如何做好護(hù)理查房和病例討論-課件

如何做好護(hù)理查房和病例討論如何做好護(hù)理查房和病例討論1目的

科室新進(jìn)低年資護(hù)士較多,從來沒有牽頭參與過科室的護(hù)理查房與病例討論,往常在學(xué)校也沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)這方面的知識(shí),因此不明白如何進(jìn)行護(hù)理查房與病例討論。其次科室高年資老師在進(jìn)行護(hù)理查房或病例討論時(shí)或多或少也存在一些格式上或者內(nèi)容上的瑕疵。因此借此次講課的機(jī)會(huì),與各位老師一起探討一下我們?cè)谶M(jìn)行護(hù)理查房及病例討論時(shí)自身所存在的不足在哪里,方便在以后的學(xué)習(xí)中有所進(jìn)步與提高。目的科室新進(jìn)低年資護(hù)士較多,從來沒有牽頭參與2Loremipsum01目的Loremipsum02分類Loremipsum03方法Loremipsum04記錄格式護(hù)理查房及病例討論概念Loremipsum01目的Loremipsum02分類301及時(shí)解決病人的診斷、治療、護(hù)理02進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查03對(duì)各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)護(hù)理查房目的01及時(shí)解決病人的診斷、治療、護(hù)理02進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等4護(hù)理查房分類依照需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容,能夠把查房分為三種:

1、管理查房:重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。

2、業(yè)務(wù)查房:針對(duì)科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求,選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容,由上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對(duì)病人的查體、與患者及家屬的交流,在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上,經(jīng)過綜合整理與分析,對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正,同時(shí)檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況,以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。

3、教學(xué)查房:教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種,一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué);二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí),對(duì)教學(xué)質(zhì)量與效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的查房,也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。護(hù)理查房分類依照需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容,能夠把查房分為三種:5護(hù)理查房的方法1、準(zhǔn)備時(shí)期

1、1病例的選擇(查房主題的確定)

病例的選擇與查房目的有關(guān),每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例(如專科疾病、多發(fā)病、常見病等)或特別個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

1、2主持人與查房負(fù)責(zé)人查房依照參加對(duì)象不同,能夠由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持,負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士,一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。護(hù)理查房的方法1、準(zhǔn)備時(shí)期62、查房程序2、1

主持人說明查房目的2、2

由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)2、3

查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體,包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流,對(duì)典型體征與臨床表現(xiàn)介紹大伙兒觀察認(rèn)識(shí)。2、4

然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則,按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述,并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施,解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。2、5參加查房的人員可針對(duì)查房內(nèi)容對(duì)護(hù)理問題與措施提問,或提出自己的見解。2、6最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn),護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。2、查房程序701眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等02查房內(nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計(jì)劃、提問與補(bǔ)充意見等03

總結(jié)與評(píng)價(jià)護(hù)理查房記錄格式01眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持801解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題02總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的護(hù)理病歷討論目的01解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題02總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到9

020301科內(nèi)大科內(nèi)院內(nèi)按病例討論的級(jí)別來分020301科內(nèi)大科內(nèi)院內(nèi)10病例討論的組織方法1、準(zhǔn)備時(shí)期

1、1病例選擇(討論主題的確定):疑難、重大搶救、特別、罕見、死亡等病例。1、2主持人與參加人員:護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣,具有高級(jí)技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人,如護(hù)士長等。參加人員:依照討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員,如其她護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等,除邀請(qǐng)的專業(yè)人員外,還包括科室護(hù)士等能夠參加的人員。

1、3記錄人員:一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記錄。

1、4申請(qǐng):由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請(qǐng),獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。

1、5準(zhǔn)備:由討論申請(qǐng)人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。病例討論的組織方法1、準(zhǔn)備時(shí)期11病例討論的組織方法2、組織程序:

2、1申請(qǐng)人進(jìn)行病史匯報(bào)

2、2主持人提出需要討論與解決的問題(必要時(shí)對(duì)病例的其她資料進(jìn)行補(bǔ)充)

2、3記錄:記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施

2、4參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問,針對(duì)問題提出自己的意見,并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。2、5主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對(duì)受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。病例討論的組織方法2、組織程序:1201眉欄02討論的中心問題03專家對(duì)問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等(三)、記錄格式01眉欄02討論的中心問題03專家對(duì)問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)13存在的問題1、護(hù)理主題不突出⑴護(hù)理過程混同于醫(yī)療過程:醫(yī)療過程以醫(yī)治疾病為目標(biāo),而護(hù)理過程則是以滿足病人全面需要為目標(biāo),各自有著不同的側(cè)重點(diǎn)。在某些護(hù)理查房過程中,只是側(cè)重于介紹病人的現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及觀察治療后病人體征及癥狀變化,將護(hù)理過程混同于醫(yī)療過程,而對(duì)護(hù)理需要解決的問題、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施以及觀察病人體征及護(hù)理需要的情況下予擬定,以致護(hù)理查房往往達(dá)不到效果,只是流于形式。⑵護(hù)理查房與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆:在某些護(hù)理查房中,較多的是討論疾病的護(hù)理,存在著只見疾病不見人的做法,將某種疾病的病因病理作為討論的問題,這種形式的護(hù)理查房重知識(shí)的傳授而輕能力培養(yǎng)。存在的問題1、護(hù)理主題不突出14存在的問題2、護(hù)理程序運(yùn)用不當(dāng)⑴護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷不分,護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題及其生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點(diǎn)在疾病本質(zhì)的判斷上,由于概念的混淆以致沒有明確的護(hù)理診斷,也就無法確定合理的護(hù)理措施。⑵在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)不是以病人為中心,而是在護(hù)士本人主觀臆想推斷下制訂出護(hù)理計(jì)劃,忽視人的整體性,沒有從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估本人的健康問題。⑶護(hù)理措施擬定不具體,說空話,紙上談兵,使人感受護(hù)理措施未落到實(shí)處⑷對(duì)護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)重視不夠,關(guān)于已解決的問題不能及時(shí)做出評(píng)價(jià),對(duì)新產(chǎn)生的問題不能及時(shí)制訂,不是動(dòng)態(tài)地發(fā)展地看待整個(gè)護(hù)理程序,同時(shí)關(guān)于未達(dá)到預(yù)期目的的護(hù)理問題不作緣故分析,采取新的措施,使得護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。存在的問題2、護(hù)理程序運(yùn)用不當(dāng)15存在的問題3、主持者的能力影響查房質(zhì)量由于護(hù)士資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力的不同,以致護(hù)理查房質(zhì)量高低不一,個(gè)別護(hù)理查房流于形式。在護(hù)理查房中護(hù)士要面對(duì)病人、家屬及護(hù)理人員,在其中承擔(dān)著組織者、教育者、治療者及咨詢者的角色,因此護(hù)士不僅要具有較高的業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)的組織能力及語言表達(dá)能力,還要不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)、了解學(xué)科新動(dòng)態(tài)與新觀點(diǎn),并將其運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中,提高護(hù)理查房質(zhì)量。存在的問題3、主持者的能力影響查房質(zhì)量16存在的問題4、上層機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如護(hù)理主管部門或護(hù)理部沒有對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),使部分護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。因此對(duì)護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)該有一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。存在的問題4、上層機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17解決方法一、嚴(yán)格依照要求準(zhǔn)備課件PPT與Word文檔各一份。字體采納宋體,標(biāo)題字體三號(hào)字,正文小四號(hào)字,首行縮進(jìn)2字符,1、5倍行距。提早完成初稿,然后提交負(fù)責(zé)指導(dǎo)的高年資老師進(jìn)行修改與補(bǔ)充。解決方法一、嚴(yán)格依照要求準(zhǔn)備課件18解決方法二、重視病例的選擇護(hù)理查房意義的大小與病例的選擇緊密相關(guān)。假如選擇一位極普通而病情較輕的病員為查房對(duì)象,如1+1=2,如此的病例其疾病特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施比較簡(jiǎn)單,不用大腦過多考慮便可得知。如此護(hù)理查房只會(huì)是投勞無益、流于形式而已。只有選擇一些病情復(fù)雜的疑難重癥病例作為護(hù)理查房的對(duì)象,了解該病人有哪些護(hù)理問題？針對(duì)護(hù)理問題應(yīng)該采取哪些切實(shí)可行的護(hù)理措施,以提高護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥？如此才會(huì)在有益于病人的同時(shí)提高護(hù)理人員專業(yè)水平,從而體現(xiàn)出護(hù)理查房的價(jià)值所在。解決方法二、重視病例的選擇19解決方法三、明確查房目的通過查房形式深入系統(tǒng)的了解所選病例病因、誘因、病理生理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)等。充分結(jié)合實(shí)際情況分析出現(xiàn)存的護(hù)理問題,分清主次問題及潛在問題。依照問題探究解決方法與措施,從而完善與改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃,預(yù)防并發(fā)癥,提高護(hù)理質(zhì)量。解決方法三、明確查房目的20解決方法四、PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-basedlearning,PBL)被認(rèn)為是一種較好促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維能力的教學(xué)方法,要求學(xué)生在原有知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、歸納、演繹等,能發(fā)展學(xué)生有效地解決問題技能與高級(jí)思維能力,確保其在以后工作與學(xué)習(xí)中能夠解決實(shí)際問題。PBL的學(xué)習(xí)方法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)上有兩種模式。一種是用PBL重組整體護(hù)理課程,另一種是應(yīng)用某一具體學(xué)科上,比如護(hù)理查房引入PBL的臨床護(hù)理教學(xué)方法,能夠評(píng)估其對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維的影響。解決方法四、PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用21PBL護(hù)理查房步驟:①設(shè)計(jì)情境,提出護(hù)理查房問題,確定查房目的。設(shè)計(jì)情境與護(hù)理工作緊密相關(guān)的問題,問題有一定的難度,足以綜合原有知識(shí);②參與護(hù)理查房的護(hù)士以問題為基準(zhǔn)的學(xué)習(xí)方法,即對(duì)所提出或呈現(xiàn)的問題情境進(jìn)行分析,小組成員進(jìn)行分工,各自收集與整理資料;③組織小組成員分析資料并結(jié)合問題進(jìn)行討論,達(dá)到解決護(hù)理問題的目標(biāo);④小組之間的相互交流、匯報(bào)結(jié)果,最終形成解決護(hù)理問題的方案;⑤總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),綜合分析反饋整個(gè)護(hù)理查房的過程,并評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)的結(jié)果。PBL護(hù)理查房步驟:①設(shè)計(jì)情境,提出護(hù)理查房問題,確定查房目22組長：督促小組成員按時(shí)完成任務(wù)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的工作其她小組成員為組員,參與收集資料及討論。組員輪流的擔(dān)任不同角色。陳述員:負(fù)責(zé)總結(jié)討論結(jié)果、多媒體制作,并把小組的主要發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)、結(jié)果傳達(dá)給大伙兒秘書:負(fù)責(zé)記錄每個(gè)小組成員關(guān)于問題的解決方法與結(jié)論并記錄以病區(qū)全體護(hù)士為整體,然后分組,一般以5-8人為宜組長：督促小組成員按時(shí)完成任務(wù)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的工作其23PBL注重主持查房者與參與的成員互動(dòng)與交流。對(duì)參與護(hù)理查房的護(hù)士有6個(gè)要求:①主動(dòng)收集資料與積極參與討論;②用評(píng)判性的思維去分析護(hù)理問題及文獻(xiàn)資料;③主動(dòng)發(fā)表對(duì)問題的看法并接受她人意見;④反思個(gè)人對(duì)護(hù)理問題的處理方式;⑤保持開放的思維,接受自己在認(rèn)識(shí)上的不足并改進(jìn);⑥與同事分享及討論所學(xué)到的知識(shí)PBL注重主持查房者與參與的成員互動(dòng)與交流。對(duì)參與護(hù)理查房的24解決方法

三、醫(yī)生參與護(hù)理查房

醫(yī)生參與護(hù)理查房擴(kuò)大了患者資料來源,為制訂正確的護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。通過查房,醫(yī)生護(hù)士相交流,使知識(shí)相互滲透,拓寬了護(hù)理人員的知識(shí)面,提升了?？评碚撍?、?？谱o(hù)理質(zhì)量,提高了護(hù)理人員調(diào)查、分析及綜合判斷的能力,促進(jìn)新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用與科研工作的開展,提高了護(hù)理業(yè)務(wù)水平,緊密了醫(yī)護(hù)合作,加強(qiáng)了護(hù)患溝通,對(duì)護(hù)理查房中所遇到的困難與問題,積極作出回應(yīng)。同時(shí)不斷糾正醫(yī)護(hù)合作中的偏差與不足,使患者得到更加完善的治療與護(hù)理。解決方法三、醫(yī)生參與護(hù)理查房25總結(jié)