教學(xué)查房-衛(wèi)欣欣

2型糖尿病患者血25-羥維生素D、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白水平和骨密度的相關(guān)性研究

衛(wèi)欣欣

教學(xué)查房目錄病例介紹1診斷2治療3討論4作業(yè)5病例介紹病例介紹

患者出生時(shí)體重不詳，自訴幼年肥胖。8歲時(shí)因咳嗽、尿床先后就診于長(zhǎng)

治市某兒童醫(yī)院及我院，診斷為“1型糖尿病”，予以“動(dòng)物胰島素3次/

日皮下注射”治療（具體劑型、劑量不詳），血糖情況不詳。1余年前患

者于我院門診調(diào)整為皮下注射“甘舒霖R10U-10U-6U三餐前30分鐘”、

“甘舒霖N12U睡前”治療，未嚴(yán)格控制飲食及規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，未隨診。

期間患者多次出現(xiàn)夜間低血糖，并有意識(shí)不清、抽搐癥狀，家屬喂食后緩

解，均未診治，但從未曾出現(xiàn)明顯煩渴、多飲、胸悶氣短、惡心、嘔吐、

腹痛等癥狀。患者目前停經(jīng)4月余，末次月經(jīng)2017-03-27，停經(jīng)后無(wú)早孕

反應(yīng)、下腹墜脹、陰道出血等，因懼怕血糖對(duì)胎兒的影響，2天前于我院

測(cè)早餐后血糖18.8mmol/L，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：尿糖4+，尿酮體（-），尿蛋

白（-），今為進(jìn)一步治療入住我科?；颊卟〕讨杏虚g斷四肢麻木，無(wú)皮

膚瘙癢、針刺感、蟻?zhàn)吒小⒆愕桩愇锔?，無(wú)陣發(fā)性心悸、多汗、少汗、尿

不盡、腹瀉與便秘交替、活動(dòng)后雙下肢酸困乏力等癥狀。現(xiàn)病史病例介紹病例介紹

T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP100/64mmHg，身高143cm，體重54kg，孕前體重**kg。神清語(yǔ)利，全身皮膚無(wú)黃

染、出血點(diǎn)，無(wú)潮濕、干燥及增粗變厚，頸軟，無(wú)抵抗，甲

狀腺不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率82次/分，律齊，心音正常，腹膨隆，四肢肌力、肌張力正常，

雙下肢不腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，四肢末梢痛覺

正常，10g尼龍單絲試驗(yàn)（-），踝反射無(wú)亢進(jìn)及減弱。

體格檢查病例介紹血常規(guī)

RBC

3.87×1012/LHb

112g/LHCT

32.4%MCV

83.7fLMCH

28.9pgMCHC

346g/L血糖、甲功

BS5.54mmol/LHbA1C8.4%

TSH2.01uIU/ml，TGAb329.30IU/ml，TPOAb309.40IU/ml血生化

TCO220.3mmol/LPA139.1mg/L，TP67.7g/L，ALB35.7g/LTC5.06mmol/L，TG1.67mmol/L，HDL1.74mmol/L，LDL2.92mmol/L病例介紹尿常規(guī)

尿糖4+

酮體(-)

尿蛋白(-)

潛血+-

含酯酶白細(xì)胞1+

鏡檢：白細(xì)胞5-8/HP其他

心電圖示：竇性心律，無(wú)ST-T改變

彩超：雙頂徑約3.9cm，頭圍約13.6cm，股骨長(zhǎng)約2.2cm，羊水池最大深度約3.9cm，心率150次/分病例介紹治療討論糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷與鑒別診斷治療討論

遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性

神經(jīng)病變討論討論針刺覺以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時(shí)做出反應(yīng)，須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個(gè)方向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記號(hào)。討論溫度覺接觸足背皮膚任一部位，停留1-2秒，1次即可接觸時(shí)先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端討論壓力覺以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)將單絲置于檢查部位壓彎，持續(xù)1-2秒在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激于每個(gè)部位各測(cè)試3次3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在討論振動(dòng)覺將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在討論踝反射只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分討論1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病妊娠糖尿病討論1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦常有酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（GADA）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等討論1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADIA-2A陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高

并存幾率低討論糖尿病診斷之后妊娠者妊娠期糖尿病妊娠期間糖尿?。ㄔ星疤悄虿。┰谌焉锲陂g首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病合并妊娠討論妊娠期間糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖

≧7.0mmol/L

OGTT后2小時(shí)血糖≧11.1mmol/L

明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L討論妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGT