心律失常的診斷治療課件

心律失常的診斷治療山西省人民醫(yī)院心內科

來春林心律失常的診斷治療山西省人民醫(yī)院心內科心臟的正常功能竇房結房室結心臟的正常功能竇房結房室結正常心臟起搏點及傳導系統(tǒng)正常心臟起搏點及傳導系統(tǒng)心律失常心電圖分類心律失常心電圖分類心律失常的癥狀評估心悸胸悶氣短疲乏活動耐量降低心衰頭暈眼花眩暈黑朦暈厥抽搐精神錯亂心律失常的癥狀評估心悸頭暈眼花心律失常的體征主要是聽診速率、節(jié)律：（1）規(guī)則心律：a、緩慢：竇緩、Ⅲ度房室傳導阻滯；b、快速：房速、室上速、室速等；（2）不規(guī)則心律：房顫、早搏、傳導阻滯等。第一心音強度：PR間期>0.20S時，S1減弱；Ⅲ度房室傳導阻滯時，大炮音；房顫、室速時，強弱不等：心音分裂：室早、室速等；心率與脈率不一：早搏，房顫等。心律失常的體征主要是聽診心律失常的診斷方法心電圖：常規(guī)12導心電圖、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)測、食道心電圖、置入性心電記錄儀（ICR）；心率變異性；QT離散度、P波離散度、T波電交替；心向量圖；信號平均心電圖；體表心電位圖；心磁圖；心室晚電位；激發(fā)試驗：運動試驗、阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗、傾斜試驗；臨床心臟電生理檢查；經(jīng)食管心房調搏。心律失常的診斷方法心電圖：常規(guī)12導心電圖、動態(tài)心電圖、心電常用輔助檢查傳統(tǒng)12導ECG連續(xù)ECG記錄(Holter)活動平板試驗心內電生理檢查常用輔助檢查傳統(tǒng)12導ECGStandardvalues希氏束房室節(jié)竇房節(jié)ECG心內電生理檢查Standardvalues希氏束房室節(jié)竇房節(jié)ECG心內常規(guī)電生理栓查常規(guī)電生理栓查心律失常的治療藥物治療起搏治療射頻消融術心律失常的治療藥物治療抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類常見抗心律失常藥物對離子通道電流的影響

常見抗心律失常藥物對離子通道電流的影響

室上性心律失常的治療竇速：包括不適當竇速，竇房結折返性心動過速。①病因治療②首選β受體阻滯劑③維拉帕米、地爾硫卓室上性心律失常的治療竇速：包括不適當竇速，竇房結折返性心動過室上性心律失常的治療房早病因不治療β受體阻滯劑房速病因發(fā)作時：西地蘭、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等；預防發(fā)作：β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等；全并病竇或房室傳導阻滯：需長期服藥、安置心臟起搏器；特發(fā)性房速：首選射頻消融治療。室上性心律失常的治療房早室上性心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作的處理：靜脈注入：維拉帕米、普羅帕酮、腺苷、ATP等；防止發(fā)作：首選射頻消融術；口服普羅帕酮等。加速性交界區(qū)自主心律：積極治療基礎疾病

β受體阻滯劑洋地黃過量的處理室上性心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速室上性心律失常的治療房顫

（1）控制心室率：地高辛、β受體阻滯劑；（2）心律轉復及竇率維持電復律藥物轉復：胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾等竇律維持用各自有效的藥物（3）抗凝治療房撲：

Ⅰ型首選取射頻消融治療Ⅱ型同房顫治療室上性心律失常的治療房顫室性心律失常的治療室性心律失常室早：

進行危險分層施治：不伴有器質性心臟病成對、成串不治療或用β受體阻滯劑、Ⅰb、Ⅰc類伴有器質性心臟病者：治療原發(fā)疾病、β受體阻滯劑、Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮）室性心律失常的治療室性心律失常室性心律失常的治療有器質性心臟病基礎的室速1、非持續(xù)性室速：針對病因+β受體阻滯劑；效果不佳者按持續(xù)性室速對待；

2、持續(xù)性室速：發(fā)生于器質性心臟病者易猝死終止發(fā)作：電復律、利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮等預防復發(fā)：ICD、胺碘酮或加用β受體阻滯劑室性心律失常的治療有器質性心臟病基礎的室速室性心律失常的治療無器質性心臟病基礎的室速（特發(fā)性室速）發(fā)作時治療：

起源于右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷等左室特發(fā)室速：首選維拉帕米預防復發(fā)：射頻消融術根治，上述藥物室性心律失常的治療無器質性心臟病基礎的室速（特發(fā)性室速）室性心律失常的治療特殊類型的室速扭轉型室速先天性長QT綜合征：①避免使用延長QT間期的藥物；②均使用β受體阻滯劑至最大耐受量；③起搏治療長間歇依賴性扭轉室速；④ICD（發(fā)生過心臟驟停的幸存者）；⑤左側第4-5交感神經(jīng)結切除術。獲得性長QT綜合征：發(fā)作時的緊急措施：①停用有關藥物；②終止心動過速：首選硫酸鎂；③心臟起搏；④異丙腎上腺素。室性心律失常的治療特殊類型的室速室性心律失常的治療特殊類型的室速Brugada綜合征

定義：右束支阻滯，V1-3導聯(lián)ST段抬高，或僅有V1-3導聯(lián)ST段抬高，出現(xiàn)類似終末R’波,并有室顫發(fā)作史。治療：ICD，試用胺碘酮或β受體阻滯劑室性心律失常的治療特殊類型的室速室性心律失常的治療特殊類型的室速極短聯(lián)律間期的室速：維拉帕米反復發(fā)作的高?；颊撸篒CD加速性室性自主心律：治療基礎疾病，一般不需處理阿托品等提高竇率可終止之室性心律失常的治療特殊類型的室速心臟起搏治療目前對于緩慢性心律失常尚未無有效的長期治療的藥物。心臟起搏治療目前對于緩慢性心律失常尚未無有效的長期治療的藥物脈沖發(fā)生器電極導線陽極+陰極-脈沖發(fā)生器：電源或電池電極導線陰極（負電極-）陽極（正電極+）人體組織起搏器各組成部分與人體組織結合形成一個完整的電路起搏器-人體組織系統(tǒng)脈沖發(fā)生器電極導線陽極+陰極-脈沖發(fā)生器：電源或電池起搏北美和英國起搏及心電生理學會代碼

I起搏心腔II感知心腔III

對感知的反應IV

程控功能/頻率調節(jié)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉復/除顫）D:雙(A+V)D:雙(A+V)D:雙(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率適應O:無S:單(A或V)S:單

(A或V)O:無北美和英國起搏及心電生理學會代碼I起搏心腔II感知心腔II竇房結功能障礙的起搏成人獲得性房室傳導阻滯的起搏慢性雙束支和三束支傳導阻滯的起搏肥厚性、或擴張性心肌病及心臟移植后的起搏起搏預防和終止心動過速與急性心肌梗塞有關的房室傳導阻滯的起搏頸動脈竇過敏和迷走血管性暈厥綜合征的起搏兒童、青少年和先天性心臟病的起搏永久起搏的適應證2002年ACC/AHA/NASPE竇房結功能成人獲得性房室慢性雙束支和三束肥厚性、或擴起搏預心臟起搏治療SIGMAKappa

治療緩慢心律失常BRADY治療房性心律失常TACHY治療室性心律失常TACHY治療心臟功能衰竭HF心臟起搏治療SIGMAKappa治療緩慢心律失射頻消融術射頻電能是一種低電壓高頻電能，電切、電凝、電干燥。射頻消融術使用電干燥作用使局部心肌細胞脫水、變性、壞死，自律性和傳導性發(fā)生改變，從而根治心律失常。射頻消融術射頻電能是一種低電壓高頻電能，電切射頻能量加熱組織示意圖

心肌產(chǎn)生不可逆損傷所需的最低溫度即臨界溫度為50℃

射頻能量加熱組織示意圖射頻消融術預激綜合征合并房顫房室折返性心動過速房室結折返性心動過速典型房撲特發(fā)性室速房性心動過速不適當竇速房顫器質性心臟病室速射頻消融術預激綜合征合并房顫新型標測系統(tǒng)CARTO系統(tǒng)（非X線透視的電解剖標測系統(tǒng)）特點：可心將心電生理與心腔內的解剖結構結合在一起并進行三維重建通過CARTO系統(tǒng)可以確定激動的起源部位，傳導順序、折返環(huán)路以及疤痕組織等，從而有助于鑒別心律失常的電生理機制設計射頻消融方案并指導消融局限性：仍屬逐點標測，需誘發(fā)心動過速