中醫(yī)藥院校診斷學(xué)教學(xué)新思路探索

中醫(yī)藥院校診斷學(xué)教學(xué)新思路探索

診斷是一門關(guān)于疾病基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。這是一門臨床課程的基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床基礎(chǔ)相結(jié)合的橋梁課程。診斷教育的質(zhì)量直接影響到診斷技能的培養(yǎng)和臨床技能的培養(yǎng)。下面就我們?cè)诮虒W(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)與同道交流,希望能探索出適合中醫(yī)藥院校特色的診斷學(xué)教學(xué)新思路、新方法。1培養(yǎng)醫(yī)生的素質(zhì)1.1是否要樹立良好的德育醫(yī)風(fēng)大醫(yī)精誠(chéng),當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)使醫(yī)患關(guān)系的良好程度有時(shí)比醫(yī)技水平顯得更為重要,作為一名醫(yī)生如果沒有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),任其醫(yī)術(shù)再高明,也不可能成為一名深受患者愛戴、同行尊重的良醫(yī)。作為教師以及臨床醫(yī)生,我們應(yīng)身體力行,樹立良好的醫(yī)生形象,這樣才能在教學(xué)時(shí)教導(dǎo)學(xué)生樹立全心全意為人民服務(wù)的精神,加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的高度責(zé)任感,并把這一目的貫穿于整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中。1.2臨床實(shí)踐接觸患者的原則醫(yī)學(xué)來(lái)不得半點(diǎn)虛假,我們認(rèn)為在教學(xué)中唯一需要不斷給學(xué)生灌輸?shù)木褪菍?shí)事求是的思想,要告訴學(xué)生們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)踐接觸患者時(shí),這一點(diǎn)尤為重要。患者的病情多樣復(fù)雜,同時(shí)又不斷變化,同一種疾病在不同患者身上可能有不同的表現(xiàn),因此從病史采集到體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查的整個(gè)過(guò)程中,都要求學(xué)生以實(shí)事求是為原則,認(rèn)真、全面地搜集臨床資料,而不是想當(dāng)然,拼湊寫出病歷,這樣有助于對(duì)疾病做出正確診斷,以免造成誤診或漏診。2深化教育改革2.1“視、觸、、”的組成如腋窩淋巴結(jié)觸診法介紹時(shí),觸診順序按照臨床實(shí)際操作方便起見改為先觸診腋窩后、內(nèi)、前壁,再翻掌向外,將受檢者外展之上臂下垂,觸診腋窩外側(cè)壁;又如腹部檢查時(shí),強(qiáng)調(diào)“視、觸、叩、聽”順序根據(jù)臨床實(shí)際減少干擾改為“視、聽、觸、叩”;“季肋點(diǎn)”作為腎臟疾病的檢查方法之一,但此壓痛點(diǎn)易受肝臟及膽囊等病變的影響,假陽(yáng)性較多且物質(zhì)特異性不強(qiáng),實(shí)際操作難以掌握,臨床亦很少運(yùn)用,故講課時(shí)僅作為補(bǔ)充介紹。2.2集體授課,形成合力診斷課基本可分為大課形式的理論課和小課形式的體檢操作課。小課通常是由1位教師向15~20位學(xué)生授課,教師邊講邊示范,然后學(xué)生邊練習(xí),教師邊巡視、指導(dǎo)和糾正不正確的手法。這種授課形式提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及教學(xué)質(zhì)量,但也帶來(lái)了一些問(wèn)題,如1個(gè)班的小課由幾位教師上,授課的內(nèi)容與方式、查體的手法與順序有可能不一致,而在一個(gè)年級(jí)或同一班組的學(xué)生常常出現(xiàn)檢查同一體征而用不同的查體手法,且查體順序也有出入。針對(duì)這些問(wèn)題,教研室參照教學(xué)大綱,認(rèn)真組織教師集體備課,對(duì)授課教師的講稿及教案集體討論、修改。年輕教師由富有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師先行指導(dǎo)、示范教學(xué)。組織教師觀摩標(biāo)準(zhǔn)的查體錄像,統(tǒng)一授課內(nèi)容、手法、順序,達(dá)到授課人員雖有不同,但授課內(nèi)容、要求一致的目的,保證授課質(zhì)量,提高教學(xué)效果。3講座靈活的理論3.1以臨床病例的為示范,介紹內(nèi)容診斷學(xué)是將基礎(chǔ)課和臨床課聯(lián)系起來(lái)的一門橋梁課,在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中起著紐帶聯(lián)系的作用,它關(guān)系到能否使學(xué)生順利地從基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)進(jìn)入到臨床課學(xué)習(xí)。因而,在講授診斷學(xué)時(shí),應(yīng)盡量有意識(shí)地把基礎(chǔ)課與臨床課緊密聯(lián)系起來(lái),如在講授胸腹部檢查時(shí),教師首先要幫助學(xué)生回顧所學(xué)過(guò)的胸腹腔內(nèi)器官的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)的基本知識(shí),并對(duì)某些器官由于異常變化所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)用基礎(chǔ)理論解釋其產(chǎn)生機(jī)理,在此基礎(chǔ)上,盡可能地結(jié)合臨床病例進(jìn)行講授。如在給學(xué)生上腹部檢查的理論課時(shí),先舉一個(gè)臨床病例:患者主訴持續(xù)性中上腹痛伴嘔吐,急診醫(yī)生檢查該患者中上腹有壓痛,遂以“急性胃炎”收入院。入院后病房床位醫(yī)師詳細(xì)的體格檢查后發(fā)現(xiàn)該患者麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯的壓痛、反跳痛,局部肌衛(wèi),結(jié)合其他輔助檢查最后確診為“急性闌尾炎”而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。為什么該患者會(huì)有2種截然相反的診斷呢?進(jìn)而引入全面詳細(xì)體格檢查的重要性,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,活躍了課堂氣氛,提高了學(xué)習(xí)效果。3.2問(wèn)題總結(jié)教學(xué)檢體診斷的重要內(nèi)容就是臨床體征的意義,這部分內(nèi)容多,學(xué)生由于還沒有接觸臨床課所以不太容易掌握,在時(shí)間充分情況下,教師均應(yīng)在課前圍繞本次課內(nèi)容,做到課前提出問(wèn)題,課中討論問(wèn)題,課后歸納總結(jié)問(wèn)題。教師在教學(xué)全過(guò)程中采用循序漸進(jìn)式、啟發(fā)式或誘導(dǎo)式教學(xué),不斷地給予正確的引導(dǎo)、啟發(fā)、歸納和總結(jié),不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決問(wèn)題,使學(xué)生容易理解、牢記。如講授肺部檢查中“語(yǔ)音共振”,先從語(yǔ)音發(fā)生機(jī)制講解:喉發(fā)音,語(yǔ)音傳導(dǎo)到胸壁需經(jīng)過(guò)氣管-支氣管-肺泡-胸膜腔-胸壁,然后才啟發(fā)學(xué)生分析出“語(yǔ)音共振”增強(qiáng)和減弱均與語(yǔ)音傳導(dǎo)過(guò)程有那些環(huán)節(jié)有關(guān):如氣管、支氣管阻塞、肺泡含氣量增多(肺氣腫)、胸腔積液或氣胸、胸壁水腫,均可引起“語(yǔ)音共振”減弱,相反則“語(yǔ)音共振”增強(qiáng),這樣學(xué)生就易于掌握“語(yǔ)音共振”變化的臨床意義。3.3找準(zhǔn)單次課時(shí)前前中前確定的知識(shí)內(nèi)容作為教師首先要熟悉教材及教學(xué)大綱所要求的內(nèi)容,才能突出教學(xué)重點(diǎn),給學(xué)生標(biāo)出關(guān)鍵性的知識(shí)點(diǎn)。我們?cè)诿抗?jié)課授課之始,就明確告訴學(xué)生本章節(jié)的重點(diǎn)。在講到重點(diǎn)特別是一些基本概念、基本理論問(wèn)題時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確描述,必要時(shí)復(fù)述幾遍以使學(xué)生加深印象,并在板書、幻燈、多媒體中用一些特殊的符號(hào)或彩色線條標(biāo)示重點(diǎn)內(nèi)容。除了突出重點(diǎn)外,還需要設(shè)法標(biāo)出并解決難以理解的一些知識(shí)點(diǎn)。對(duì)于抽象的難于理解的知識(shí)點(diǎn),在講解時(shí)多聯(lián)系學(xué)生所熟悉的實(shí)際,用活生生的實(shí)例來(lái)講解抽象的東西,或以形象的比喻法、趣味記憶法、多媒體等直觀教具進(jìn)行講解。如在問(wèn)診中現(xiàn)病史內(nèi)容較多,學(xué)生不易記憶,在問(wèn)診時(shí)經(jīng)常落項(xiàng),病史采集不準(zhǔn)確,對(duì)此我們假借鑒中醫(yī)診斷學(xué)的十問(wèn)歌,以歌訣形式便于大家記憶,這樣既提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,又方便記憶,提高了學(xué)生的問(wèn)診能力。對(duì)于一些易混淆的問(wèn)題,采用列表的形式講解。如在講循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀與體征時(shí),就把常見的二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液等常見病的視診、觸診、叩診和聽診檢查所見列表,以啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行總結(jié)、記憶。3.4注意前后知識(shí)的連貫性診斷學(xué)主要包括癥狀學(xué)、檢體診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)及器械等檢查。每一部分所強(qiáng)調(diào)的側(cè)重點(diǎn)不同,是從各個(gè)不同的側(cè)面來(lái)闡述疾病的特點(diǎn)。這樣在教學(xué)過(guò)程中就要注意前后知識(shí)的連貫性。當(dāng)學(xué)習(xí)完癥狀學(xué)及問(wèn)診之后,就給學(xué)生留下復(fù)習(xí)題,包括如何進(jìn)行對(duì)發(fā)熱、嘔血等患者的問(wèn)診,這樣就更加強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的進(jìn)一步理解,與臨床密切結(jié)合,為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)講述急性心肌梗死的心電圖特點(diǎn)時(shí),提問(wèn)學(xué)生心肌梗死的疾病特點(diǎn)是什么,與心絞痛如何區(qū)別,進(jìn)而強(qiáng)調(diào)心電圖改變的臨床意義,這樣就為臨床課的學(xué)習(xí)做了充分準(zhǔn)備,學(xué)生也更容易系統(tǒng)地掌握所學(xué)知識(shí),提高教學(xué)效果。4加強(qiáng)實(shí)踐操作4.1力量參與實(shí)習(xí)操作,提高實(shí)習(xí)效果檢體診斷學(xué)除要在課堂上進(jìn)行必要的理論講授外,最主要是實(shí)踐操作,言傳身教。在實(shí)習(xí)課時(shí)前,要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí),并在開始先用30min時(shí)間讓學(xué)生觀看實(shí)習(xí)的錄像,讓學(xué)生對(duì)準(zhǔn)備實(shí)習(xí)的內(nèi)容先有感性認(rèn)識(shí),然后才是教師示教—學(xué)生互查—教師抽查考核,當(dāng)學(xué)生練習(xí)每一項(xiàng)體檢動(dòng)作時(shí),教師進(jìn)行巡回指導(dǎo),手把手地教,糾正不良或錯(cuò)誤的手法,上課結(jié)束時(shí)隨機(jī)抽查考核一部分學(xué)生,這樣可提高每一次實(shí)習(xí)效果,加深學(xué)生對(duì)各種檢體方法的印象和掌握。4.2建立了“診療技能綜合實(shí)訓(xùn)中心”目前臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)中多種因素的制約與矛盾,使教學(xué)所需的資源明顯不足,造成理論脫離實(shí)際的局面,嚴(yán)重影響診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。如困擾臨床技能教學(xué)的問(wèn)題有:患者來(lái)源少,擴(kuò)招后學(xué)生數(shù)量多,目前在醫(yī)療改革還沒有完全到位,醫(yī)患矛盾相對(duì)尖銳,患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),不愿讓更多的實(shí)習(xí)或見習(xí)學(xué)生多次做病理體征檢查。針對(duì)于此,我院建立了“診斷學(xué)臨床技能綜合實(shí)訓(xùn)中心”,有效改善了教學(xué)資源不足的問(wèn)題,如心肺聽診電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬人集臨床基礎(chǔ)聽診與鑒別聽診于一體,并配有生動(dòng)的文字、聲音、動(dòng)靜態(tài)圖像、解剖位置圖片等,可形象地模擬各種肺部呼吸音、羅音,心臟雜音及心前區(qū)震顫,心包或胸膜摩擦感、觸覺語(yǔ)顫等。通過(guò)屏幕,學(xué)生便可真實(shí)地看到心臟瓣膜的活動(dòng)情況,各種心肺疾病的臨床特點(diǎn),并可同步聽到各種呼吸音和心音。腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化模擬患者,可供學(xué)生進(jìn)行反復(fù)技能訓(xùn)練,能讓學(xué)生觸到近似于真實(shí)的病理體征,使教學(xué)更具趣味性、真實(shí)性,教學(xué)效果顯著提高。充分利用CAI課件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查的學(xué)習(xí)。如心電圖檢查對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)全新的內(nèi)容,他們?cè)诨A(chǔ)課學(xué)習(xí)時(shí)還沒有機(jī)會(huì)接觸這方面的知識(shí)。利用CAI課件能夠很清楚地展示心臟的電生理過(guò)程及各種異常心電圖的產(chǎn)生機(jī)制、圖形特點(diǎn),并可直接進(jìn)行數(shù)據(jù)的測(cè)量,學(xué)生可更直觀地進(jìn)行學(xué)習(xí),與以往的教學(xué)方式相比,激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及主動(dòng)學(xué)習(xí)的欲望,提高了教學(xué)效果。5理論與實(shí)踐相結(jié)合我們?cè)诳荚嚪矫?強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐考試并重?？荚嚥扇∑綍r(shí)成績(jī)、技能考核成績(jī)及理論考試成績(jī)按比例相加作為總成績(jī)的方法。把平時(shí)上課時(shí),課堂的提問(wèn)、測(cè)驗(yàn)、作業(yè)及實(shí)習(xí)課時(shí)的隨機(jī)抽查考核結(jié)果綜合計(jì)為平時(shí)成績(jī),占總成績(jī)的15%,期末先進(jìn)行實(shí)踐技能操作考核,占總成績(jī)的25%,不及格者不能參加期末理論考試,而期末的理論考試占總成績(jī)的60%,這樣理論與實(shí)踐綜合進(jìn)行考核,提高了教學(xué)效果,有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生融知識(shí)、能力和素