培訓資料新農(nóng)合補償政策匯總課件

門診補償：1、一般診療費減免2、門（急）診診查費3、門診統(tǒng)籌補償4、大額門診補償5、慢性病門診補償6、重大疾病門診補償9/22/20231新農(nóng)合補償政策住院補償1、起付線及補償比例2、單病種補償3、重大疾病補償門診一般診療費9/22/20232包括原“門診掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本費”。補償標準：定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診一般診療費收費標準統(tǒng)一為每人次

10元，由新農(nóng)合基金全額報銷；定點村衛(wèi)生室門診一般診療費收費標準為每人次5元，其中新農(nóng)合報銷4.5元，農(nóng)民個人負擔0.5元。補償方式：采取由醫(yī)療機構直接減免的方式進行補償。門（急）診診查費9/22/20233參合農(nóng)民在轄區(qū)內(nèi)區(qū)級定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的門（急）診診查費（含中醫(yī)辨證論治）上調(diào)部分（6.00元/人次）納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中全額支付。采取由醫(yī)療機構直接減免方式進行補償。門診統(tǒng)籌補償9/22/20234限參合農(nóng)民在轄區(qū)內(nèi)區(qū)、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構及定點診所（或門診部）產(chǎn)生的普通門診醫(yī)療費用。（住院期間產(chǎn)生的門診費用除外）補償標準：補償時不受新農(nóng)合用藥目錄及診療服務項目范圍限制。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構補償比例為

70%，區(qū)級定點醫(yī)療機構及定點診所（或門診部）補償比例為65%，封頂線每人每年80元,家庭成員可共用。家庭賬戶有余額的，先使用家庭賬戶資金，待家庭賬戶資金使用完畢后，再實行門診統(tǒng)籌補償。補償流程：參合農(nóng)民就診結(jié)束后，持本人的《合作醫(yī)療證》、門診發(fā)票、復式處方（或輔助檢查報告單）等有效證件原件，在就診醫(yī)療機構的新農(nóng)合服務站（定點村衛(wèi)生站、定點診所）進行報銷。大額門診補償9/22/20235參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院，單次住院醫(yī)療總費用不超過500.00元的（含500.00元），補償時不設起付線，按住院費用的65%進行核算。慢性病門診補償9/22/20236病種范圍（共16種）：高血壓?。?級以上）、糖尿病、肝硬化（失代償期）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒙苑卧葱孕呐K

?。ǚ涡牟。L濕性心臟病、精神病、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、腦血管意外后遺癥、癲癇、慢性阻塞性

肺氣腫、腎病綜合征、原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性

心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。補償標準補償時不設起付線和補償比例，每人每年最高補償金額為600元。對于同時患有多種重大慢性非住院疾病的患者，每增加一種慢性疾病，年補償最高金額增加300元。慢性病門診補償9/22/20237申報流程每年的9--11月為新增慢性病病人集中體檢時間段。由患者本人持《合作醫(yī)療證》向當?shù)匦l(wèi)生院新農(nóng)合服務站提出申請，經(jīng)指定的體檢機構鑒定屬實（只需鑒定一次），并報區(qū)合作醫(yī)療服務中心審批同意后，統(tǒng)一辦理《游仙區(qū)重大慢性非住院疾病補償證》，憑此證可享受慢性病補償政策。補償流程慢性病補償僅限患者年度內(nèi)在正規(guī)醫(yī)療機構就診后產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，采取一年一次集中補償?shù)姆绞?。慢病患者于每年?月11日-3月10日持本人的門診處方、發(fā)票、《游仙區(qū)重大慢性非住院疾病補償證》、《游仙區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》及身份證（或戶口簿）等原件，到當?shù)匦l(wèi)生院新農(nóng)合服務站辦理上一年度的費用補償手續(xù)、領取補償金，過期不再辦理。重大疾病門診補償9/22/20238病種范圍終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、肺結(jié)核、兒童先心病、甲狀

腺功能減退癥、再生障礙性貧血、骨髓增

生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、白血病、惡性腫瘤、器官移

植術后抗免疫排斥藥物治療重大疾病門診補償9/22/20239支付條件：1、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細胞白血病等病種，限參合患者在省、市重大疾病定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用。2、肺結(jié)核（耐多藥肺結(jié)核除外）限參合患者在疾控中心及綿陽市四O四醫(yī)院發(fā)生的門診費用。3、兒童先心病、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、白血?。粤＜毎籽〕猓盒阅[瘤、器官移植術后抗免疫排斥藥物治療等限參合農(nóng)民在縣（區(qū)）級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用。重大疾病門診補償9/24/202310補償標準：補償時不受新農(nóng)合用藥目錄和診療項目范圍的限制，不扣起付線。1、兒童先心病、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、帕金森氏病、阿茲海默病、重癥肌無力、肺結(jié)核（耐多藥肺結(jié)核除外）全年門診補償限額1500元，補償比例70%；2、白血?。粤＜毎籽〕猓?、惡性腫瘤、器官移植術后抗免疫排斥藥物治療全年門診補償限額

30000元，補償比例50%3、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細胞白血病全年門診費用實行限額支付，限額范圍內(nèi)的費用新農(nóng)合按70%進行補償。超出限額標準的，新農(nóng)合不予支付，不足限額，據(jù)實支付。終末期腎病等病種的限價標準及補償范圍9/24/202311診斷醫(yī)療機構級別限價標準（萬元）補償比例備注終末期腎病三級醫(yī)院5.4670%限患者全年血液透析的門診治療費，不包含藥費、放射費、化驗費等二級醫(yī)院4.5575%耐多藥肺結(jié)核0.370%血友病三級醫(yī)院3.3670%重性精神病0.370%以”精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯“為第一診斷的患者。Ⅰ型糖尿病0.370%甲

亢0.470%慢性粒細胞白血病7.270%重大疾病門診補償流程9/24/2023121、重大疾病患者持本人的合作醫(yī)療證在定點醫(yī)療機構就診，所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用先由患者墊付。2、重大疾病門診補償采取每年一次集中補償?shù)姆绞?。待補償人員于每年的12月10日—31日持以下資料到區(qū)農(nóng)合中心統(tǒng)一辦理，逾期不再補償。（1）近兩年的出院證或一年以上門診病歷（門診手冊）及診治檢查報告單、化驗單等病史資料原件；（2)由市中心醫(yī)院、中醫(yī)院、三醫(yī)院、四○四醫(yī)院、市人民醫(yī)院五家定點醫(yī)院中任意一家醫(yī)院出具的疾病診斷書；（3）全年門診醫(yī)療費用收據(jù)及患者本人的身份證、合作醫(yī)療證等原件（代辦人需提供代辦人身份證原件）。3、全年累計醫(yī)療費用以自然年度為單位累計計算（當年1月1日—12月31日），跨年度不再累計。4、在游仙區(qū)疾控中心就診的結(jié)核患者（耐多藥肺結(jié)核除外），治療結(jié)束后直接在區(qū)疾控中心進行補償。重大疾病門診補償9/24/202313其他規(guī)定1、與重大疾病診治無關的門診醫(yī)療費用，不納入重大疾病門診補償，按現(xiàn)有新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。2、重大疾病患者住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，不納入重大疾病門診補償，按現(xiàn)有新農(nóng)合補償政策執(zhí)行。3、已享受重大疾病門診補償?shù)幕颊撸辉僦貜拖硎苄罗r(nóng)合慢性病門診補償。住院補償比例及起付線9/24/202314區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線150元，補償比例90%；區(qū)內(nèi)中心衛(wèi)生院：起付線200元，補償比例85%；區(qū)內(nèi)區(qū)級定點醫(yī)療機構：起付線300元，補償比例85%；區(qū)外省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線200元，補償比例75%；區(qū)外省內(nèi)縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構：起付線300元，補償比例60%；本市市級定點醫(yī)療機構：起付線600元，補償比例為55%；市外省內(nèi)其他市級定點醫(yī)療機構：起付線700元，補償比例50%；省級及省外定點醫(yī)療機構：起付線800元，補償比例50%；非定點醫(yī)療機構：起付線1000元，補償比例為40%。單病種補償9/24/202315病種范圍（共41種）：

婦產(chǎn)科病種（7種）：順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤（囊腫）、宮頸糜爛。

五官科手術病種（7種）：白內(nèi)障、鼻竇炎、淚囊炎、慢性扁桃體炎、鼻中隔偏曲、上瞼下垂、翼狀胬肉。

外科手術病種（11種）：膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽總管結(jié)石合并膽囊炎、腹股溝疝、急性闌尾炎、前列腺增生（良性）、下肢靜脈曲張、急性乳腺炎、乳腺良性腫瘤、腱鞘囊腫。肛腸科手術病種（4種）：肛裂、肛周膿腫、血栓性外痔、直腸息肉。

骨科手術病種（12種）：股骨頸骨折、股骨干骨折、閉合性股骨髁骨折、閉合性尺橈骨干骨折、閉合性尺骨鷹嘴骨折、閉合性肱骨干骨折、閉合性肱骨髁骨折、閉合性脛腓骨干骨折、閉合性髕骨骨折、脛骨平臺骨折、鎖骨骨折、骨折內(nèi)固定術后。單病種補償9/24/202316補償標準1、參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，限額范圍內(nèi)的費用由農(nóng)村孕產(chǎn)婦項目補助和新農(nóng)合基金共同支付。補償時，先進行農(nóng)村孕產(chǎn)婦項目補助，再按本政策規(guī)定執(zhí)行。2、住院分娩以外的其他單病種補償時，不設起付線，骨科手術病種按限價標準的55%（二乙醫(yī)療機構）或60%（二乙以下醫(yī)療機構）進行補償；其余手術病種按限價標準的75%（二乙醫(yī)療機構）或80%（二乙以下醫(yī)療機構）進行補償。3、未達限額標準的，按實際產(chǎn)生費用比例核算；超出限額標準的費用由醫(yī)療機構自行承擔，新農(nóng)合不予支付.單病種補償9/24/202317其他1、游仙轄區(qū)內(nèi)（含仙海區(qū)、經(jīng)開區(qū)松埡鎮(zhèn)）區(qū)、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構為單病種限額付費政策實施的定點醫(yī)療機構。2、患者因發(fā)生嚴重的并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入其它?？浦委?，或出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關感染等情況不能繼續(xù)臨床路徑的；以及在實施臨床路徑的過程中,患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、

死亡等特殊原因，中途退出臨床路徑的，不實行單病種限額付費管理。3、二次剖宮產(chǎn)、雙胎（多胎）產(chǎn)，以及有合并癥、并發(fā)癥的，按一般疾病比例補償。4、因患者（家屬）要求，使用進口、新型或特殊材料的，或使用進口、特殊及貴重藥品和檢查項目的，須向患者及家屬說明原因并簽訂自費項目告知同意書，相關費用由患者自行繳納，新農(nóng)合不予報銷。重大疾病住院補償9/24/202318病種范圍：艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、唇腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病、急性心肌

梗塞、腦梗死重大疾病住院補償標準9/24/2023191、重大疾病住院費用實行按病種限額（定額)付費，不足限額標準的據(jù)實支付。補償時，不設起付線，不受我省新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限制。限額（定額)范圍內(nèi)的費用由新農(nóng)合基金承擔70%（三級醫(yī)院）或75%（二級醫(yī)院），其余由患者負擔。2、重大疾病患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因中途退出臨床路徑的，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用依照現(xiàn)行新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定進行報銷。重大疾病住院補償標準9/24/2023203、重大疾病患者住院期間未發(fā)生其他疾病或嚴重并發(fā)癥，但治療費用超過定額（限額）標準的，按重大疾病政策補償，超出部分費用由醫(yī)療機構全額承擔。4、重大疾病患者住院期間因發(fā)生其他疾病或嚴重并發(fā)癥，治療費用超過定額（限額）標準的，超出部分按一般疾病比例補償。核算標準：超出部分費用新農(nóng)合應支付金額=（可補償范圍內(nèi)總費用/住院總費用）×（住院總費用-限價（定額）標準-起付線）×一般疾病補償比例住院補償其他規(guī)定9/24/2023211、國家和四川省補充規(guī)定的基本藥物提高5個百分點補償。2、補償范圍內(nèi)的中醫(yī)藥費（不含中成藥)及中醫(yī)技術提高5個百分點補償。3、根據(jù)衛(wèi)生部、人力資源社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯(lián)《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)【2010】80號）文件精神，將以治療性康復為目的的運動療法等9項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。住院補償其他規(guī)定9/24/2023224、提高對高齡老人的補償比例（1）90-99歲高齡老人在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療所產(chǎn)生的補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在補償時取消起付線，補償比例在原標準基礎上提高10%。（2）百歲老人在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療所產(chǎn)生的補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在補償時取消起付線，并將符合補償范圍內(nèi)的費用予以全額補償。（3）90歲以上高齡老人在區(qū)外醫(yī)療機構住院治療所產(chǎn)生的補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在補償時取消起伏線，補償比例按原標準執(zhí)行。住院補償其他規(guī)定9/24/2023235、具有農(nóng)業(yè)戶籍參合孕產(chǎn)婦，丈夫又購買了生育保險的，住院分娩后，先到社保報銷生育險，再憑住院發(fā)票、費用清單、社保報銷憑證等相關資料復印件（須加蓋人力資源和社會保障局鮮章）到區(qū)農(nóng)合中心進行補償。累計補償總額不得超過其本次住院醫(yī)療費用總額。6、對婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等惡性腫瘤病人，因周期性放化療多次住院產(chǎn)生的費用，補償時全年只扣減一次起付線。7、當年出生的新生兒隨父母親享受新農(nóng)合補償政策，次年須按規(guī)定繳納個人參合費用。住院補償其他規(guī)定9/24/20