩端各連一個(gè)三通管,分別與靜脈針頭和輸液管相連,避免加藥時(shí)對輸液管道和靜脈針頭的牽扯。1.2.3觀察指標(biāo)兩組均需記錄術(shù)中有無新增加開放靜脈、有無并發(fā)癥及一次穿刺成功率。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,用卡方檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2開放靜脈情況兩組患者均未出現(xiàn)因輸液不足或過量而致的并發(fā)癥,術(shù)中增加開放靜脈情況兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。評估組一次穿刺成功率為96.7%,高于非評估組的85.2%,即評估組減輕了患者多次穿刺的痛苦。3討論3.1影響手術(shù)患者靜脈輸液安全的因素3.1.1手術(shù)治療前患者手術(shù)室護(hù)士由于受時(shí)間和溝通技巧的影響,易導(dǎo)致對手術(shù)患者的病史了解不全面,由此而造成的輸液風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我科在實(shí)施安全輸液管理前,有1例曾因冠心病行冠脈支架置入的腹主動脈瘤急性破裂患者,由急診室直送手術(shù)室手術(shù)。術(shù)前用16G套管留置針開放4條外周靜脈通路,并在鎖骨下靜脈置管進(jìn)行靜脈輸液、輸血,術(shù)中血容量得到有效維持,生命體征平穩(wěn),成功植入人造血管,開放阻斷鉗后,患者迅速出現(xiàn)心衰、心跳驟停,經(jīng)積極搶救無效后死亡。此案例說明評估術(shù)者冠心病病史的重要性,所以全面掌握患者的病史對保證患者的輸液安全至關(guān)重要。3.1.2兩種手術(shù)方法對術(shù)中患者出血量和生命體征的影響相同種類的手術(shù),由不同的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),因不同的手術(shù)指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),會直接影響患者術(shù)中的出血量和生命體征的平穩(wěn)。對簡單、規(guī)范的手術(shù),如闌尾切除術(shù),各醫(yī)生的指導(dǎo)思想和操作具有雷同性和一致性,輸液對術(shù)中患者影響較小;但在一些復(fù)雜手術(shù),或血運(yùn)豐富而又操作困難的手術(shù)中,醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),會直接影響患者術(shù)中的出血量和生命體征的平穩(wěn)。例如惡性腫瘤手術(shù),術(shù)者強(qiáng)調(diào)腫瘤的全切除可導(dǎo)致患者術(shù)中大出血等并發(fā)癥;若術(shù)者重視的是患者的術(shù)中安全和術(shù)后的生活質(zhì)量則會選擇切除范圍,適可而止。兩種不同的術(shù)式選擇,直接影響了術(shù)中患者的出血量和生命體征的平穩(wěn)。所以,如果護(hù)士不了解醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作特點(diǎn),對所有的手術(shù)患者均選用管徑粗的穿刺針開放靜脈,勢必會影響患者的術(shù)中安全。3.1.3開放靜脈的部位與手術(shù)患者的血管流變學(xué)關(guān)系①選擇靜脈針頭時(shí)依照工作的習(xí)慣性,未考慮病情、手術(shù)需要和工作效率等因素。選擇的靜脈留置針型號過大或過小,不能滿足手術(shù)需求。對于新生兒而言,因留置套管針要求穿刺血管直、血管管徑相對較粗,而新生兒或嬰幼兒的血管,尤其是頭皮血管較難滿足,用粗大的針頭穿刺易造成穿刺的失敗。②手術(shù)患者開放靜脈的部位不同于非手術(shù)患者,非手術(shù)患者往往在手背或靜脈條件較好的部位開放靜脈,手術(shù)患者開放靜脈時(shí),應(yīng)首先考慮手術(shù)對開放靜脈部位的血流是否造成影響,是否影響患者術(shù)后的康復(fù)。如盆腔部位手術(shù)患者較易誘發(fā)下肢靜脈血栓形成,如在下肢開放靜脈,因藥物刺激會導(dǎo)致靜脈炎癥反應(yīng),加重下肢靜脈的損害,因此需在上肢開放靜脈,或作鎖骨下靜脈或頸靜脈置管。3.1.4麻醉后造成血壓病當(dāng)靜脈通路開放部位被手術(shù)鋪巾或術(shù)者遮擋,不能直接觀察穿刺部位時(shí),極易造成靜脈輸液的無效通路。給三通管反復(fù)加藥、術(shù)者的活動,都可造成輸液管接頭與靜脈針頭分離、針頭移位甚至脫出血管外,造成輸注的液體、血制品外漏不能有效進(jìn)入患者體內(nèi),而患者體內(nèi)的血液則經(jīng)開放的針頭或穿刺處靜脈流失體外;若為深靜脈置管,還可因胸腔負(fù)壓使空氣進(jìn)入靜脈導(dǎo)致氣栓;全麻的患者因麻醉后無知覺還可造成大量的皮下輸血、輸液。但手術(shù)患者受麻醉藥物和手術(shù)出血的影響,血流動力學(xué)極易發(fā)生改變,如得不到及時(shí)的糾正,可迅速出現(xiàn)血壓下降,心率失常,甚至心跳驟停等危急情況。3.2采用分步法靜脈出口靜脈實(shí)施輸液安全管理后,手術(shù)護(hù)士能更加全面地對患者進(jìn)行評估,根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇針頭及穿刺靜脈,同時(shí)加強(qiáng)了術(shù)中輸液管理。對于外周血管較差的個(gè)體采用分步法靜脈輸液,避免了用粗大的針頭穿刺造成的失敗,減輕了患者的痛苦,提高了工作效率;在危急情況下,還可進(jìn)行骨髓輸液,爭取搶救時(shí)間,而不是機(jī)械地強(qiáng)調(diào)所有的手術(shù)患者均使用粗大的針頭開放靜脈。評估組通過全面評估后選擇合適的留置針進(jìn)行穿刺,使一次穿刺成功率從實(shí)施前的85.2%提高到96.7%,這樣既提高了靜脈穿刺的成功率,避免了患者多次穿刺的痛