臨床藥物治療學(xué)-疾病對藥物作用的影響知識點(diǎn)歸納

臨床藥物治療學(xué)一一疾病對藥物作用的影響知識點(diǎn)歸納要點(diǎn)1肝臟肝病患者的藥物應(yīng)用（影響藥物腎臟排泄童的因素2腎臟J"腎病時的給藥方案調(diào)整一、肝臟疾病對藥物作用的影響（一） 藥動學(xué)的影響對藥物吸收的影響首過效應(yīng)減少---生物利用度提高---血藥濃度上升；對藥物分布的影響一方面：肝功能降低---血中蛋白少---結(jié)合型藥物減少---游離型藥物增加；另一方面：血藥濃度降低---不利于滿足菌血癥或敗血癥的患者必須在血液中發(fā)揮藥物殺菌或抑菌作用的治療要求。對藥物代謝的影響影響藥物在肝臟代謝的因素很多，其中以肝藥酶活性和肝血流量的影響較為明顯慢性肝炎和肝硬化患者，肝臟內(nèi)微粒體酶合成減少，細(xì)胞色素P450含量降低可減慢許多藥物的代謝一般均使藥物清除半衰期增加。在慢性或嚴(yán)重肝病時，或休克和心衰時，由于有效肝血流量降低，可以減弱對藥物的滅活一--須酌減用量；邊緣性高血壓、甲亢使肝血流量增加---可加速藥物代謝。對藥物排泄的影響肝臟疾病、膽道阻塞或肺部疾患所致的肝缺氧，將阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄，致血漿內(nèi)藥物總濃度升高。如：紅霉素、利福平、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、及甾體激素等。（二） 藥效學(xué)的影響肝臟有兩方面：一方面主要由肝滅活的藥物作用會加強(qiáng)，如利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、潑尼松龍、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼和利福平等。另一方面，某些藥物必須先經(jīng)過肝藥酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问讲拍馨l(fā)揮作用，肝病時則藥效降低，如可的松、潑尼松和維生素D3等。?會使其他組織的藥物受體數(shù)目和敏感性發(fā)生改變，影響藥物療效?！绢}】某男性患者，肝病史3年，服用下列哪種藥物會比健康人藥效降低維生素D3氨芐西林地西泮氨茶堿甲苯磺丁腿『正確答案』A『答案解析』某些藥物必須先經(jīng)過肝藥酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问讲拍馨l(fā)揮作用，肝病時則藥效降低，如可的松、潑尼松和維生素D3等（三） 肝病患者的藥物應(yīng)用慎重選用藥物注意給藥方式慎重選用藥物>>慎用經(jīng)肝臟代謝且不良反應(yīng)多的藥物，盡量用主要經(jīng)腎臟消除的藥物>>禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物；>>禁用或慎用經(jīng)肝臟代謝活化后方起效的藥物；>>禁用或慎用肝毒性藥物，避免肝功能的進(jìn)一步損害，在所有藥物性肝病中，抗生素所致者居首位，其次是抗腫瘤藥物，磺胺、異煙肼等化學(xué)抗菌藥，肝功能不全時藥物在體內(nèi)滯留時間延長，對肝的毒性也更大?！绢}】在所有藥物性肝病中，致病率最高的是抗真菌藥抗腫瘤藥抗生素抗高血壓藥利尿藥『正確答案』C『答案解析』在所有藥物性肝病中，抗生素所致者居首位。注意給藥方式降低劑量、延長給藥時間或從小劑量開始，小心逐漸加量，必須使用有效血藥濃度范圍窄、毒性大的藥物或?qū)Ω闻K有毒性的藥物時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及嚴(yán)密的生化監(jiān)護(hù)，結(jié)合用藥經(jīng)驗和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整用藥和用量。肝臟疾病時控制使用的藥物見下表。肝病患者控制使用的藥物肝臟損傷情況藥物控制狀況調(diào)整方案肝病口服降糖藥（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙雙胍）；甲基多巴；區(qū)醋酚?。豢诜茉兴帲ㄓ腥焉锬懼俜e史者禁用）；乙酰唑胺；匚服抗凝藥慎fe慢性肝病晚期肝腹水保泰松；甘珀酸及其他含鈉藥物；唾嗪類利尿藥；呋塞米；氯唾酮;依他尼酸鈉慎用利尿藥劑量不宜過大，宜用保鉀利尿藥，缺鉀者使用KCl補(bǔ)鉀嚴(yán)重肝病四環(huán)素；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素B；灰黃霉素；新生霉素；異煙肼；對氨基水楊酸；磺胺類;對乙酰氨基酚；阿司匹林;放線菌素D；氟尼嘧啶等抗癌藥禁用嚴(yán)重肝病且有肝性腦病先兆抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧的可誘發(fā)肝性腦病一一如地西泮;氯氮（廿卓）；巴比妥類；水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)非藥（嗎啡、哌替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷類；氯丙嗪；異丙嗪；甲喹酮；單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異卡波肼）；氯霉素：紅霉素：新霉素（口服）：卡那霉素：慶大霉素：羧芐禁用選用奧沙西泮或勞拉西泮并從小劑量開始慎重給藥可試用氯苯那敏等抗組胺藥使用小劑量非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類藥物，如普羅替林西林：頭孢菌素族二、腎臟疾病對藥物作用的影響（一）影響藥物腎臟排泄量的因素腎小球濾過率（GFR）的改變腎小管分泌功能的改變腎小管重吸收功能的改變腎小球濾過率（GFR）的改變?急性腎小球腎炎（AGN）及腎臟嚴(yán)重缺血時，腎小球濾過率明顯減低，使主要經(jīng)腎小球濾過的藥物血藥濃度和藥效相應(yīng)增加（地高辛、普魯卡因胺、氨基糖苷類抗生素）；?低蛋白血癥時，藥物的血漿蛋白結(jié)合率降低，使活性的游離型藥物濃度增高，藥物的濾過排泄增多;?腎病綜合征時，腎小球濾過膜完整性破壞，無論結(jié)合型或游離型藥物均可濾出。腎小管分泌功能的改變腎臟疾病時有機(jī)酸競爭，使弱醯性藥物排出減少腎小管重吸收功能的改變腎小管重吸收主要按簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行，受尿液pH及尿流速度的影響較大。尿液pH降低，弱堿性藥物解離增多，重吸收減少，排泄增多；尿液pH升高，弱酸性藥物解離增多，排泄增多。（酸酸堿堿促吸收，酸堿堿酸促排泄（二）腎病時的給藥方案調(diào)整選藥的注意事項（1）避免或慎用腎毒性藥物：如，?加重原有腎功能不全的氮質(zhì)血癥---四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇;?有直接腎毒性---各種重金屬鹽、造影劑、順鉑、水楊酸鹽、對乙酰氨基酚、頭孢唾啶、氨基昔類抗生素、兩性霉素B、多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等；?易引起腎免疫性損傷---肼屈嗪、普魯卡因、異煙肼、吲哚美辛、青霉素、頭孢唾吩、苯唑西林等;?必須選用時，應(yīng)選用半衰期短的藥物，盡量避免選用長效制劑，有些可采用間歇療法如鎮(zhèn)痛藥）。

原形或活性代謝產(chǎn)物主要從腎臟排出的藥物須減量或延長給藥間隔：如巴比妥、氨基苷類、青霉素、頭孢菌素、磺胺類、利福平、噻嗪類利尿藥、利塞米、螺內(nèi)酯、依他尼酸、對氨基馬尿酸、二尼丙茶堿、丙磺舒、別嘌醇、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶吟、磺酰脲類、地高辛、普魯卡因胺、硝普鈉。選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物:如，?強(qiáng)利尿劑中利塞米毒性較依他尼酸鈉低，尤其在腎衰竭時使用，增加劑量一般藥效增加而不良反應(yīng)較少增加；?抗生素中可選用紅霉素、青霉素、頭抱菌素類(尤以第三代頭孢菌素腎毒性更小)。選用療效易衡量判斷或毒副反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物：如選用抗高血壓藥時，宜選用其劑量易通過測定血壓降低程度來決定，副作用易辨認(rèn)并在用藥前即可預(yù)知的藥物，一般不選神經(jīng)節(jié)阻斷藥，因其毒副反應(yīng)復(fù)雜。主要通過肝臟代謝的藥物可用常用劑量：主要通過肝臟從體內(nèi)清除僅有15%以下原形由腎臟排出的藥物，腎衰對其影響較小，如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等?！绢}】腎病時選藥注意事項錯誤的是避免或慎用四環(huán)素應(yīng)用磺胺類須減量或延長給藥時間選擇在較高濃度才可生效的藥物選用療效易衡量判斷或毒副反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物主要通過肝臟代謝的藥物可用常用劑量『正確答案』C『答案解析』腎病時應(yīng)該選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物。劑量調(diào)整的方法減少藥物劑量延長給藥間隔時間個體化給藥方案(1)減少藥物劑量：主要是維持量，對負(fù)荷量一般不作調(diào)整，首次給予正常劑量后，根據(jù)腎衰程度按正常間隔時間給予較小維持量，可按下式計算：|寐時藥物維持量=正常時血肌Bf濃度(1.3mg/dl)

|腎衰時血肌酣農(nóng)度|寐時藥物維持量=此法使藥物有效濃度保持時間較長，藥效優(yōu)于延長給藥間隔時間法，但當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，血肌酎大于10mg/dl時，用此法無參考價值。(2)延長給藥間隔時間：推算公式如下:給藥間隔時間=患者血肌酣濃度正常血肌酊濃度k給藥間隔時間=患者血肌酣濃度正常血肌酊濃度k正常給藥間隔時間給藥間隔較大，藥物血濃度波動較大，維持有效血藥濃度時間短而影響藥效。個體化給藥方案：以上兩種方法簡便，適用于主要由腎排泄的藥物，但未考慮年齡、體重、性別及腎外排泄等因素，準(zhǔn)確性欠佳。對毒性大的氨基苷類