12章第一節(jié)體溫評(píng)估及護(hù)理

NursingScience第十二章生命體征的評(píng)估及護(hù)理第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理2第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理4第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理31第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理33復(fù)習(xí)題重點(diǎn)本章重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測量方法及注意事項(xiàng)；高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理。本章難點(diǎn)是體溫單的填寫和繪制，脈搏短絀的測量技術(shù)。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

一、正常體溫及生理性變化

（一）正常體溫

成人體溫正常范圍及平均值部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。1.

晝夜變化2.

年齡差異3.

性別差異4.

運(yùn)動(dòng)狀態(tài)5.

用藥作用第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋(一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

1．臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃中度熱：38.0～38.9℃高熱：39.0～40.9℃超高熱：41℃以上

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

2．發(fā)熱過程（1）體溫上升期（2）高熱持續(xù)期（3）退熱期

3.常見熱型臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷。常見熱型如下:（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

4.護(hù)理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）維持水、電解質(zhì)平衡（4）補(bǔ)充營養(yǎng)（5）休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理（二）體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。此外，長時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中使機(jī)體散熱過多過快，導(dǎo)致體溫過低；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損也是造成體溫過低的常見原因。體溫過低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

1.臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

2.臨床表現(xiàn)體溫過低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。3.護(hù)理措施

（1）保暖措施

（2）觀察病情（3）病因治療

（4）隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

三、體溫測量技術(shù)(一)體溫計(jì)的種類及構(gòu)造

1.玻璃體溫計(jì)

2.電子體溫計(jì)

3.其他第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理(1)感溫膠片對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測體溫時(shí)，如車站、機(jī)場、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)是一種能夠連續(xù)監(jiān)測病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s

即能測出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展

（二）體溫計(jì)的消毒與檢測

1．體溫計(jì)消毒法為了防止交叉感染，用后的體溫計(jì)應(yīng)進(jìn)行消毒處理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷開水沖洗干凈，拭干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過度膨脹，引起爆裂。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理u

（2）肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒。

2.體溫計(jì)檢測法為保證測量準(zhǔn)確，使用中的體溫計(jì)(包括新使用的體溫計(jì))應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性檢測。檢測時(shí)，先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再同時(shí)放入已測好的40℃的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

（三）體溫測量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無異常。2．監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理【準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備了解測量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測量前20～30min無劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。

4．用物準(zhǔn)備測量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙?！静僮鞑襟E】見表12-2。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

表12-2體溫測量技術(shù)

操作步驟操作說明核對(duì)解釋

·核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位

·根據(jù)病人情況選擇合適測量部位口溫測量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位正確測量

·囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸

·測量3min，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄

·擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)

·告知測量結(jié)果，感謝病人合作·將測量結(jié)果繪制在體溫單上(見第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄)整理消毒

·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位·將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中腋溫測量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量

·指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過胸

·測量l0min，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄

·同口溫測量法整理消毒

·同口溫測量法肛溫測量法放置肛表

·病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋正確測量

·潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護(hù)士注意扶持固定肛表

·測量3min，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄

·為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法【注意事項(xiàng)】

1.

測量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。2.

精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。3.

腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測腋溫。

4.

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

5.

如病人不慎