不良事件管理制度多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度兒童死亡監(jiān)測報告制度臨床醫(yī)務制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：不良事件管理制度多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度兒童死亡監(jiān)測報告制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-079名稱不良事件管理制度生效日期今年-01-01制定單位質(zhì)量管理科修訂日期今年-12-10版本第5版一制定目的規(guī)范不良事件的報告、處置行為，提高主動上報意識和自覺防范意識，減少乃至避免不良事件的重復發(fā)生，保障安全。二適用范圍全院所有科室及員工、病陪人、來訪者。三主要內(nèi)容1不良事件概念1.1定義：系指在臨床診療活動和醫(yī)院運行過程中（除患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全（不良）現(xiàn)象或事件），任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。按照相關(guān)要求，全院年上報不良事件案例，每百張床位≥10件。1.2不良事件分級按事件的嚴重程度分為：1.2.1Ⅰ級事件（警訊、警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。嚴重程度：I級不良事件發(fā)生導致患者死亡的事件。1.2.2Ⅱ級事件（不良后果、差錯事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。嚴重程度：E級不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預;F級不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間;G級不良事件造成患者永久性傷害,但不需要治療挽救生命;H級不良事件發(fā)生并導致患者處于需要持續(xù)治療挽救生命的治療之中。1.2.3III級事件（未造成后果事件、臨界差錯）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。嚴重程度：B級不良事件發(fā)生但未累及患者；C級不良事件累及到患者但沒有造成傷害；D級不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟槐粋?，或需通過干預阻止傷害發(fā)生；1.2.4Ⅳ級事件（隱患、未遂事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。嚴重程度：A級客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）。1.3不良事件分類1.3.1治療與處置使用與管理類：醫(yī)務人員在實施醫(yī)療保健行為過程中，因操作規(guī)范/程序、信息傳遞、核查及選擇、技術(shù)/方法應用等錯誤及治療與處置意外引起的不良事件。包括分娩、導管/介入診療、急救處置、口腔治療處置、康復治療、放化療等引起的手術(shù)操作并發(fā)癥、產(chǎn)傷、醫(yī)源性意外傷害。1.3.2手術(shù)使用與管理類：因術(shù)前、分娩前準備不全面、信息溝通不足導致的各種錯誤及由此引起得對患者傷害的事件。包括手術(shù)及相關(guān)器材設備故障/缺失、術(shù)前評估、標識錯誤、術(shù)前告知不完善、術(shù)中輸血/輸液反應、手術(shù)病理標本保存有誤或丟失、異物遺留、醫(yī)源性意外傷害等。1.3.3麻醉使用與管理類：因麻醉前評估不完整、麻醉設備準備不完善引起的不良事件。包括插管事件、各種麻醉相關(guān)事件、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛事件、麻醉意外以及與麻醉器材/藥品相關(guān)不良事件等。1.3.4醫(yī)技檢查使用與管理類：因檢查操作規(guī)范/程序、申請單/醫(yī)囑/處方信息傳遞、使用前核查及選擇、檢查前/中/后的管理、放射安全及其他錯誤導致的不良事件。包括檢驗、病理標本采集、功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、醫(yī)學影像檢查等錯誤。1.3.5輸血使用與管理類：因操作規(guī)范/程序、申請單/醫(yī)囑信息傳遞、使用前的核查錯誤導致的不良事件。包括輸血前檢查錯誤、備血錯誤、發(fā)血錯誤、輸血錯誤等。1.3.6臨床護理與管理類：護理操作或患者進食/運動過程中發(fā)生的導致患者誤食/各種飲食錯誤、約束不當以及患者自帶藥品的藥物使用管理錯誤。包括臨床護理、進食錯誤及其他錯誤等。1.3.7導管使用與管理類：因操作規(guī)范/程序、信息傳遞與接受錯誤、使用前核查與選擇錯誤導致的插管前中后發(fā)生的錯誤的不良事件。包括選擇錯誤、導管脫落/斷裂、導管連接使用錯誤及導管內(nèi)異物等事件。1.3.8跌倒墜床事件。1.3.9住院壓瘡事件。1.3.10藥品使用與管理類：包括處方/用藥醫(yī)囑錯誤、藥品準備錯誤、藥品用法錯誤、調(diào)配與管理錯誤等。1.3.11藥物不良反應：在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)而又不利于病人的各種反應。1.3.12輸液反應事件：臨床采用輸液時出現(xiàn)的各種非治療效應，可由靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。1.3.13職業(yè)暴露類：因操作不當或管理失誤導致的?；沸孤?、生物危害、放射泄露、針刺傷等職業(yè)暴露事件。包括血源性病原體職業(yè)接觸（暴露）、銳器傷類、化療藥物接觸類、環(huán)境類。1.3.14設備器械使用與管理類：設施設備質(zhì)量缺陷或管理缺陷導致的人身傷害、財產(chǎn)損失，或影響/導致正常工作中斷的不良事件。包括儀器（設施、設備）類、醫(yī)用耗材類。1.3.15其他安全管理及意外傷害事件：包括病人失蹤/自殺、新生兒抱錯、影響正常工作運轉(zhuǎn)、公共服務設施、環(huán)境保潔、物業(yè)維修、信息泄露、網(wǎng)絡攻擊等。1.3.16體內(nèi)假體裝置植入物和移植物事件。2事件管理2.1不良事件的報告2.1.1報告原則2.1.1.1不良事件報告內(nèi)容應真實、完整、準確，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。2.1.1.2Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告事件。對于能夠主動、及時上報，且不屬于責任事故者予以免責。對瞞報、漏報、謊報、緩報者予以相應處罰。2.1.1.3III級和Ⅳ級事件屬于鼓勵性報告事件。遵照自愿、保密、非懲罰、非公開性原則，對于報告及時、數(shù)量多、有效干預降低不良事件影響度的人員給予適當獎勵。2.1.2報告范圍凡在本院內(nèi)發(fā)生的，或者是本院醫(yī)務人員起主導作用的轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的不良事件都屬于主動報告范疇。2.1.3報告內(nèi)容（見報告系統(tǒng)表格）主要包括事件承受人的身份，基本情況，來院的原因，事件發(fā)生的時間、地點、過程，事件級別、事件類型、造成的后果，涉及到的人或物，發(fā)生后的處置措施，事件承受人的現(xiàn)況；發(fā)生的原因分析，改進措施。2.1.4報告方式2.1.4.1內(nèi)網(wǎng)上報：瀏覽器地址輸入上報網(wǎng)址，即可進入不良事件上報系統(tǒng)，賬號為本人工號；密碼咨詢信息科,點擊按照要求上報。2.1.4.2HIS系統(tǒng)上報：2.1.4.2.1住院醫(yī)師點擊輔助功能中不良事件上報鏈接，即可進入不良事件上報系統(tǒng)。2.1.4.2.2門診醫(yī)師點擊門診醫(yī)生模塊下拉菜單中不良事件上報鏈接進入上報系統(tǒng)。2.1.4.2.3護士點擊護理管理模塊中不良事件上報鏈接進入上報系統(tǒng)。2.1.4.3電話上報：不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果時，當事人（科室）可立即向主管科室報告，節(jié)假日或夜間向行政值班人員報告。2.1.5報告時限要求2.1.5.1Ⅰ級和Ⅱ級事件，緊急電話（2小時內(nèi)）匯報，24h內(nèi)填寫不良事件上報系統(tǒng)。2.1.5.2III級和Ⅳ級事件，可以口頭報告，48h內(nèi)填寫不良事件上報系統(tǒng)。2.2不良事件處置2.2.1當事科室2.2.1.1當事人（科室）發(fā)生不良事件后，應第一時間進行處置，及時消除事件影響度，減少事件導致的損失，將可能造成的損害或損失降低到最低程度。2.2.1.2Ⅰ級和Ⅱ級事件：處理事件同時向科室負責人、主管職能部門匯報，Ⅰ級事件報告分管院領導。2.2.1.3Ⅲ級和Ⅳ級事件：處理事件同時報告上級醫(yī)師或護士、科室負責人、主管職能部門。2.2.1.4一周內(nèi)組織事件調(diào)查，召集相關(guān)人員進行分析，討論整改。2.2.2處置部門：2.2.2.1質(zhì)量管理科為全院不良事件集中管理部門，負責事件的分派、處理、結(jié)案。2.2.2.2各相關(guān)職能部門指派專人負責不良事件的處理，根據(jù)不良事件制定相應的整改措施等。2.3分析評價2.3.1各部（科）室使用管理工具進行原因分析，對查找出的系統(tǒng)、制度、流程問題進行修訂完善，報相應委員會（科室質(zhì)控小組）批準后，全院（科/部）公布實施。2.3.2各職能科室每季度匯總分析，對整改效果進行驗證，形成分析報告，質(zhì)量管理科負責匯總向全院公布。2.3.3各處置端口科室負責不良事件的后續(xù)追蹤及整改措施落實的效果評價。3事件防控3.1組織建設3.1.1醫(yī)療安全（不良）事件實行院部（科）兩級管理，院級管理組織為質(zhì)量與安全管理委員會，部級管理組織為各部室質(zhì)量與安全管理小組。3.1.2質(zhì)量管理科負責制定管理制度、方案，指導、宣教、檢查、考核和評價管理及組織協(xié)調(diào)工作。3.1.3各職能科室負責不良事件的處理、組織人員討論、進行不良事件統(tǒng)計分析，負責督導整改措施的落實及追蹤評價整改效果。3.1.4各科室成立科級管理小組，專職人員負責科室不良事件的常態(tài)化管理3.2宣傳教育3.2.1質(zhì)量管理科每年要根據(jù)《不良事件管理制度》制定培訓、考核計劃，并組織對全體員工進行培訓教育和考核。3.2.2各職能科室應對共性的不良事件匯總整理成典型案例，組織全員學習，制定針對性的演練方案，并組織實施。3.3事件預防3.3.1質(zhì)量管理科每年至少一次進行全院的不良事件的培訓，全院知曉。3.3.2醫(yī)務科每年定期組織各級人員參加法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓學習，提高全員對醫(yī)療安全（不良）事件的防范意識。3.3.3各部（科）/室對可能發(fā)生的各種不良事件制定預防措施，對嚴重不良事件制定應急預案。3.3.4充分利用各種渠道對患者及家屬進行健康宣教，告知醫(yī)療安全（不良）事件可能存在的風險。3.4監(jiān)測控制3.4.1積極開展醫(yī)療安全(不良)事件綜合性監(jiān)測，以掌握醫(yī)院不良事件發(fā)生的多發(fā)環(huán)節(jié)、多發(fā)科室、高危因素等，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供科學依據(jù)。3.4.2積極探索完善醫(yī)療安全(不良)事件網(wǎng)絡化監(jiān)控系統(tǒng)，開展持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集。3.4.3質(zhì)量管理科應采取有計劃地主動監(jiān)測和醫(yī)務人員報告相結(jié)合的方法完成不良事件監(jiān)測、匯總、分析、反饋，針對存在的問題督促職能部門進行整改。3.4.4質(zhì)量管理科每季度通報醫(yī)療安全(不良)事件管理的監(jiān)測控制內(nèi)容。4持續(xù)改進4.1考核激勵4.1.1不良事件的報告與防范，列入全院質(zhì)量與安全考核方案。4.1.2對于已發(fā)生的不良事件，能主動報告且積極整改并經(jīng)驗證效果者，每件給予20元獎勵；對及時發(fā)現(xiàn)隱患并有效避免或阻止不良后果進展的報告者，每件給予100元獎勵；對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以每件500～1000元獎勵。4.1.3因不良事件的發(fā)生給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經(jīng)濟負擔，當事人或科室在事件發(fā)生后未及時報告的，分別給予當事人100元、科主任50元罰款，扣科室考核分5分，并責令其48小時內(nèi)補報。4.1.4發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報，造成損害加重，引發(fā)嚴重不良事件或醫(yī)療糾紛、投訴經(jīng)查實的，除責令其補報外，視情節(jié)輕重給予當事人、科主任或護士長200～1000元的處罰，扣科室考核分5分。引發(fā)的糾紛或事故另按本院有關(guān)規(guī)定處理。4.1.5職能科室接到不良事件報告，未按期進行處置者，扣考核總分1分，限期處理。4.2文化建設4.2.1通過宣傳、培訓，使全院職工樹立正確風險防范意識，明確不良事件的目標責任，樹立不良事件管理人人有責的文化氛圍。4.2.2各部（科）室要建立不良事件主動報告、及時處置、問題分析、落實整改、效果評估的文化體系。四參考文獻1.《醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》中國醫(yī)院協(xié)會T/CHAS10-4-6-20182.《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號3.《醫(yī)療事故處理條例》國務院令第351號4.《中華人民共和國侵權(quán)責任法》中華人民共和國主席令第二十一號5.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》衛(wèi)計委第10號令6.《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》國務院令第701號五附件1不良事件處置流程圖2異常事件判定樹（IDT）可針對每一個牽涉的個人做以下判斷類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-080名稱多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度生效日期今年-01-01制定單位質(zhì)量管理科修訂日期今年-11-20版本第6版一制定目的加強各部門間在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作中的統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，促進醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和工作全面發(fā)展。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1醫(yī)院對涉及多部門或權(quán)責不清的質(zhì)量管理事項實行協(xié)調(diào)處理，召開協(xié)調(diào)會討論解決。2協(xié)調(diào)內(nèi)容2.1協(xié)調(diào)思想認識；2.2協(xié)調(diào)質(zhì)量管理目標；2.3協(xié)調(diào)工作計劃；2.4協(xié)調(diào)質(zhì)量管理責權(quán)關(guān)系；2.5協(xié)調(diào)政策措施；2.6協(xié)調(diào)責任獎罰。3會議組織3.1院辦公室負責協(xié)調(diào)事項的受理和收集，確定協(xié)調(diào)會的舉辦時間、參加科室及人員，會議記錄，并跟進追蹤協(xié)調(diào)結(jié)果，確保工作順利進行。3.2辦公室負責安排會議室，下發(fā)會議通知，會議考勤。4協(xié)調(diào)方式及程序4.1協(xié)調(diào)會原則上每月召開一次，特殊情況隨時召開。4.2各部門如需協(xié)調(diào)事項，向院辦公室提出申請，醫(yī)療相關(guān)事項向醫(yī)務科提出申請。5協(xié)調(diào)工作要求與懲罰5.1各科室應根據(jù)協(xié)調(diào)分工，制訂執(zhí)行方案，明確完成時限，不推諉，不懈怠，高效率、高質(zhì)量完成協(xié)調(diào)工作。5.2各部門、各科室工作中遇到權(quán)責不清，需協(xié)調(diào)完成的事項，必須及時分管領導匯報與溝通，并提交協(xié)調(diào)，不得坐視不管，任由其發(fā)展。5.3重大事項，提交院班子會處理。5.4協(xié)調(diào)科室未按規(guī)定時限完成協(xié)調(diào)事務，按照《質(zhì)量與安全考核方案》兌現(xiàn)績效；不執(zhí)行、不履職的交人力資源部或紀檢監(jiān)察審計科按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-081名稱兒童死亡監(jiān)測報告制度生效日期今年-01-15制定單位醫(yī)務科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的規(guī)范我院兒童死亡監(jiān)測及報告流程，減少或杜絕漏報現(xiàn)象。二適用范圍院內(nèi)新生兒科、兒科、急診科、重癥監(jiān)護室、小兒外科及其他發(fā)生兒童死亡病例的科室人員三主要內(nèi)容1發(fā)生兒童死亡的科室為兒童死亡報告責任科室，管床醫(yī)生為上報責任人。1.1兒童死亡前有轉(zhuǎn)診經(jīng)