細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用課件

細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院馮羨菊細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面31.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12在初中化學(xué)教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和教學(xué)是必不可少的。教師們可以結(jié)合化學(xué)教材內(nèi)容來設(shè)計(jì)相應(yīng)的家庭小實(shí)驗(yàn)，來不斷拓展學(xué)生們的設(shè)計(jì)思維，以及解決化學(xué)教學(xué)課堂中的重點(diǎn)教學(xué)。一、結(jié)合化學(xué)教材設(shè)計(jì)小實(shí)驗(yàn)在初中化學(xué)課堂上，教師主要還是圍繞教材知識進(jìn)行教學(xué)的，讓學(xué)生們能夠在家庭中自己進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率。因此在引入家庭小實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的同時，教師也應(yīng)當(dāng)以教材知識作為主要實(shí)驗(yàn)對象，讓學(xué)生們圍繞教材中所涉及的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行操作。并且，由于家庭小實(shí)驗(yàn)的儀器都十分簡單容易操作，學(xué)生們很容易掌握實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)，進(jìn)而對親自動手驗(yàn)證教材實(shí)驗(yàn)就會產(chǎn)生躍躍欲試的心理。利用家庭小實(shí)驗(yàn)的教材模式，學(xué)生們會有一種將書本上的知識點(diǎn)親手復(fù)原了的感覺，調(diào)動學(xué)生動手積極性，并讓學(xué)生們在實(shí)際操作中對教材實(shí)驗(yàn)內(nèi)容有更為清晰地理解，能夠自發(fā)地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)原理探究，學(xué)生感受到在化學(xué)探究過程中的成就感，對于化學(xué)知識的學(xué)習(xí)過程就更加積極主動。在學(xué)習(xí)酸堿鹽的相關(guān)性質(zhì)的時候，教師就可以利用家庭小實(shí)驗(yàn)展開教學(xué)，在傳統(tǒng)的酸堿鹽性質(zhì)演示實(shí)驗(yàn)中，教師往往都是采用試管盛裝酸堿鹽溶液，然后加入試劑完成酸堿鹽溶液性質(zhì)的測定。但是在家庭小實(shí)驗(yàn)中，教師為了節(jié)約課堂教學(xué)時間并簡化操作，可以利用點(diǎn)滴板來代替盛裝酸堿鹽溶液的試管，直接利用點(diǎn)滴板可以防止學(xué)生們在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的時候出現(xiàn)藥劑盛裝過量的情況發(fā)生，節(jié)約了時間的同時也保證學(xué)生們進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的成功率。學(xué)生們在測定稀鹽酸溶液中使得紫色石蕊試劑變色的真正原因，教師就可以將稀鹽酸溶液中的成分水，只含有稀鹽酸中氫離子成分的稀鹽酸和稀硫酸的和含有氯離子的氯化鈉溶液分別滴入裝有紫色石蕊試劑的四個點(diǎn)滴孔中，對比點(diǎn)滴板上四個點(diǎn)滴孔的顏色變化，很直觀地就可以看出使得紫色石蕊試劑變色的真正原因?yàn)闅潆x子。學(xué)生們在自主操作中可以對實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象有更為直觀的認(rèn)識，在家庭小實(shí)驗(yàn)中不斷提高自身的化學(xué)水平。二、拓展學(xué)生思維設(shè)計(jì)小實(shí)驗(yàn)教師們設(shè)計(jì)家庭小實(shí)驗(yàn)，來拓展學(xué)生們的思維，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生針對相應(yīng)的問題設(shè)計(jì)家庭小實(shí)驗(yàn)，提高學(xué)生的化學(xué)綜合素養(yǎng)。初中生才剛剛進(jìn)入學(xué)校進(jìn)行正式的化學(xué)有關(guān)知識的學(xué)習(xí)，他們對于如何進(jìn)行化學(xué)知識的學(xué)習(xí)還沒有明確的概念，還處于一種朦朧的狀態(tài)，因此教師要在學(xué)生們才剛剛接觸到化學(xué)知識的時候就培養(yǎng)學(xué)生們對化學(xué)學(xué)科的興趣，教師可以利用學(xué)生們所接觸到的生活實(shí)際中的場景，幫助學(xué)生消除對于化學(xué)課堂的陌生感，在課堂上提高注意力，鼓勵學(xué)生們利用所學(xué)知識，在家中也進(jìn)行拓展性家庭小實(shí)驗(yàn)，在鍛煉學(xué)生動手能力的同時也讓學(xué)生們高效掌握化學(xué)知識。例如，教師們在給學(xué)生們講解了軟水與硬水知識之后，就可以讓學(xué)生們試著想一想如何利用所學(xué)知識驗(yàn)證自己家中用水的軟硬度，并試一試如何將硬毛巾軟化。學(xué)生們在思考如何利用家中常用設(shè)備進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的過程中，就鍛煉了自身的思維能力，激發(fā)學(xué)生們在課堂上的研究興趣，幫助學(xué)生們養(yǎng)成主動探究化學(xué)知識的習(xí)慣，有利于學(xué)生們未來的成長。而在學(xué)習(xí)了石灰石與稀鹽酸反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)以后，教師就可以鼓勵學(xué)生拓展思路，想一想在生活中都有哪些物品還有碳酸鈣，而哪些物品還有酸性。學(xué)生們經(jīng)過基礎(chǔ)化學(xué)知識的學(xué)習(xí)，很容易就可以聯(lián)想到用食醋浸泡雞蛋殼的家庭小實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而在家庭小實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮自己的思維，選取相應(yīng)的化學(xué)物品，運(yùn)用家庭小實(shí)驗(yàn)提高自身知識水平。三、根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)設(shè)計(jì)小實(shí)驗(yàn)教師們根據(jù)教學(xué)中的難點(diǎn)來設(shè)計(jì)家庭小實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生們在化學(xué)實(shí)驗(yàn)中提高對化學(xué)知識的理解，克服化學(xué)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)。這就需要在學(xué)習(xí)過程中幫助學(xué)生牢牢記住化學(xué)有關(guān)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)儀器和使用方法，便于學(xué)生們順利地進(jìn)行家庭小實(shí)驗(yàn)。在化學(xué)學(xué)科中，對于實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)的考察是一大重點(diǎn)，利用家庭小實(shí)驗(yàn)的教學(xué)模式，學(xué)生們可以更加清晰化學(xué)實(shí)驗(yàn)中的各個注意事項(xiàng)，從實(shí)踐出發(fā)，具體理解實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)。需要注意的是，教師在進(jìn)行重點(diǎn)知識演示的時候，要保證實(shí)驗(yàn)演示符合初中生的認(rèn)知能力，結(jié)合初中生的理解能力進(jìn)行家庭小實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)。例如，教師取用一小塊白磷，為學(xué)生們演示白磷在空氣中是如何自然的，進(jìn)而幫助學(xué)生更好地理解白磷需要存放在水中這一重點(diǎn)知識，并能夠清楚認(rèn)識到不按照實(shí)驗(yàn)規(guī)則操作可能發(fā)生的危險(xiǎn)后果，進(jìn)而讓學(xué)生們在課堂上認(rèn)真聽講，在進(jìn)行實(shí)際操作的時候也能注意實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)，加強(qiáng)個人安全的同時也保證實(shí)驗(yàn)的成功率?？偠灾诔踔谢瘜W(xué)教學(xué)中采用家庭小實(shí)驗(yàn)的教學(xué)模式，將復(fù)雜嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕瘜W(xué)實(shí)驗(yàn)簡單化，讓學(xué)生們在家庭小實(shí)驗(yàn)中對化學(xué)知識有更加深層次的了解，以及提高對化學(xué)知識的掌握程度。同時，教師們引導(dǎo)學(xué)生們進(jìn)行設(shè)計(jì)家庭小實(shí)驗(yàn)，拓展學(xué)生們思維，提高自身化學(xué)綜合素養(yǎng)。復(fù)習(xí)課是化學(xué)教學(xué)的重要組成部分，復(fù)習(xí)課教學(xué)不應(yīng)該是簡單的重復(fù)，而是學(xué)生對知識認(rèn)知的繼續(xù)深化和提高。因此，復(fù)習(xí)課應(yīng)把復(fù)習(xí)教學(xué)過程組織成學(xué)生的再認(rèn)識過程，從更高的層次、更新的角度進(jìn)一步掌握、理解已學(xué)過的知識和技能，進(jìn)而提高學(xué)生的化學(xué)能力。一、化學(xué)復(fù)習(xí)課的特點(diǎn)復(fù)習(xí)課時間短、內(nèi)容多、容量大、節(jié)奏快，因此對教師把握教學(xué)內(nèi)容與學(xué)情分析有較高要求。它有以下幾個特點(diǎn)：1.重復(fù)性。將已經(jīng)學(xué)過的知識進(jìn)行再學(xué)習(xí)，它幫助學(xué)生避免原有知識被遺忘，同時又在全面了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)，提高對知識的認(rèn)識，從而提高認(rèn)識的層次：是從低級到高級的螺旋式上升的。2.概括性。化學(xué)知識中蘊(yùn)含著豐富的化學(xué)思想方法，它與具體的表層化學(xué)知識相比，更加抽象和概括。因此，學(xué)生要理解和掌握它，需要有一個從特殊到一般、從具體到抽象、從感性到理性的認(rèn)識過程。復(fù)習(xí)時，教師要適當(dāng)?shù)貙瘜W(xué)思想方法的關(guān)鍵點(diǎn)或要素進(jìn)行概括和揭示，通過對具體解題方法和技巧的復(fù)習(xí)，上升到對通性通法和一般原理的掌握。3.系統(tǒng)性?；瘜W(xué)復(fù)習(xí)課在重復(fù)和概括的基礎(chǔ)上要進(jìn)行梳理，這種梳理工作可以在教師指導(dǎo)下由學(xué)生自己進(jìn)行，使這個系統(tǒng)在學(xué)生的頭腦中形成，以便于儲存、提取和應(yīng)用。4.針對性。一是針對所要復(fù)習(xí)內(nèi)容的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)復(fù)習(xí)的方式方法。二是針對“學(xué)情”，根據(jù)學(xué)生知識、技能的掌握狀況及遺忘缺漏情況，確定復(fù)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)學(xué)生的智力水平，精心編選富有啟發(fā)性、典型性的訓(xùn)練題目。5.綜合性。在鞏固基礎(chǔ)知識基本技能的基礎(chǔ)上，選取綜合型的例題，提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識分析問題、解決問題的能力。6.互動性。復(fù)習(xí)課應(yīng)突出以學(xué)生為主體，要創(chuàng)造機(jī)會讓每一個學(xué)生充分發(fā)表自己的見解，讓學(xué)生自己去動口、動手、動腦，通過學(xué)習(xí)活動，使知識得以升華。二、化學(xué)復(fù)習(xí)課的環(huán)節(jié)（一）自主整理利用學(xué)案中的填空、表格、框圖等形式引導(dǎo)學(xué)生回憶，再翻課本復(fù)習(xí)知識，整理復(fù)習(xí)內(nèi)容，并讓學(xué)生自主選擇一定的角度理順知識的內(nèi)在聯(lián)系。要求教師設(shè)計(jì)好復(fù)習(xí)提綱，不能把知識和問題變成簡單的填空，要適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行綜合。在教學(xué)中，要檢查學(xué)生完成學(xué)案的質(zhì)量，便于發(fā)現(xiàn)問題，在關(guān)鍵處給予學(xué)生適當(dāng)適時的指導(dǎo)和點(diǎn)撥。通過自我排查、自我診斷，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己存在的問題和不足，結(jié)合復(fù)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行自主復(fù)習(xí)，復(fù)習(xí)和回顧基礎(chǔ)知識并且解決存在的問題和不足，然后進(jìn)行探究交流。交流前一環(huán)節(jié)的復(fù)習(xí)效果，小組內(nèi)交流自己沒能解決的問題，通過生教生、生幫生來解決存在的問題，通過探究活動培養(yǎng)學(xué)生的合作精神和合作學(xué)習(xí)能力。（二）合作交流生生之間、小組內(nèi)一起實(shí)施有效的交流討論，達(dá)到加深理解，形成認(rèn)知結(jié)構(gòu)的目的，并展示知識結(jié)構(gòu)圖或知識樹。這樣，使復(fù)習(xí)的內(nèi)容條理清晰地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，完成“由厚到薄”的學(xué)習(xí)過程。同時，明晰本部分知識的重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，要有針對性地進(jìn)行引導(dǎo)，以達(dá)到提升能力的目的。（三）精講點(diǎn)撥教師對某些存有問題的知識進(jìn)行點(diǎn)撥精講，加強(qiáng)知識間的對比和聯(lián)系，突出知識的遷移應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，教師給出典型例題，學(xué)生嘗試分析獨(dú)立完成，然后分組交流體驗(yàn)和收獲，最后師生共同剖析典型例題，真正弄懂、弄通并能做到“一題多解，一題多變”式的訓(xùn)練。通過對精選典型例題的體驗(yàn)和剖析，能進(jìn)一步鞏固復(fù)習(xí)內(nèi)容，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。典型例題在選題時要注意：題目類型要精，題目涉及的知識點(diǎn)要盡量覆蓋復(fù)習(xí)的內(nèi)容，具有一定的綜合性；要選擇能體現(xiàn)“通性通法”的題目，不要追求偏、怪、難。此環(huán)節(jié)先由學(xué)生獨(dú)立完成例題的求解，再師生共同交流總結(jié)。交流時要注意分析過程的強(qiáng)化，“輕結(jié)果，重過程”。注意引導(dǎo)學(xué)生如何審題，思考題目特點(diǎn)，掌握解題思路，重視過程分析。（四）有效訓(xùn)練本環(huán)節(jié)是對復(fù)習(xí)的知識和方法的運(yùn)用，是學(xué)生解題能力的又一次升華。要精心設(shè)置鞏固練習(xí)題目，要注意練習(xí)題目的變式和系列化，避免大量重復(fù)的機(jī)械練習(xí)，要少而精。此環(huán)節(jié)要求學(xué)生迅速做好鞏固練習(xí)，然后對學(xué)習(xí)和練習(xí)結(jié)果進(jìn)行評價、反饋，對其中暴露的缺陷和不足應(yīng)及時矯正、補(bǔ)充。細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用1細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院馮羨菊細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院馮羨菊2細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”3TB-MDR

病原體的多樣化和復(fù)雜化

H7N9SARS

超級細(xì)菌EbolavirusTB- 病原體的多樣化和復(fù)雜化細(xì)菌Ebolavirus4

抗菌藥物耐藥問題是21世紀(jì)

最大的健康問題之一

即將進(jìn)入后抗生素時代？

？？？開發(fā)新抗菌藥物用好現(xiàn)有抗菌藥物疾病患者抗菌藥耐藥Cryingisuseless!!!2023/10/25

抗菌藥物耐藥問題是21世紀(jì)

最大的健康問題之一

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案

（2014年）全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ChinaAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細(xì)菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，以及評估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動監(jiān)測，定期或不定期開展主動監(jiān)測。主動監(jiān)測技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測目標(biāo)另行制定。本方案僅涉及被動監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結(jié)果的可比性及有效性，保證監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會討論通過，定期修訂。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案

（2014年）全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)6

WHY?!我認(rèn)真做了 的呀!

感控、藥學(xué)、微生物臨床一線如何正確、有效地溝通？ WHY?!感控、藥學(xué)、微生物臨床一線如何正確、有效地溝7溝通要點(diǎn)--對微生物報(bào)告的解讀

正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意義?細(xì)菌標(biāo)本的局限性正確理解陰性檢測結(jié)果的臨床意義?采樣、運(yùn)送流程的質(zhì)控?“真”陰性的解釋

正確理解細(xì)菌藥敏報(bào)告的意義?藥敏報(bào)告的局限性

正確理解其它感染相關(guān)的報(bào)告溝通要點(diǎn)--對微生物報(bào)告的解讀正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意8細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院915386株細(xì)菌分布情況1015386株細(xì)菌分布情況10臨床病原菌分離菌情況細(xì)菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌270517.6銅綠假單胞菌215014.0鮑曼不動桿菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黃色葡萄球菌12978.0腸球菌屬12765.0念珠菌屬8315.0凝固酶陰性葡萄球菌8245.0腸桿菌屬4443.0變形桿菌屬3112.0其他假單胞菌屬2982.0草綠色鏈球菌2852.0嗜麥芽窄食單胞菌2452.0沙雷菌屬2051.0枸櫞酸桿菌屬1231.0其他腸桿菌屬970.2苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）2951.9β溶血鏈球菌1300.8其他2741.8總計(jì)1538610011臨床病原菌分離菌情況細(xì)菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌270510419株革蘭陰性菌分布10419株革蘭陰性菌分布124125株革蘭陽性菌分布4125株革蘭陽性菌分布13重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名14重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名14重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名15重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名15重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名16重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名16重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名17重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名17重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名18重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名18細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比19細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比19微生物專家的煩惱為何都是用藥后取標(biāo)本？為何送來的50%都是痰標(biāo)本？標(biāo)本污染，怎么辦？……臨床專家的煩惱微生物學(xué)報(bào)告時間較長，報(bào)告出來后可能對治療的指導(dǎo)意義已經(jīng)不是很大了血培養(yǎng)陽性率比較低；當(dāng)送檢血液標(biāo)本但檢不出病原體時，這些情況又該如何解決？微生物專家的煩惱20微生物專家的煩惱影響病原學(xué)結(jié)果的因素；不同標(biāo)本對病原體診斷的臨床意義，如痰標(biāo)本和血標(biāo)本檢查的病原體，哪個可信性更強(qiáng)？臨床專家的煩惱檢出的病原體是否就是真正的致病菌？對臨床送檢的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室如何進(jìn)行下一步的操作？微生物專家的煩惱21

送檢標(biāo)本種類與臨床意義

臨床意義低的標(biāo)本痰、咽拭子（HI，SP除外）糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標(biāo)本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液

送檢標(biāo)本種類與臨床意義

臨床意義低的標(biāo)本22對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12

在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷CLINICALMI23

痰和血

?痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢 率最高的標(biāo)本

CHINET2010:46.9%(血11.6%)

MOHNARIN2012:45.5%（血7.2%）

MOHNARIN2013河南3級醫(yī)院（血15.0%）

MOHNARIN2013河南2級醫(yī)院（血6.1%）

我院2013痰標(biāo)本41.0%（血12.0%）

?痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染？

?痰菌構(gòu)成比的不科學(xué)性

苛養(yǎng)菌比例低血培養(yǎng)：陽性檢出率低痰和血24陰性檢測結(jié)果臨床意義

微生物標(biāo)本陰性檢測結(jié)果的原因

?醫(yī)生

非感染性、已使用抗菌藥物

采樣部位、采樣時機(jī)、標(biāo)本質(zhì)量

送檢目的（細(xì)菌？真菌？非典型病原體？）

?護(hù)理或護(hù)工

保存、運(yùn)送

采樣部位（血）

?微生物室

檢驗(yàn)手段和技能陰性檢測結(jié)果臨床意義微生物標(biāo)本陰性檢測結(jié)果的原因25“陰性”結(jié)果分析

呼吸道標(biāo)本

?常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性， 漏檢的可能病原菌為：

肺鏈、流感嗜血、軍團(tuán)菌

病毒、分典型病原體

少見特殊病原體（分支桿菌）膿標(biāo)本

?專性厭氧菌

?苛養(yǎng)菌（淋球菌）“陰性”結(jié)果分析呼吸道標(biāo)本26涂片檢測：–痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）–硫磺顆粒（放線菌）–一定要作涂片染色和半定量!!!標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對思路合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個：鱗狀上皮細(xì)胞＜10，中性粒細(xì)胞＞25(E<10，W>25)

多個顯微鏡視野的查看 是必需的??！涂片檢測：–痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）–硫磺顆粒（放線菌）27有菌標(biāo)本質(zhì)量評價>10鱗狀上皮細(xì)胞/LPF——拒收！彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本有菌標(biāo)本質(zhì)量評價>10鱗狀上皮細(xì)胞/LPF——拒收！彈性纖維28標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片標(biāo)本質(zhì)量評估－痰涂片29實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯誤www

.pumcf實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本www.pumcf30痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價

不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果

?非發(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）

?念珠菌屬

?凝固酶陰性葡萄球菌革蘭染色、培養(yǎng)結(jié)果、臨床治療反應(yīng)的一致性!痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果 ?非31Case#1ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：G+球菌Case#1ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌32Case#2呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報(bào)告臨床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！Case#2呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，33不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果?鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和弱酸染色)、隱球菌等?TB:連續(xù)三天晨痰?病毒檢測

病毒培養(yǎng)

PCR?分子學(xué)方法檢測?免疫學(xué)檢測

尿抗原：軍團(tuán)菌、肺鏈不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果?鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)34

基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)史用藥史關(guān)注患者的病史資料微生物室在進(jìn)行檢測時，應(yīng)持“主動性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)！臨床送檢同樣要做到有的放矢基礎(chǔ)疾病微生物室在進(jìn)行檢測時，應(yīng)持“主動35

內(nèi)、外科患者?外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助

年輕，無基礎(chǔ)疾病，急性感染?社區(qū)獲得性呼吸道感染

病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主?泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見

年輕，無“基礎(chǔ)疾病”，慢性感染

隱匿性免疫功能缺陷所致的機(jī)會感染

年輕，重癥肺炎

病毒、軍團(tuán)菌、PCP、真菌，罕見病原體關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾??！內(nèi)、外科患者?外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助年36從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金”摘自卓超教授case從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金”摘自卓超教授case37

Pseudallescheriaboydii尖端賽多孢子菌

Microascales(小囊菌目)

污水淹溺是最常見的易感因素

兩性霉素Ｂ對賽多胞菌天然耐藥。Pseudallescheriaboydii尖端賽多孢子38細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院39金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性40糞腸球菌對抗菌藥物的敏感性糞腸球菌對抗菌藥物的敏感性41屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性屎腸球菌對抗菌藥物的敏感性42大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性43克雷伯菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性克雷伯菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性44腸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性腸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性45銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性46不動桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性不動桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性47抗菌藥物的選擇有無感染？感染的部位？病原體？抗生素敏感性？單藥還是聯(lián)合？抗菌藥物的選擇有無感染？48有時體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致真正致病菌—排除污染菌考慮是否合并厭氧菌感染感染部位（藥物的濃度）細(xì)菌的耐藥機(jī)制有時體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致真正致病菌—排除污染菌49正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義?體外藥敏試驗(yàn)的局限性?CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中的局限性?體外藥敏試驗(yàn)不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的 動態(tài)變化?體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)未考慮藥代學(xué)因素藥物本身 的特性(PK/PD)

不能完全反映體內(nèi)的抗菌效果！正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義?體外藥敏試驗(yàn)的局限性?CLSI50細(xì)菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，

常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定敏感MIC大于治療濃度的上限MIC小于治療濃度的下限耐藥中介治療濃度MIC提示某種藥物常用劑量治療有效提示臨床治療往往失敗加大劑量有可能獲得臨床療效CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S22.細(xì)菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，

常以該抗菌藥物的治療濃度51抗菌藥物敏感性折點(diǎn)的判定及臨床意義權(quán)威機(jī)構(gòu)制定MIC折點(diǎn)MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的4~8倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時，則為耐藥2011年全國臨床微生物專家研討會報(bào)道臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測量各種藥物對于細(xì)菌的MIC根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對何種藥物敏感或耐藥抗菌藥物敏感性折點(diǎn)的判定及臨床意義權(quán)威機(jī)構(gòu)MIC是判斷藥物52CLSI(臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所)簡介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）CLSI最新版本M100-S24CLSI(臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所)簡介臨床最常用到CLSI標(biāo)53

CLSI(NCCLs)的藥敏標(biāo)準(zhǔn):

正常劑量藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液