婦女群體保健工作制度市兩癌檢查工作制度市兩癌檢查確診病例管理制度

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：婦女群體保健工作制度市“兩癌”檢查工作制度市“兩癌”檢查確診病例管理制度類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-007名稱婦女群體保健工作制度生效日期今年-01-25制定單位婦女群體保健科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的按照婦女群體保健工作的職責(zé)要求，規(guī)范開展婦女保健的群體工作，提升婦女群體保健工作服務(wù)質(zhì)量。二適用范圍全市婦幼保健機(jī)構(gòu)婦女群體保健工作人員。三主要內(nèi)容1認(rèn)真貫徹執(zhí)行“一法、兩綱、兩規(guī)”和婦幼衛(wèi)生工作方針，面向群體、面向基層和預(yù)防為主，全心全意為廣大婦女健康服務(wù)。2協(xié)助衛(wèi)生行政部門研究制訂符合本市實(shí)際的婦女保健工作發(fā)展規(guī)劃、保健業(yè)務(wù)管理規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、考核標(biāo)準(zhǔn)，擬定關(guān)于基層?jì)D幼保健方面的各種文件并組織實(shí)施。3協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案，組織開展轄區(qū)適齡婦女宮頸癌、乳腺癌篩查工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。4指導(dǎo)基層保健服務(wù)機(jī)構(gòu)開展婦幼保健業(yè)務(wù)，指導(dǎo)全市群體服務(wù)工作。密切與轄區(qū)婦女保鍵人員聯(lián)絡(luò)，及時(shí)了解和分析全市婦幼保健狀況，為單位領(lǐng)導(dǎo)和主管部門提供決策依據(jù)。5對(duì)轄區(qū)從事婦女保健醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，推廣適宜技術(shù)。制定全市培訓(xùn)計(jì)劃，舉辦相關(guān)培訓(xùn)班，不斷提高基層專業(yè)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)。6負(fù)責(zé)婦女保健相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)分析，并提出改進(jìn)建議。7掌握轄區(qū)婦女常見問題和疾病的流行病學(xué)特征，開展研究，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施。四參考文獻(xiàn)：1《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2016版2國家衛(wèi)生健康委關(guān)于《婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)）3《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]59號(hào)）4《省“十四五”婦女發(fā)展規(guī)劃》（今年-2025年）5《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委令10號(hào)6《婦幼保健專科建設(shè)和管理指南（試行）》（國衛(wèi)婦幼衛(wèi)便函[2016]113號(hào)）7新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）8《市2019年農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案》（棗衛(wèi)辦字[2019]110號(hào)）9《省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案（2020年版）》（魯衛(wèi)婦幼字[2020]4號(hào)）10《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)宮頸癌篩查工作和乳腺癌篩查工作方案的通知》（國衛(wèi)辦婦幼婦函[2021]635號(hào)）類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-008名稱市“兩癌”檢查工作制度生效日期今年-02-01制定單位保健科修訂日期今年-01-01版本第5版一制定目的為保證和提高轄區(qū)“兩癌”篩查質(zhì)量，保障公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目順利實(shí)施，特制訂以下管理制度，共同遵守并嚴(yán)格執(zhí)行。二適用范圍適用于全市開展“兩癌”篩查工作的醫(yī)療和婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。三主要內(nèi)容1全市性制度：1.1適用于全市開展“兩癌”檢查工作的制度。1.1.1明確“兩癌”檢查的公共衛(wèi)生性質(zhì)，將項(xiàng)目工作納入政府重要議事日程和政績(jī)考核內(nèi)容。保障項(xiàng)目實(shí)施經(jīng)費(fèi),加強(qiáng)資金監(jiān)管，并落實(shí)配套經(jīng)費(fèi)如：督導(dǎo)、培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作經(jīng)費(fèi)，以保障該項(xiàng)目的順利實(shí)施。1.1.2加強(qiáng)組織管理,衛(wèi)生健康行政部門積極主動(dòng)協(xié)調(diào)婦聯(lián)、財(cái)政、工會(huì)等部門,深入社區(qū)、家庭開展社會(huì)宣傳，組織動(dòng)員婦女主動(dòng)接受“兩癌”檢查。擴(kuò)大農(nóng)村/城鎮(zhèn)婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目的社會(huì)影響力，幫助廣大婦女樹立健康文明理念，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生生活方式。1.1.3項(xiàng)目地區(qū)應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)符合條件的適齡（35-64周歲）婦女進(jìn)行摸底調(diào)查，建立個(gè)案登記制度，根據(jù)實(shí)際制定檢查計(jì)劃。對(duì)符合條件的婦女，要積極動(dòng)員其接受檢查，簽署知情同意書。有計(jì)劃、有組織地安排到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。1.1.4對(duì)前來檢查的服務(wù)對(duì)象要熱情接待，禮貌待人，語言文明，認(rèn)真簽署農(nóng)村/城鎮(zhèn)婦女“兩癌”檢查自愿免費(fèi)檢查知情同意書，病史采集要耐心、仔細(xì)，不遺漏重要信息。認(rèn)真填寫個(gè)案登記表及檢查登記本。1.1.5診室內(nèi)保持整齊、潔凈、衛(wèi)生，有良好的照明條件，確保檢查在保護(hù)隱私的情況下進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行“兩癌”檢查工作流程和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度,宮頸癌檢查時(shí)做到一人一墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防交叉感染。1.1.6做好“兩癌”檢查陽性病人管理工作，建立健全轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開通異常/可疑病人轉(zhuǎn)診綠色通道，初篩機(jī)構(gòu)做好跟蹤隨訪工作。1.1.7項(xiàng)目督導(dǎo)質(zhì)控方面：能夠按照督導(dǎo)質(zhì)控計(jì)劃，組建專家組，開展逐級(jí)督導(dǎo)質(zhì)控；市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門1-2次/年，區(qū)級(jí)每年2-4次，分別開展考核評(píng)估?？己藘?nèi)容包括：具體目標(biāo)完成情況、組織管理、篩查流程及服務(wù)質(zhì)量、異常病例隨訪管理、質(zhì)量控制、信息上報(bào)等。考核評(píng)估對(duì)象包括：“兩癌”檢查技術(shù)指導(dǎo)部門、初篩機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)（含外送檢測(cè)機(jī)構(gòu)）等。1.1.8項(xiàng)目培訓(xùn)方面：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含項(xiàng)目管理、信息管理和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)（婦科、細(xì)胞學(xué)、陰道鏡；乳腺臨床、乳腺彩超、乳腺X線檢查等）。培訓(xùn)資料保存完整（通知、簽到表、課程表、PPT或教材、試卷、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)總結(jié)等）。通過培訓(xùn)“兩癌”檢查技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量逐步提高，業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90%以上。1.1.9做好信息管理，按要求每月、每季度逐級(jí)上報(bào)項(xiàng)目進(jìn)展情況?！皟砂睓z查治資料及時(shí)規(guī)整，做好信息的保密工作，做好疾病的分析，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。四參考文獻(xiàn)：1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號(hào))2《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]54號(hào)）3《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]59號(hào)）4《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2016年版）5《省“十四五”婦女發(fā)展規(guī)劃》（今年-2025年）6《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委令10號(hào)7《婦幼保健?？平ㄔO(shè)和管理指南（試行）》（國衛(wèi)婦幼衛(wèi)便函[2016]113號(hào)）8新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）9《市2019年農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案》（棗衛(wèi)辦字[2019]110號(hào)）10《省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案（2020年版）》（魯衛(wèi)婦幼字[2020]4號(hào)）11《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)宮頸癌篩查工作和乳腺癌篩查工作方案的通知》（國衛(wèi)辦婦幼婦函[2021]635號(hào)）類別全院制度—轄區(qū)管理編號(hào)XQGL-1-009名稱市“兩癌”檢查確診病例管理制度生效日期今年-02-01制定單位保健科修訂日期今年-01-01版本第6版一制定目的為保證和提高轄區(qū)“兩癌”檢查質(zhì)量，對(duì)篩查確診病例進(jìn)行專案管理，規(guī)范項(xiàng)目服務(wù)流程，及時(shí)保存篩查資料有利于群體篩查確診病例的跟蹤管理和統(tǒng)計(jì)分析。二適用范圍全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科、婦女保健科三主要內(nèi)容1初篩機(jī)構(gòu)。針對(duì)篩查結(jié)果異?；蚩梢傻膵D女，督促其接受進(jìn)一步檢查和治療，并做好追蹤隨訪，初篩機(jī)構(gòu)獲得陽性結(jié)果后，填寫“宮頸癌（乳腺癌）檢查異常/可疑隨訪登記表”，并完成個(gè)案填寫，并將相關(guān)信息及時(shí)上報(bào)。在轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供轉(zhuǎn)診對(duì)象的基本信息及相關(guān)檢查資料，填寫轉(zhuǎn)診單。初篩機(jī)構(gòu)獲得轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)反饋的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)在1周內(nèi)通知異常/可疑病例進(jìn)一步檢查或治療。2轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)為初篩機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的異常或可疑病例提供進(jìn)一步檢查、必要時(shí)取活檢、組織病理學(xué)檢查等相關(guān)服務(wù)。轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在出結(jié)果后1周內(nèi)反饋初篩機(jī)構(gòu)。3病案管理?！皟砂睓z查確診病例由病案室集中統(tǒng)一管理，病案庫房有檔案管理人員。病案室負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)分析等工作。庫房?jī)?nèi)檔案資料應(yīng)分類存放，排列整齊，編號(hào)有序。4異常病例管理范圍：4.1宮頸病管理主要包括TCT檢查ASC-US及以上者；肉眼觀察異常/可疑者；陰道鏡檢查異常/可疑者以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果為低級(jí)別病變（CIN1）、高級(jí)別病變（CIN2和CIN3）、原位腺癌（AIS）、微小浸潤癌（鱗癌/腺癌）、浸潤癌（鱗癌/腺癌）的個(gè)案信息。4.2乳腺病管理主要包括臨床乳腺檢查異常/可疑者；乳腺彩超檢查BI-RADS分級(jí)0級(jí)、3級(jí)及以上者；乳腺X線檢查BI-RADS分級(jí)0級(jí)、3級(jí)及以上者；以及組織病理檢查結(jié)果為不典型增生及小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤性乳腺癌等惡性病變及其他惡性腫瘤的個(gè)案信息。5確診病例管理率≥95%，陽性及確診病例管理數(shù)量、管理質(zhì)量連續(xù)逐年提高。6信息上報(bào)，對(duì)于陽性個(gè)案項(xiàng)目地區(qū)應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)信息收集、整理，并以區(qū)（市）為單位進(jìn)行報(bào)送。所有檢查信息要及時(shí)錄入，對(duì)檢查異常的病例要加強(qiáng)追訪，收集進(jìn)一步檢查、診斷結(jié)果及治療結(jié)局的信息，失訪率應(yīng)小于10%，并按照要求及時(shí)上報(bào)。四參考文獻(xiàn)1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號(hào))2《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]54號(hào)）3《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]59號(hào)）4《省“十四五”婦女發(fā)展規(guī)劃》（今年-2025年）5《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委令10號(hào)6《婦幼保健?？平ㄔO(shè)和管