預(yù)注射噴他佐辛對(duì)預(yù)防小兒七氟醚吸入麻醉后躁動(dòng)的臨床觀察

預(yù)注射噴他佐辛對(duì)預(yù)防小兒七氟醚吸入麻醉后躁動(dòng)的臨床觀察戚巖;楊運(yùn)亮;牛潤(rùn)嶺;楊利軍;秦志利;顏如玉【摘要】目的探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛對(duì)預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的效果及安全性.方法擇期全麻下行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒40例,ASAI~n級(jí)，年齡1~3歲.隨機(jī)分為噴他佐辛(P組)和對(duì)照組(C組),每組20例.麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，起始刻度為8%,回路預(yù)充，給患兒吸入七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失、下頜松弛后,經(jīng)口異型管氣管插管.氣管插管后P組靜脈注射噴他佐辛(0.15mg/kg)5mL,C組靜脈注射生理鹽水5mL,根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度,穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8~1.2MAC,氧流量2L/min維持麻醉.采用濃度遞減洗出法排出七氟醚.符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管.拔管后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分.結(jié)果P組蘇醒期躁動(dòng)率明顯低于C組(Pv0.05);P組拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)(Pv0.05),但2組患兒轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可降低小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，對(duì)提高小兒七氟烷麻醉圍術(shù)期安全更有意義.【期刊名稱】《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷)，期】2012(033)012【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P1464-1466)【關(guān)鍵詞】麻醉，吸入;七氟醚;噴他佐辛;兒童【作者】戚巖;楊運(yùn)亮;牛潤(rùn)嶺;楊利軍;秦志利;顏如玉【作者單位】河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科,河北,石家莊,050011;河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科,河北,石家莊,050011;河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北，石家莊,050011；河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科科，河北，石家莊,050011；河北省正定縣燕趙醫(yī)院外科，河北，正定,050800;河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,河北,石家莊,050017【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R726.142.1七氟烷具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速、對(duì)小兒呼吸道刺激小、心血管抑制作用輕等優(yōu)點(diǎn)，是小兒常用的吸入麻醉藥物，但通過長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)（emergenceagitation，EA）。多數(shù)研究仍將疼痛和惡心嘔吐視為患兒EA發(fā)生及其嚴(yán)重程度增加的主要因素［1］。噴他佐辛是人工合成的阿片類藥苯丙嗎啡烷的衍生物，是阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑，臨床應(yīng)用廣泛，大量的研究證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)少［2］。本研究旨在探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛對(duì)預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的效果。報(bào)告如下。1.1—般資料：選擇2012年1—6月在河北省石家莊市第一人民醫(yī)院行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒40例，年齡1~4歲，平均（2.6±0.9）歲。ASA分級(jí)I-H級(jí)?；純壕鶡o手術(shù)史，術(shù)前常規(guī)行胸部X線透視及實(shí)驗(yàn)室檢查，除外先天性心臟病、重要臟器功能障礙、濫用藥物及癲癇病史者，所有患兒術(shù)前無明顯呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①對(duì)吸入麻醉藥敏感者；②智能障礙；③急診手術(shù)；④正在參加其他臨床研究；⑤手術(shù)需要靜脈麻醉誘導(dǎo)或維持，或需要吸入和靜脈復(fù)合麻醉；⑥已知或者懷疑患兒對(duì)惡性高熱有易感性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患兒在法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后參加本研究。所有患兒采用隨機(jī)對(duì)照表法分為噴他佐辛組（？組）和對(duì)照組（C組），每組20例。2組患兒年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。1.2麻醉方法：所有患兒均于手術(shù)當(dāng)日早晨禁水4h，禁食6h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg。患兒入室后電熱毯保溫平臥，合作性欠佳小兒采用坐位，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸，每5min記錄1次。Ohmeda7100麻醉機(jī)，OhmedaTec7七氟醚專用揮發(fā)器。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，置可調(diào)節(jié)壓力限制閥于開放位，調(diào)節(jié)打開蒸發(fā)器，起始刻度為8%，回路預(yù)充。選擇合適的面罩給患兒吸入七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失、下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。氣管插管后P組靜脈注射噴他佐辛(0.15mg/kg)5mL，C組脈靜注射生理鹽水5mL，行容量控制通氣，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率20-30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35~45mmHg；手術(shù)開始即調(diào)整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8~1.2MAC，氧流量2L/min維持麻醉。采用濃度遞減洗出法排出七氟醚[3],手術(shù)結(jié)束前30min，降低吸入麻醉藥濃度(維持在0.5MAC左右)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量8L/min，促進(jìn)七氟醚的洗出。符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管(拔管指征為自主呼吸恢復(fù)，吸空氣血氧飽和度293%)。拔管后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。如發(fā)生躁動(dòng)則靜脈注射丙泊酚10~20mg/次，必要時(shí)追加。待改良Aldrete評(píng)分(用于評(píng)估患者在蘇醒期的狀態(tài)，包括活動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)水平和體溫5項(xiàng)，每項(xiàng)0~2分，最高分為10分)29分轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室。1.3觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率。采用五點(diǎn)的分級(jí)法評(píng)分，0分，嗜睡、呼吸不醒；1分，清醒、安靜、合作；2分，哭鬧，需要安撫；3分，煩躁、哭鬧嚴(yán)重、不能安撫，但不需要制動(dòng)；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)。其中23分為躁動(dòng)陽(yáng)性。疼痛程度采用CHEOPS(children'shospitalofeasternOntariopainscale)評(píng)估，主要指標(biāo)如下。①哭鬧情況，不哭1分，呻吟或哭鬧2分，尖叫3分。②面部表情，微笑0分，鎮(zhèn)靜1分，痛苦扭曲2分。③疼痛的口頭表達(dá)，無痛苦0分，表達(dá)或抱怨與疼痛無關(guān)的感受1分，有疼痛或同時(shí)用言語(yǔ)表達(dá)2分。④緊張程度，無反應(yīng)1分，緊張顫抖2分。⑤對(duì)疼痛點(diǎn)的反應(yīng)，無特殊反應(yīng)1分，撫摩、按壓或局部緊張2分。⑥腿部活動(dòng)，正常1分，蠕動(dòng)、踢腿、收縮或緊張僵硬2分。4~5分為無痛，6~11分為中度疼痛，12~13分為重度疼痛。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、吸入和呼出氣七氟烷濃度。分別觀察和記錄3組患兒拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管時(shí)間）、改良Aldrete評(píng)分29分時(shí)間（停止吸入七氟烷到轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時(shí)間）、CHEOPS及蘇醒期躁動(dòng)率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.1蘇醒期恢復(fù)情況比較：P組CHEOPS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)率均明顯低于C組（？<0.05），與C組相比較P組拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05），但2組患兒轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。2.2不良反應(yīng)比較：術(shù)后24h隨訪，2組患兒均未發(fā)生喉痙攣、噩夢(mèng)及惡心嘔吐，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。七氟烷具有血/氣分配系數(shù)小、血液溶解度低、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速、對(duì)小兒呼吸道刺激小、心血管抑制作用輕等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于小兒，是小兒常用的吸入麻醉藥物［4］,但通過長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率非常高，可達(dá)80%［5］。七氟烷如何導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚未明了，年齡、術(shù)前焦慮、藥物影響、疼痛、過快蘇醒及蘇醒后環(huán)境不熟悉等可能是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的原因［6］。全麻蘇醒期躁動(dòng)對(duì)小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù)的影響不容忽視，一些患兒躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)手腳亂動(dòng)，拔除輸液管、胃管，甚至關(guān)鍵的治療設(shè)備，而身體不自主的運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血，不僅需要較多的醫(yī)護(hù)人員來處理，還延長(zhǎng)患兒在麻醉恢復(fù)室的留察時(shí)間。由于疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最主要原因，臨床上常應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥預(yù)防及控制躁動(dòng)［7］。噴他佐辛是苯丙嗎啡烷的衍生物，是具有高脂溶性的陽(yáng)離子藥物，靜脈注射鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/6~1/3［8］。靜脈注射后起效較快，2~3min血漿濃度達(dá)高峰，肌內(nèi)注射后15min血漿濃度達(dá)到高峰，代謝半衰期2~4h［9］。本研究中，P組CHEOPS及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于C組（Pv0.05），提示術(shù)后疼痛是引起躁動(dòng)的主要原因之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。P組患兒術(shù)后恢復(fù)過程更平穩(wěn)，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于C組（Pv0.05），顯示術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可以預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)。此外，雖P組與C組相比轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P組拔管時(shí)間較C組延長(zhǎng)，提示靜脈預(yù)防注射噴他佐辛后會(huì)不同程度地造成患兒呼吸抑制。lisalo等［10］采用0.19mg/kg噴他佐辛靜脈注射作為患兒術(shù)前用藥，觀察患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜交攵應(yīng)、麻醉誘導(dǎo)狀況以及術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度滿意，但患兒的呼吸頻率有所降低。噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐和多汗等，重者可出現(xiàn)疲倦、情緒改變或幻覺，但大量文獻(xiàn)報(bào)道其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［2］。本研究中P組與C組相比，術(shù)后患兒惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可降低小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，對(duì)提高小兒七氟烷麻醉圍術(shù)期安全更有意義。【相關(guān)文獻(xiàn)】［1］MAYERJ,BOLDTJ,ROHMKD,etal.Desfluraneanesthesiaaftersevofluraneinhaledinductionreducesseverityofemergenceagitationinchildrenundergoingminorear-nose-throatsurgerycomparedwithsevofluraneinductionandmaintenance［J］.AnesthAnalg,2006,102（2）:400-404.［2］邱小弟，余守章，黃煥森.噴他佐辛臨床鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］廣東醫(yī)學(xué)2010,31(10):1218-1220.[3]薛慶生，羅艷，張富軍，等.吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011,3(10):108-112.[4]張曉俊.七氟醚靜吸復(fù)合麻醉與舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的效果比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,32(3):350-352.[5]KURATANIN,OIY.Greaterincidenceofemergenceagitationinchildrenaftersevofluraneanesthesiaascomparedwithhalothane[J].Anesthesiology,2008,109(2):225-232.[6]VOEPELLT,MALVIYAS,TAITAR.Aprospectivecohortstudyofemergenceagitationinthepediatricpostanesthesiacareunit[J].AnesthAnalg,2003,96(6):1625-1630.[7]YAMASHITAK,FUKUSAKIM,ANDOY,etal.Preoperativeadministrationofintravenousflurbiprofenaxetilreducespostoperativepainforspinalfusionsurgery[J].JAnesth,2006,20(2):92-95.[8]HOSKINPJ,HANKSGW.Opioidagonist-antagonistdrugsinacuteandchronicpainstates[J].Drugs,1991,41(3):326-344.[9]PRASADVERMAPR,CHANDAKAR.Developmentofmatrixcontrolledtran