病案統(tǒng)計(jì)工作制度病案庫房安全管理制度病案封存啟封制度藥劑藥事藥學(xué)制度三甲評(píng)審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：病案統(tǒng)計(jì)工作制度病案庫房安全管理制度病案封存、啟封制度類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-076名稱病案統(tǒng)計(jì)工作制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案統(tǒng)計(jì)管理，保證病案上報(bào)完整性、真實(shí)性。二適用范圍臨床所有病案三主要內(nèi)容1認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法實(shí)施條例》，秉承依法統(tǒng)計(jì)、實(shí)事求是的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上報(bào)各項(xiàng)法定報(bào)表，對遲報(bào)、虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造、篡改統(tǒng)計(jì)數(shù)字者，依法嚴(yán)肅處理。2嚴(yán)格執(zhí)行國家和本機(jī)構(gòu)的保密制度，根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)發(fā)布的層級(jí)及權(quán)限要求定期發(fā)布統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不得向無關(guān)人員泄露統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。3認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度規(guī)定的指標(biāo)含義、統(tǒng)計(jì)口徑和計(jì)算方法，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送各項(xiàng)法定統(tǒng)計(jì)報(bào)表，報(bào)表須經(jīng)統(tǒng)計(jì)人、審核人雙重把關(guān)，科室負(fù)責(zé)人審查簽字，主管院領(lǐng)導(dǎo)審簽等三個(gè)環(huán)節(jié)。4定期撰寫病案統(tǒng)計(jì)綜合分析報(bào)告和專題統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，為醫(yī)院及科室醫(yī)療質(zhì)量控制、運(yùn)營、績效，醫(yī)保管理決策等提供精細(xì)化的客觀數(shù)據(jù)支撐。5按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限和職能部門、業(yè)務(wù)科室及醫(yī)務(wù)人員的需求，及時(shí)提供咨詢、數(shù)據(jù)檢索、查詢統(tǒng)計(jì)等服務(wù)。為醫(yī)教研及醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-077名稱病案庫房安全管理制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案庫房管理，保證庫房安全性、合理性，做好自查。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案科（室）主任為病案庫房安全管理的第一責(zé)任人，指定專人負(fù)責(zé)庫房安全管理工作，非庫房工作人員，一律不得進(jìn)入。嚴(yán)格落實(shí)庫房通風(fēng)、避光、防盜，粉塵、防濕、防蛀、防高溫、防火、防水等制度與指施，保證保持庫房安全整潔。2庫房內(nèi)配備溫濕度計(jì)、除濕機(jī)、空調(diào)等設(shè)備，確保庫房內(nèi)溫度、濕度保持在恒定標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，存放紙質(zhì)病案的庫房溫度應(yīng)保持在14～20℃，相對濕度應(yīng)在45%~60%之間。庫房管理人員應(yīng)隨時(shí)觀察、定時(shí)記錄溫濕度變化，并對異常情況做出相應(yīng)處置。3庫房應(yīng)配備防盜門窗、門窗配備遮光布簾，注意防止太明日光直射病案，并保持開啟及密對完好狀態(tài)，門上應(yīng)有嚴(yán)禁雄大的警示標(biāo)識(shí)，聲房應(yīng)安裝火災(zāi)報(bào)警裝置，配備相應(yīng)的消防器材，庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品：嚴(yán)禁吸煙和使用明火；庫頂應(yīng)安裝避雷裝置。4做好防蟲、防鼠、防有害微生物的侵蝕等工作，定期施放殺蟲驅(qū)點(diǎn)藥物及粘鼠板，并根據(jù)藥效時(shí)限選時(shí)更換失效過期的殺蟲歌蟲葯物。定期檢查病案資料，一旦發(fā)現(xiàn)有蟲、鼠、有害微生物，立即采取指施、防止蔓延。5病案庫房一般應(yīng)位于醫(yī)院的中心位置，以方便病案使用及網(wǎng)絡(luò)化管理。應(yīng)選擇在地勢高及地下水位高、場地干燥、排水通暢、空氣流酒的位置，不宜設(shè)置在地下室（或沿海地區(qū)的一層）及頂層，以防潮匙、漏雨等。不得選在江河湖泊、池塘附近，以防地下水滲透或庫房潮濕；不得鄰近有腐蝕氣體的工礦企業(yè)、煙塵污染較重的單位、油庫、加油站等，以防有害氣體、灰塵的污染及火大；應(yīng)注意與病房或生活區(qū)分開，以利于防火、防蟲。6存在院外異地庫房，應(yīng)視具體情況進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-078名稱病案封存、啟封制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案管理，保證病歷安全完整性。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案室有專門部門負(fù)責(zé)病案封存、啟封工作，封存的病案由病案科（室）或信息部門負(fù)責(zé)保管。2紙質(zhì)病歷的封存2.1當(dāng)患方要求封存未出院病歷時(shí)，患者的主管或經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)通知科主任、醫(yī)療安全管理工作部門、病案科（室）或信息部門，必要時(shí)通知醫(yī)院的保衛(wèi)人員協(xié)同醫(yī)護(hù)人員將病歷原件送至病案科（室）；當(dāng)患者要求封存已回收或歸檔病案時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科通知病案科（室），在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。醫(yī)務(wù)科認(rèn)為應(yīng)當(dāng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病案封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，相關(guān)科室應(yīng)保存必要證據(jù)，或申請公證機(jī)構(gòu)對病歷進(jìn)行確認(rèn)并簽封病歷復(fù)制件。2.2封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由病案室保管，任何人不得私自拆封。封存原件時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)復(fù)印與原件完全一致的復(fù)印件留存?zhèn)溆?。運(yùn)行病歷尚未完成時(shí)申請封存的，應(yīng)對已完成病歷先行封存，并待病歷按照規(guī)定完成后，可依患方申請對后續(xù)完成部分進(jìn)行二次封存。2.3將擬封存病歷資料裝入檔案袋，貼上封條，并在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科別、封存目期、封存內(nèi)容、封存頁或張數(shù)、單方啟封說明等，同時(shí)在封口處蓋章，醫(yī)患雙方在封存件上騎縫蓋章、簽字或做標(biāo)記表明認(rèn)可。3電子病歷的封存3.1依法需要封存電于病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在我院或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版，也可以是打印的紙質(zhì)版。3.2封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求：3.2.1儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；3.2.2可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；3.2.3操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯；3.2.4其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。3.3封存后電子病歷的原件可繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成需要封存時(shí)，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定時(shí)限完成后，再對新完成部分進(jìn)行封存。4我院應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單（見附件），由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。5封存病歷的啟封5.1病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年時(shí)未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，我