基于真實世界的高血壓病住院患者診療情況分析

基于真實世界的高血壓病住院患者診療情況分析

高血壓的中醫(yī)經(jīng)典往往討論“頭暈”、“頭痛”、“中風”等疾病。近幾年關(guān)于高血壓病的中西醫(yī)研究層出不窮,但往往是嚴格控制下的臨床試驗或流行病學調(diào)查,較少涉及真實世界中大樣本的臨床觀察。為了解高血壓病患者在真實世界中的發(fā)病及診療情況,本研究選擇全國16家三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)中的住院患者信息,對第一診斷為高血壓的患者(共30034例)的一般信息、中醫(yī)證候、西醫(yī)合并病以及中西藥聯(lián)合應用情況進行回顧性分析,以期為高血壓病的預防、診斷和治療提供參考。1材料和方法1.1his數(shù)據(jù)倉庫在中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所的HIS數(shù)據(jù)倉庫(包括16家三甲醫(yī)院HIS數(shù)據(jù))中,提取住院患者3個部分信息:患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑信息。1.2排除標準及標準納入標準:從西醫(yī)診斷表中提取第一診斷為高血壓的患者。排除標準:①年齡0～18歲或100歲以上;②住院費用<1000元。剔除滿足以上任一條件者。最終研究納入患者30034例。1.3描述分析的基本情況使用頻數(shù)分析方法,對提取的30034例患者的年齡、性別、入院病情、住院科室、住院時間、住院費別、住院總花費、中醫(yī)證候、患者合并疾病等進行描述分析;采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法統(tǒng)計實際用藥的分布情況。1.4數(shù)據(jù)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則采用SAS9.3對數(shù)據(jù)進行標準化、基本處理以及描述分析;關(guān)聯(lián)規(guī)則采用數(shù)據(jù)挖掘軟件SPSSclementine12.0;部分畫圖采用MSOfficeexcel2010。2結(jié)果2.1住院總費用構(gòu)成住院患者平均年齡64歲,分布最多的為60～74歲,占34.96%,其次為45～59歲人群,占30.74%。住院患者男性多于女性,男女比例約為1.10:1,尤以18～44歲明顯,男女比例約為3.38:1?；颊咧饕ㄟ^心血管科入院,比例約占55.37%。入院病情為危急者共2918例,大約占總?cè)藬?shù)的10.12%,以女性居多,且隨年齡增加女性危重者比例也在增加。住院時間多分布在1～14d,約占總?cè)巳旱?/3。享有國家醫(yī)療保障政策待遇(包括醫(yī)保、外地醫(yī)保、新農(nóng)合)的患者占62.93%,其中公費7.1%,并且公費百分比隨年齡降低而降低;公費患者男女比例約為1.48:1。住院總費用分布最多的區(qū)段是0.5萬～1萬元,其次是0.1萬～0.5萬元;住院總費用在2萬元以上的男女比例約為1.97:1,住院總費用隨年齡的增長而增加。從數(shù)據(jù)相對集中的2008—2010年來看,男性患者的比例有下降趨勢,相反,女性比例呈增高趨勢;3年間,住院天數(shù)1～7d的比例在增加,住院時間趨于縮短;但3年中,住院總費用在0.1萬～0.5萬元的比例在降低,而在0.5萬～1萬元、1萬～2萬元的比例在增加,住院費用趨于增加;急診入院的比例呈下降的趨勢。另外,從2008到2010年公費比例持續(xù)降低,而相應地醫(yī)保比例在增加,見表1。2.2合并病的性別和年齡高血壓合并病前3位為冠心病、血脂蛋白紊亂血癥、2型糖尿病,其中冠心病占比高達42.32%;腦梗死和脂肪肝排在男性高血壓住院患者合并病的第4和第5位,女性略有不同,其第4位是心功能不全,第5位為腦梗死,見表2。在45歲以上的各年齡段,合并病排在第1位的都是冠心病;45歲以下第1位則為血脂蛋白紊亂血癥,見表3。2008—2010年,合并病排在前4位的均是冠心病、血脂蛋白紊亂血癥、2型糖尿病、腦梗死。2.3男性進出主證及其順位高血壓患者有出院證候者4199例。診斷排名第1位的是痰瘀互結(jié)862例(20.53%),其次是肝腎陰虛703例(16.74%),第3位是氣血虧虛649例(15.46%),余下依次是氣陰兩虛626例(14.91%)、肝陽上亢507例(12.07%)、痰濕壅盛343例(8.17%)、脾腎虧虛223例(5.31%)、陰虛陽亢130例(3.1%)、陽氣虧虛48例(1.14%),其他107例(2.57%)。男性出院主證排名前3位的依次是痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛、肝陽上亢;女性依次是肝腎陰虛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié),見表4。女性的肝腎陰虛、氣血虧虛、氣陰兩虛、3個虛證比例均明顯高于男性。2.4降壓藥及抗劑高血壓住院患者的用藥包括342種西藥和353種中藥。西藥排在第1位的是阿司匹林,其使用率高達58.07%;其次是氯吡格雷,使用率為25.52%。中藥前10位排名有8種是活血化瘀類藥物,且多是靜脈用藥,見表5。西藥五大類降壓藥中鈣離子拮抗劑應用最多,為24395次,約占總?cè)藬?shù)的81.2%;ACEI類、ARB類、β受體阻滯劑、利尿劑類依次占比為43.0%,43.4%,42.4%,42.4%;固定復方僅為2393次,約占8.0%,見表6。3討論3.1高血壓患者的藥物代謝本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其患病主要集中在60～74歲和45～59歲人群,平均年齡為64歲,與文獻流行病學調(diào)查基本一致。高血壓患者男性多于女性,這可能與男性吸煙飲酒者比例較高有關(guān);長期大量吸煙、飲酒的不良生活習慣是誘發(fā)高血壓的主要因素。值得注意的是,通過連續(xù)3年的數(shù)據(jù)對比,本研究發(fā)現(xiàn)似乎男性的住院比例有減少的趨勢,這有待于進一步的流行病學研究。3.2降低住院總費用的可能性高血壓住院患者多為享有醫(yī)?；蚬M的人群。從2008—2010年,公費患者的比例在逐年降低,而相應地醫(yī)保比例在增加,這符合目前國家進行公費醫(yī)療改革現(xiàn)狀。同時,高血壓患者3年間住院天數(shù)在1～7d的比例在逐年增加,這一方面可能與目前遵循指南的比例提高有關(guān),指南推薦聯(lián)合使用降壓藥物,可以提高降壓效果,縮短住院時間;另一方面可能與目前醫(yī)保政策控制藥費,控制住院天數(shù)有關(guān)?；颊咦≡禾鞌?shù)在1～7d的比例在逐年增加的同時,3年中住院總費用在0.1萬～0.5萬元的比例在降低,而在0.5萬～2萬元的比例在增加,說明住院時間雖然有降低趨勢,但是住院總費用有逐年增高的趨勢,除了與社會發(fā)展,通貨膨脹導致藥價及化驗檢查費增加有關(guān),是否有過度檢查及治療,其具體原因還有待進一步研究。高血壓患者隨著年齡的增長住院總費用增加。這可能是因為隨著年齡的增長,機體不斷衰老,抵抗力下降,患合并病的風險增高;同時,老年人獨特的生理、心理和社會等方面的特點使其具有多方面的脆弱性,即便患同樣疾病,老年病人所需要的住院費用也要高于其他患病人群。雖然目前尚沒有高血壓患者住院花費與性別相關(guān)的報道,但本研究發(fā)現(xiàn)住院總花費在2萬元以上的男女比例約為1.97:1。其原因尚需進一步研究。3.3合并冠心病的防治合同度較高研究已經(jīng)證明高血壓是罹患冠心病的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)全國多中心高血壓住院人群合并病冠心病比例高達42.32%。孫寧玲等對多中心門診的32004例高血壓患者調(diào)查分析顯示,合并冠心病比例31.5%,其比例低于本研究,考慮是門診和住院患者病情輕重的不同所引起的。另外本研究發(fā)現(xiàn)合并腦梗死比例是12.53%。住院患者合并如此高比例的心腦血管合并病,提示目前我國高血壓的防治工作仍面臨巨大的挑戰(zhàn),應加強預防及治療以減少靶器官損害,降低并發(fā)癥。合并冠心病又存在明顯性別差異,其中女性患者合并冠心病比例為46.68%,而男性此比例為41.08%,與曾有的研究結(jié)果一致?？紤]分析本研究住院患者平均年齡64歲,45歲以上的人群占89.45%,在這一年齡段的女性多數(shù)已絕經(jīng),考慮絕經(jīng)后雌激素顯著減緩動脈粥樣硬化的血管保護作用消失,故冠心病發(fā)病率高。故在女性高血壓患者中,更應注意預防冠心病的發(fā)生。從中醫(yī)藥理論的角度分析,高血壓病隸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇。中氣不足,脾運不健,水濕聚而為痰;或肝腎陰虛,虛火灼津煉液為痰,痰濁上犯清竅而發(fā)為眩暈。氣虛帥血無力,血脈運行不暢,瘀血內(nèi)生;陰虛血受虛火而黏稠,也可導致血行不暢,停而為瘀;瘀血上擾,發(fā)為眩暈。氣陰虧虛可以生痰致瘀,痰濁瘀血形成以后,又進一步耗氣傷陰,形成惡性循環(huán)。而痰濁瘀血,亦可痹阻心脈,故見胸痹而痛,此乃高血壓合并冠心病的直接原因。故從此中醫(yī)理論出發(fā),應給與化痰祛瘀的中藥治療。3.4中西藥聯(lián)合應用治療高血壓本研究中高血壓的中成藥治療多應用活血化瘀類藥物。活血化瘀中藥干預動脈硬化機制主要有調(diào)節(jié)脂代謝,抗脂質(zhì)過氧化,抑制血管平滑肌細胞(VSMC)增殖及遷移,抗炎,抗凝作用,保護血管內(nèi)皮細胞等,近年來研究較多。本研究數(shù)據(jù)顯示出院證候以痰瘀互結(jié)比例居多,中藥以活血化瘀藥物為主,故治療上應進一步加強化痰治療。中西藥聯(lián)合應用治療高血壓以及高血壓伴有高脂血癥、糖尿病、腎功能不全等,報道較多,但多是使用自擬高血壓降壓方,多是湯劑,需要辨證,臨床不便推廣。希望下一步能進一步通過本數(shù)據(jù),找到使用頻率較高的合并用藥(西藥與中成藥)方案,供臨床參考。3.5調(diào)整治療的人群選擇住院患者群的用藥記錄中,阿司匹林和氯吡格雷使用頻率如此之高,考慮原因之一為本數(shù)據(jù)庫高血壓人群并發(fā)冠心病比例高,其次目前臨床醫(yī)生也逐漸認識到高危高血壓人群抗凝的重要性。對于未發(fā)生心血管病的高血壓患者的阿司匹林的一級預防,《中國高血壓患者教育指南》(2013年版)已明確論述,故應用抗凝藥與指南相吻合。此數(shù)據(jù)庫中五大類降壓藥總頻數(shù)是78206次,而患者總數(shù)為30034例,故排除患者調(diào)整降壓藥的原因外,考慮多數(shù)患者是聯(lián)合降壓,符合循證中提到的“聯(lián)合治療是大多數(shù)高血壓患者控制血壓的實際需要”,但只有8.0%的人群使用固定復方,說明在實際臨床中,廣大醫(yī)生還沒有意識到固定復合配方的優(yōu)勢。曾有報道某院高血壓患者鈣離子拮抗劑使用率為48.3%,而本研究數(shù)據(jù)顯示鈣離子拮抗劑使用次數(shù)為24395次,約占總?cè)藬?shù)的81.2%,此藥特點是降壓作用緩和,適合長期服用,且無明顯的耐藥性,不良反應小。由本數(shù)據(jù)可見,臨床醫(yī)師在對高血壓患者的治療時,更傾向使用鈣離子拮抗劑藥物,當然不能排除有些患者因為調(diào)整藥物存在一人2次甚至多次計次的可能,但是仍然能說明鈣離子拮抗劑的高使用率。下一步應進一步對高血壓合并不同疾病的患者應用高血壓藥的實際情況進行研究。本研究來自真實世界,具有采集信息真實、全面、完整、準確等獨特