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LearningfromErrors
—病人安全通報(bào)系統(tǒng)在臺灣--From2004透過根本原因分析發(fā)掘院內(nèi)系統(tǒng)性問題從內(nèi)部錯誤經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)以預(yù)防事件再發(fā)，經(jīng)由偵錯提升系統(tǒng)安全事件通報(bào)另一條管道可發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的危害模式借由多方通報(bào)，累積常見的錯誤經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行事件類別的趨勢分析分享醫(yī)療機(jī)構(gòu)間偵測錯誤或排除錯誤的可行模式及策略研擬具有放大的效果略窺全貌可進(jìn)行不同機(jī)構(gòu)間之比較影響臺灣機(jī)構(gòu)，如制藥商發(fā)展臺灣對策進(jìn)行全臺灣成效評估可與其他資料庫相比較內(nèi)部通報(bào)外部通報(bào)TPR通報(bào)系統(tǒng)122010年始3三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中之具體要求3-9-1-1有主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程(★)45-4-2-1有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施56
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