單病種管理制度

#/7xxxxx醫(yī)院單病種質(zhì)量管理制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的通知和關(guān)于印發(fā)《第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的通知的要求，特制定單病種質(zhì)量管理制度。一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對(duì)公布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施，科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。四、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。五、各實(shí)施小組設(shè)定專人負(fù)責(zé)網(wǎng)上信息上報(bào)，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”上報(bào)相應(yīng)病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對(duì)網(wǎng)上直報(bào)的信息進(jìn)行審核確認(rèn)。六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評(píng)估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。七、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。八、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。九、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組對(duì)每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報(bào)單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對(duì)實(shí)施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。十、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對(duì)患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢查，每個(gè)季度分析評(píng)價(jià)依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。一、獎(jiǎng)罰醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)示例：（一）急性心肌梗死.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷）。.實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。.再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）：（1）到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；（2）到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；（3）需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用p受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。.有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、p受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。.有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、p受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。.血脂評(píng)價(jià)與管理。.為患者提供急性心肌梗死的健康教育。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（二）心力衰竭.實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。.到達(dá)醫(yī)院后使用p受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。.重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。.有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、p受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。.有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、p受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。.非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。.為患者提供心力衰竭的健康教育?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用。（三）肺炎.符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。.氧合評(píng)估。.病原學(xué)診斷：(1)在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；(2)住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。.入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。.起始抗菌藥物選擇：(1)重癥患者起始抗菌藥物選擇；(2)非重癥患者起始抗菌藥物選擇；(3)目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。.初始治療后評(píng)價(jià)與處理。.抗菌藥物療程(用藥天數(shù))。.為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。(四)腦梗死.接診流程：(1)按照腦卒中接診流程；(2)神經(jīng)功能缺損評(píng)估；(3)完成頭顱影像學(xué)檢查(CT/MRI)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查)、心電圖(ECG)等項(xiàng)檢查。.靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估：(1)實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；(2)應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。.到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。.吞咽困難評(píng)價(jià)。.血脂評(píng)價(jià)與管理。.住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。.預(yù)防深靜脈血栓。.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。.為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。.出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù).實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。.預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。.單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。.術(shù)后康復(fù)治療。.內(nèi)科原有疾病治療。.手術(shù)后并發(fā)癥治療。.為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。9.切口工/甲愈合。0.住院21天內(nèi)出院。1患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù).實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。.手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。.使用乳房內(nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）。.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。.術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。.手術(shù)后并發(fā)癥治療。.為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育。.切口工/甲愈合。.住院21天內(nèi)出院。患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500mL術(shù)中可給予第二劑;擇期手術(shù)在術(shù)8、72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗生素；術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合；適用手術(shù)與操作包括：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)