甲狀腺手術(shù)中的近視下甲狀旁腺保護(hù)

甲狀腺手術(shù)中的近視下甲狀旁腺保護(hù)

甲狀腺手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是甲狀腺功能減退，臨床上表現(xiàn)為低鈣血癥。該并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的手術(shù)治療效果,需長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D而給患者帶來(lái)心理和生理上的痛苦,同時(shí)也給術(shù)者帶來(lái)巨大的工作與心理壓力。我們?cè)诩谞钕偈中g(shù)中對(duì)甲狀旁腺采取顯露與保護(hù)措施,并觀察術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況,對(duì)甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的預(yù)防方法進(jìn)行探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1男/女年齡分布我科2008年2月至2008年8月期間共行259例甲狀腺手術(shù)。其中男53例,女206例;年齡6～78歲,平均47.93歲。術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫121例、腺瘤54例、甲狀腺癌72例、橋本甲狀腺炎11例及甲狀腺功能亢進(jìn)1例。1.2甲狀旁腺的顯著性切除手術(shù)方式分為:一側(cè)葉次全切除術(shù)23例、一側(cè)葉全切除術(shù)41例、一側(cè)葉全切加中央組頸淋巴結(jié)清掃術(shù)2例、一側(cè)葉全切加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)7例、雙側(cè)葉次全切除術(shù)45例、一側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉次全切除術(shù)65例、一側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉次全切加中央組頸淋巴結(jié)清掃術(shù)7例、一側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉次全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)5例、甲狀腺全切除術(shù)39例、甲狀腺全切加中央組頸淋巴結(jié)清掃術(shù)13例、甲狀腺全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)7例、甲狀腺全切加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)5例。其中每例甲狀腺次全切除術(shù)均常規(guī)顯露同側(cè)上、下甲狀旁腺,但原位保護(hù)時(shí)僅剝離下甲狀旁腺,切除時(shí)保留上甲狀旁腺及其周圍正常組織。被誤切后立即發(fā)現(xiàn)、不能原位保護(hù)及懷疑無(wú)生理活性的甲狀旁腺均進(jìn)行胸鎖乳突肌內(nèi)自體移植。術(shù)中甲狀旁腺的顯露與保護(hù)方法:首先打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜,翻起甲狀腺背面,仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂,輕輕鉗夾甲狀旁腺的游離緣被膜,暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙,順此間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處,將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開,這樣通常能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。術(shù)中為保護(hù)甲狀旁腺血供應(yīng)盡量在甲狀腺外科被膜內(nèi)結(jié)扎切斷甲狀腺的血管分支,避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈主干,以保存甲狀旁腺的動(dòng)脈血供和靜脈回流。在喉返神經(jīng)入喉處下方甲狀腺與氣管之間常有致密的纖維束連接,與甲狀腺懸韌帶協(xié)同將甲狀腺葉固定于甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨之間的凹陷處,我們將此纖維束稱為“甲狀腺蒂(thyroidpeduncle)”,這是甲狀腺手術(shù)中最難處理的部位,局部連接緊密,其內(nèi)及周圍有很多細(xì)小的“甲狀腺蒂血管(vesselofthyroidpeduncle)”,大多數(shù)上甲狀旁腺的位置即位于甲狀腺蒂上緣或前緣,術(shù)中必須緊貼甲狀腺體小心分束結(jié)扎。要注意的是,鉗夾甲狀旁腺時(shí)需輕柔,避免長(zhǎng)時(shí)間鉗夾同一位置以盡量減少對(duì)腺體細(xì)胞的損傷。甲狀旁腺的血管極為細(xì)小,肉眼之下難以辨認(rèn),過(guò)多地追蹤其來(lái)源對(duì)血管本身?yè)p害較大,極易引起血栓形成及損傷斷裂,術(shù)中不應(yīng)刻意分離。同時(shí),精細(xì)操作并對(duì)術(shù)野內(nèi)的血管均進(jìn)行結(jié)扎處理可以避免出血污染術(shù)野,也利于甲狀旁腺的辨認(rèn)。1.3低血鈣、pth的檢測(cè)血清鈣的正常值為2.1～2.7mmol/L,將血清鈣<2.1mmol/L且有低鈣血癥癥狀者診斷為低鈣血癥,血清鈣<2.1mmol/L而無(wú)癥狀者視為血鈣下降;甲狀旁腺素(parathyroidhormone,PTH)正常值為8～24ng/L,將PTH<8ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。術(shù)前測(cè)定患者血鈣和PTH水平;術(shù)中在保護(hù)甲狀旁腺的前提下對(duì)甲狀旁腺的數(shù)量、位置及血供來(lái)源進(jìn)行觀察并記錄,同時(shí)記錄有無(wú)甲狀旁腺的自體移植及移植情況。術(shù)后記錄患者有無(wú)低鈣血癥癥狀并常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)后第1、2天的血鈣和PTH水平。當(dāng)患者出現(xiàn)低鈣癥狀或血鈣<1.8mmol/L時(shí)即給予個(gè)體化補(bǔ)鈣與維生素D3治療,癥狀明顯時(shí)給予靜脈輸注葡萄糖酸鈣,待癥狀緩解逐漸過(guò)渡至口服補(bǔ)充碳酸鈣維生素D3片,直至癥狀消失。為了觀察及監(jiān)測(cè)血樣,要求低鈣血癥患者術(shù)后至少7d才能出院?；颊叱鲈汉竺?周隨訪監(jiān)測(cè)低鈣血癥癥狀及血鈣、磷和PTH直至完全恢復(fù)。所有監(jiān)測(cè)均征得患者同意。1.4統(tǒng)計(jì)處理用SPSS11.5建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)甲狀旁腺位置及血供來(lái)源,術(shù)后血清鈣、磷和PTH值行統(tǒng)計(jì)分析。2雙側(cè)甲狀旁腺在本組259例甲狀腺手術(shù)患者中,73例術(shù)中顯露單側(cè)上、下甲狀旁腺,186例術(shù)中顯露雙側(cè)甲狀旁腺。其中247例術(shù)中發(fā)現(xiàn)1～4枚數(shù)量不等的甲狀旁腺,12例術(shù)中未找到明確的甲狀旁腺。2.1下根脈下動(dòng)脈手術(shù)中見上甲狀旁腺242枚,其中221枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下緣水平(圖1),占91.32%;16枚緊貼在喉返神經(jīng)入喉處上方,占6.61%;5枚位于甲狀腺上動(dòng)脈旁,臨近喉上神經(jīng),占2.07%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺426枚,其中212枚位于甲狀腺背面下1/3部分,占49.77%;106枚位于甲狀腺側(cè)葉最下端近甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處(圖2),占24.88%;69枚位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處下方,占16.20%;35枚位于甲狀腺下極外下方的疏松結(jié)締組織內(nèi),占8.21%;另4枚位于氣管前結(jié)締組織內(nèi)至胸腺上緣,占0.94%,術(shù)中誤認(rèn)為是氣管前淋巴結(jié)和胸腺組織而被切除,術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為甲狀旁腺。2.2復(fù)雜血管的血供因術(shù)中以甲狀旁腺原位保護(hù)為前提,故甲狀旁腺血管被確切顯露者較少。甲狀旁腺的動(dòng)脈與靜脈通常相伴行,但因過(guò)于細(xì)小,肉眼下不易將其分辨。本組中共確切顯露了61枚上甲狀旁腺的血管,其中42枚的血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈上行支,占68.85%;14枚的血供來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈分支,占22.95%;5枚的血供來(lái)自甲狀腺表面的血管分支,占8.20%。共確切顯露128枚下甲狀旁腺的血管,其中103枚的血供來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈或最下動(dòng)脈的分支(圖3),占80.47%;另25枚的血供來(lái)自甲狀腺表面的血管分支,占19.53%。2.3被甲狀旁腺的自體移植本組有18例因術(shù)中誤切或無(wú)法原位保留甲狀旁腺血供而被迫行甲狀旁腺的自體移植,包括由于血供來(lái)源于甲狀腺表面血管而無(wú)法原位保護(hù)的5枚上甲狀旁腺和25枚下甲狀旁腺,還有誤切的2枚上甲狀旁腺和1枚下甲狀旁腺。2.4低血鈣血流動(dòng)力學(xué)在術(shù)后不同部位治療的血pth的發(fā)生率比較術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣降至正常范圍以下者共95例(36.67%),其中出現(xiàn)低鈣血癥癥狀即低鈣血癥者27例,低鈣血癥的發(fā)生率為10.42%(27/259)。其中一側(cè)葉全切除者1例(為二次手術(shù)患者),一側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉次全切除者3例,甲狀腺全切除者4例,甲狀腺全切加中央組頸淋巴結(jié)清掃者7例,甲狀腺全切加一側(cè)頸淋巴結(jié)清掃者11例,甲狀腺全切加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃者1例。術(shù)后低鈣血癥患者均予補(bǔ)鈣治療,在停止補(bǔ)鈣的狀態(tài)下低鈣血癥癥狀平均于術(shù)后8周消失。18例因術(shù)中誤切或無(wú)法原位保留甲狀旁腺血供而被迫行甲狀旁腺自體移植的患者中,術(shù)后有6例發(fā)生低鈣血癥,表現(xiàn)為口角麻木;予補(bǔ)鈣治療后,平均至術(shù)后2周血鈣和PTH水平恢復(fù)正常,但停藥后有少許口角麻木感,術(shù)后4周停藥后癥狀完全消失。本組發(fā)生低鈣血癥的患者術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺數(shù)均<2枚,或移植甲狀旁腺數(shù)≥2枚。行甲狀腺單側(cè)手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥1例,發(fā)生率為1.56%(1/64),納入聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)發(fā)生的低鈣血癥共3例,發(fā)生率為4.11%(3/73)。除甲狀腺全切除術(shù)外的雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥3例,發(fā)生率為2.73%(3/110),納入聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)發(fā)生的低鈣血癥共5例,發(fā)生率為4.10%(5/122)。甲狀腺全切除術(shù)無(wú)論是否聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù),均易損傷甲狀旁腺及其血管。甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥4例,發(fā)生率為1.54%(4/39);納入聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)發(fā)生的低鈣血癥共19例,發(fā)生率為29.69%(19/64)。甲狀腺全切除聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)低鈣血癥的發(fā)生率高于其他手術(shù)方式。發(fā)生低鈣血癥的27例患者術(shù)后監(jiān)測(cè)有22例血PTH降至正常范圍以下,但與術(shù)前各自的基礎(chǔ)水平相比,低鈣血癥患者PTH下降幅度均>65%。給予補(bǔ)鈣治療后血PTH水平平均于術(shù)后2周恢復(fù)正常。無(wú)一例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。3甲狀旁腺的缺陷甲狀旁腺功能減退一直是甲狀腺術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥,暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.9%～46%,本組發(fā)生率為10.42%(27/259);永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為0.4%～68%,本組未發(fā)生。甲狀旁腺功能減退尤其是永久性者需長(zhǎng)期進(jìn)行補(bǔ)鈣治療,給患者帶來(lái)痛苦。而同種異體甲狀旁腺移植雖然已取得了一定的成功,但由于成本過(guò)高,治療復(fù)雜,移植后的甲狀旁腺長(zhǎng)期存活情況還有待進(jìn)一步研究。因此,預(yù)防甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的關(guān)鍵在于術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。既往對(duì)甲狀旁腺的研究主要分為甲狀旁腺的顯露與保護(hù)技術(shù)兩部分。大多數(shù)的甲狀旁腺及其血管的研究均是基于尸體解剖。有學(xué)者使用激光多普勒血流儀在術(shù)中對(duì)甲狀旁腺及其血管進(jìn)行功能性研究,或術(shù)中使用亞甲藍(lán)染色,染色前、后分別用接觸式內(nèi)鏡觀察。Prosst等用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺被光敏化后再進(jìn)行腔鏡下微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù),在術(shù)中經(jīng)D-LIGHT照射顯示甲狀旁腺;需注意光敏化后48h內(nèi)應(yīng)避免直接的光照射以防止光致漂白作用及光毒性作用。Kuriloff等在甲狀旁腺手術(shù)中采用亞甲藍(lán)溶液靜脈滴注,更適用于甲狀旁腺瘤的定位。還有些學(xué)者使用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)研究甲狀旁腺的顯露,如King等曾將人甲狀旁腺移植于無(wú)胸腺裸鼠,再用靜脈輸注抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結(jié)合cibacronblue在受體身上顯露甲狀旁腺。但這些方法均處于實(shí)驗(yàn)階段,且不易推廣,臨床上的應(yīng)用受到很大的限制。本組醫(yī)師在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床訓(xùn)練后,已能在直視下辨認(rèn)甲狀旁腺。同時(shí)引入微創(chuàng)理念,在直視下原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供,達(dá)到真正意義上的解剖和功能方面的保留。通過(guò)我科總結(jié)的甲狀旁腺術(shù)中顯露與原位保護(hù)的方法與經(jīng)驗(yàn)(詳見上述手術(shù)操作),目前我們已基本上避免了永久性甲狀旁腺功能減退,暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率也處于較低水平。術(shù)中顯露甲狀旁腺的前提是熟悉甲狀旁腺的解剖位置及其血供的解剖特點(diǎn),本組資料提示甲狀旁腺血供來(lái)源與其位置有密切關(guān)系。甲狀腺下動(dòng)脈的上行支由甲狀腺下動(dòng)脈分出后順氣管旁溝與喉返神經(jīng)并行向上與甲狀腺上動(dòng)脈分支吻合,沿途發(fā)出許多分支穿入甲狀腺實(shí)質(zhì),同時(shí)滋養(yǎng)了甲狀旁腺及其他組織,同時(shí)伴行的還有甲狀腺上、下靜脈的吻合支,我們稱之為“甲狀腺后動(dòng)靜脈(posteriorthyroidvessel)”(圖2)?？拷鼩夤苁彻軠系募谞钆韵倨鋭?dòng)脈多由甲狀腺后動(dòng)脈發(fā)出。本組資料中位于甲狀腺上動(dòng)脈旁臨近喉上神經(jīng)的5枚上甲狀旁腺均由旁邊的甲狀腺上動(dòng)脈供血。遠(yuǎn)離甲狀腺上、下動(dòng)脈的甲狀旁腺多由甲狀腺表面的血管分支供血。而異位明顯的下甲狀旁腺未能找到確切的血供來(lái)源。因此,術(shù)中應(yīng)當(dāng)在甲狀腺血管分支進(jìn)入腺體處將其結(jié)扎,應(yīng)避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的主干,以期通過(guò)甲狀腺后血管對(duì)周圍組織供血。甲狀旁腺及其血供被完整保留時(shí),甲狀旁腺一直呈現(xiàn)原有的黃褐色(圖3),而當(dāng)血供受損時(shí)腺體會(huì)逐漸變暗,至完全缺血時(shí)則呈紫黑色(圖4)。部分經(jīng)操作后的甲狀旁腺雖完整保留了血供,仍有可能因血栓形成等原因?qū)е乱欢ǔ潭鹊娜毖?呈現(xiàn)出輕重不等的紫色,經(jīng)過(guò)10min至半小時(shí)內(nèi)一般可自行恢復(fù)。出現(xiàn)不可逆性缺血改變或被誤切的甲狀旁腺需行自體移植以保護(hù)其生理功能。本組18例術(shù)中行1～3枚甲狀旁腺自體移植的患者,術(shù)后有6例出現(xiàn)輕微低鈣血癥,恢復(fù)均比較迅速。經(jīng)本組資料