上頜骨全切除術(shù)

上頜骨全切除術(shù)適應(yīng)癥上頜骨全切除術(shù)適用于良性腫瘤已破壞一側(cè)上頜骨，如上頜骨纖維性骨營養(yǎng)不良、骨巨細(xì)胞瘤或造釉細(xì)胞瘤。惡性腫瘤已侵及上頜竇或原發(fā)于上頜竇的惡性腫瘤。禁忌癥年老體弱已出現(xiàn)惡病質(zhì)，已有遠(yuǎn)膈臟器轉(zhuǎn)移，或心功能不全不能承受全麻手術(shù)者。最佳時(shí)間當(dāng)前手術(shù)最佳時(shí)間謹(jǐn)遵醫(yī)囑。術(shù)前準(zhǔn)備1、 應(yīng)作好x線攝片和鼻、鼻竇ct檢查。2、 應(yīng)作心、肺、腎、肝功能的系統(tǒng)檢查。血液化驗(yàn)。3、 牙周潔治。1：500高錳酸鉀溶液含漱。4、 取一側(cè)口腔模型，作予成護(hù)板。5、 配血600?900ml，備用。6、 如遇有腫瘤侵犯翼腭窩而引起張口受限，不便于經(jīng)口腔插管麻醉，可于術(shù)前先作氣管切開，電切開處插管施以全麻。7、 為了減少術(shù)中的出血，可先予結(jié)扎同側(cè)的頸外動脈。術(shù)前注意氣管內(nèi)插管全麻。病人肩抬高，頭后仰。麻醉氣囊偏向頭部一側(cè)，避免麻醉師和術(shù)者在操作過程中相互干擾。手術(shù)步驟1、 切口切口設(shè)計(jì)并自內(nèi)眥部沿眶下緣至外眥下1cm作橫切口。操作時(shí)可用手指捏住上唇兩側(cè)，而后先切開皮膚和部分肌層，再自黏膜切透肌層?？扇〉谜R的層次。松手后，鉗夾上唇動脈止血。繼則沿前庭基部，繞過鼻翼側(cè)面而達(dá)內(nèi)眥部，作全層切開直達(dá)骨面，首先鉗夾內(nèi)眥動脈并作充分止血。2、 翻瓣掀開上唇，切開前庭溝黏骨膜并向上頜結(jié)節(jié)側(cè)延伸，用骨膜分離器貼骨面向上向外剝離，掀起唇頰瓣。如果腫瘤已穿破上頜竇前壁時(shí)，則應(yīng)先切開黏骨膜，改用電刀自正常皮下組織層行銳性分離翻瓣，使骨膜及骨膜淺面的部分正常組織連同瘤體一并切除。在分離至眶下緣時(shí)，應(yīng)游離出眶下神經(jīng)血管束而加以切斷結(jié)扎。繼續(xù)切開內(nèi)眥沿眶下緣至外眥部皮膚、皮下組織及肌層直達(dá)骨面，用骨膜分離器向外眥側(cè)剝離，至此則一側(cè)的唇頰瓣全部翻開，顯露整個(gè)術(shù)區(qū)的上頜骨、顴骨及眶緣的骨面。3、截骨截?cái)喙堑倪B接部。切開鼻骨下緣的骨膜，充分暴露眶外側(cè)緣上頜骨額突的骨面，而后牽開眶內(nèi)容物，骨鑿或電鋸斜向鼻側(cè)，切斷上頜骨額突和淚骨，骨縫隙內(nèi)塞入小紗布條止血。向上牽開眶內(nèi)容物，覓出眶下裂；同時(shí)切斷部分嚼肌附麗，在顴骨根下伸入長血管鉗，使其達(dá)眶下裂。自此引入線鋸，使其經(jīng)眶下裂，而達(dá)于顴上頜突下。而后作上下牽拉擺動，即可鋸斷眶外緣與顴骨的連接(顴頜縫)。如果腫瘤已擴(kuò)及顴骨，則線鋸可向外置于顴骨根下，連同顴骨一并切除。也可不必尋覓眶下裂，直接顯露眶外側(cè)緣骨面，剪斷顴骨根下的嚼肌附麗用骨鑿或電鋸斜向顴骨根部切斷骨連接。骨斷面處同樣填入紗條止血。拔除患側(cè)中切牙，切開硬腭中線的黏骨膜，同時(shí)顯露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面，用寬骨鑿或骨刀，置于牙槽嵴正中位，自前向后作重?fù)艨v劈，即可劈開硬腭中縫。略作兩側(cè)撬動，證實(shí)確已劈開，填入紗布條止血。用彎刀向外側(cè)作橫行全層切開硬軟腭交界處的軟組織，并繞過上頜結(jié)節(jié)與頰側(cè)齦頰(前庭)溝切口相接。在用紗布塊壓迫止血的同時(shí)，迅速在上頜結(jié)節(jié)與蝶骨翼突的連接部置入寬骨鑿，重?fù)魯?shù)下使其斷離。用持骨鉗將腫瘤連同一側(cè)上頜骨一同取下。傷口填入預(yù)先準(zhǔn)備好的紗布球壓迫止血。如果骨性連接已斷離后，而上頜骨塊不能順利取下，應(yīng)作以下檢查：是否嚼肌附麗沒有完全剪斷;是否軟腭后緣的軟組織沒有完全斷離;抑或有腫瘤組織侵及至顳下窩內(nèi)造成阻擋。進(jìn)一步剝離和剪斷遺留的連接組織后，上頜即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而損傷顱底鄰近血管而發(fā)生大出血。剪除中鼻甲，創(chuàng)面徹底止血。用生理鹽水沖洗傷口，清除殘留的碎骨片，修平銳利的骨緣，骨創(chuàng)緣涂以骨蠟。為了防止術(shù)后開口受限，可切開喙?fàn)钔徊筐つ?，顯露喙?fàn)钔欢右越財(cái)?。亦可截?cái)噜範(fàn)钔?，剪斷其上附麗的顳肌而摘除之。近期有對上頜骨截除后，用帶顳肌蒂的喙?fàn)钔蛔骺焖傩迯?fù)缺損，即顯露喙?fàn)钔缓螅砸覡钋雄E斜向前下作較大范圍的喙?fàn)钔唤財(cái)嘈g(shù)，而后向上游離出足夠長度的顳肌蒂，將帶肌蒂的喙?fàn)钔晦D(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿過球下蜂窩脂肪組織與對側(cè)上頜骨的額突殘端作骨間縫合固定，即可形成一個(gè)新的眶底。創(chuàng)面植皮：取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中厚度皮片，應(yīng)大于實(shí)際創(chuàng)面的面積。將皮片覆蓋于創(chuàng)底、眶面及頰部的創(chuàng)面上，而后與創(chuàng)緣相對作間斷縫合，頰側(cè)、腭中線及軟腭縫線不剪斷，留作最后加壓敷料。軟腭部的創(chuàng)緣作口腔側(cè)與鼻腔側(cè)黏膜相對縫合以消滅創(chuàng)緣。也可以用印模膏燙軟后充填骨腔，取出一個(gè)模型。然后植入皮片，皮片不必作過多的間斷縫合，而僅僅只需固定四周數(shù)針，以保持皮片不移位為原則，而后填入印模膏模型固位，可明顯縮短植皮時(shí)間。縫合及包扎：傷口內(nèi)填入碘仿紗布團(tuán)，戴入腭護(hù)板固位，而后將唇頰組織瓣復(fù)位原處，分層縫合切口。唇紅部應(yīng)先縫合口腔黏膜，再縫合肌層及皮膚，要求對位精確，避免唇緣不諧。最后檢查碘仿紗團(tuán)與皮片之間有無空隙存在，可繼續(xù)用碘仿紗布片填塞，直至紗布團(tuán)與皮片緊貼為止，相互結(jié)扎留置的長線頭以固定皮片。如果是充填印模膏模型，則在補(bǔ)充充填碘仿紗布后，只需作面部加壓包扎。大腿供皮區(qū)創(chuàng)面，覆蓋數(shù)層油紗布，紗布外加棉墊加壓包扎。并發(fā)癥傷口感染及繼發(fā)性出血。后遺癥暫無可參考資料。術(shù)后飲食1、 飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。2、 可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。3、 給予流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，如各種粥類、米湯等。術(shù)后護(hù)理上頜骨全切除術(shù)術(shù)后做如下處理：1、 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，特別要注意保持呼吸道通暢。2、 注射抗生素、止血?jiǎng)┘暗厝姿?，適量補(bǔ)充液體。3、 鼻飼全流質(zhì)飲食。保持口腔清潔，蒸氣霧化吸入。4、 植皮病人，禁止下床以保護(hù)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合。5、 面部縫線5?7d拆除;植皮縫線10?12d拆除。供皮區(qū)如無異常，可于術(shù)后14d更換敷料，此時(shí)即可下床活動。6、 應(yīng)及早作上頜贗復(fù)體，以恢復(fù)外形及咀嚼功能。7、 患側(cè)眼內(nèi)涂抹四環(huán)素眼膏，并用紗布塊覆蓋。8、如用印模膠模型固定，更應(yīng)加強(qiáng)口腔清潔，減輕臭味，則于術(shù)后第10d取下腭護(hù)板，用持骨鉗或骨剪剪碎印模膠后，分?jǐn)?shù)塊取出。交換敷料，戴入腭護(hù)板。注意事項(xiàng)1、 在截?cái)嗌项M骨額突、切斷眶外側(cè)緣及顴突時(shí)，應(yīng)牽開眶底組織，保護(hù)好眼球。特別在尋覓眶下裂及線鋸穿過眶下裂時(shí)，更應(yīng)保護(hù)好眶底組織。2、 所有截?cái)嗟墓橇严吨?，均?yīng)及時(shí)填塞紗條，以減少骨腔出血。3、 硬軟腭后緣的軟組織橫斷時(shí)要快速，要用力壓迫止血，同時(shí)快速鑿斷蝶骨翼突。4、 遇到骨塊不能順利取下時(shí)，首先用骨刀或骨鑿撬動所有已斷離的骨縫，證實(shí)是否已完全斷離，需要時(shí)重復(fù)鑿斷1次。其次檢查顴骨根及顴骨上的嚼肌附麗是否已完全剪斷和剝離;再檢查硬軟腭后緣的軟組織是否已完全剪斷，上頜結(jié)節(jié)后緣的軟組織是否已斷離;最后檢查是否因鼻前庭下鼻甲的軟組織未剪斷所致，切忌用暴力強(qiáng)行撕下。5、 如遇腫瘤穿破上頜竇后壁而進(jìn)入翼腭窩、顱底時(shí)，應(yīng)先將大部分骨塊取下，而后仔細(xì)地沿翼腭窩四周骨壁剝離。侵及篩竇和蝶竇內(nèi)的腫瘤，亦應(yīng)仔細(xì)地自腔竇內(nèi)剝離摘除。6、 修整腭中縫部銳利的骨緣，并用骨蠟填壓止血，防止術(shù)后滲血。7、 咽腔操作時(shí)，注意不要切、割、刺破氣管插管的管壁，注意防止插管滑脫。隨時(shí)吸除咽腔部的血性分泌物。8、 植皮片要大于實(shí)際的創(chuàng)面以防止術(shù)后皮片攣縮。創(chuàng)面要徹底止血，縫合后應(yīng)沖洗其基部，將可能殘留的血塊沖出，必要時(shí)戳破1?2處以利引流。9