抑郁障礙防治的幾個(gè)基本問題(zh)

抑郁障礙防治的幾個(gè)基本問題

（綜合醫(yī)院）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院蔡焯基背景（一）綜合醫(yī)院面臨抑郁障礙的診治任務(wù)越來越重。2003年北京地區(qū)流調(diào)結(jié)果顯示，抑郁障礙患者到綜合醫(yī)院就診者占全部病例的31.3%。（到精神病?？漆t(yī)院就診者最少，只占5.8%）綜合醫(yī)院對抑郁障礙的未識(shí)別率高達(dá)88.8%。提高綜合醫(yī)院對抑郁障礙的診斷水平、降低未識(shí)別率是當(dāng)前迫切的任務(wù)。

背景（二）2001年北京地區(qū)綜合醫(yī)院抗抑郁藥處方總量占當(dāng)年總出售量的73.4%。其中，氟西丁在綜合醫(yī)院的處方量是當(dāng)年該藥總售出量的97.3%，占全部抗抑郁藥總售出量的58%?？梢姡?guī)范抑郁障礙的治療，正確選擇和使用抗抑郁藥是提高治療水平的關(guān)鍵。主要內(nèi)容一、單相與雙相抑郁發(fā)作的鑒別二、慢性和殘留性抑郁的問題三、抑郁的自殺問題四、伴不同狀態(tài)的抑郁癥的治療五、選擇5-羥色氨再攝取抑制劑（SSRIs)

治療的基本原則六、心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用

單相與雙相抑郁發(fā)作的鑒別1、必須認(rèn)真鑒別的原因70%的雙相障礙患者以抑郁為首發(fā)；單相重性抑郁發(fā)作患者中約30%實(shí)為雙相障礙而被誤診。誤診勢必導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。雙相抑郁與單相抑郁的治療原則絕然不同，以單相抑郁發(fā)作的治療原則處理雙相抑郁患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，如引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)躁、快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作等難治狀態(tài)。導(dǎo)致慢性反復(fù)發(fā)作率和自殺率增高（10%-20%）、合并軀體疾病增多、疾病負(fù)擔(dān)增高。2、鑒別的基本要點(diǎn)(一)、重視雙相抑郁的癥狀特征(二)、重視雙相抑郁的病史特征(三)、提高對躁狂發(fā)作的認(rèn)識(shí)

(一)、具有以下癥狀特征的抑郁發(fā)作應(yīng)高度警惕為雙相抑郁：25歲以前的早年發(fā)病者。年齡愈早，首發(fā)的抑郁是雙相抑郁障礙的可能性愈大，高峰在15~19歲.顯著的心境不穩(wěn)定、波動(dòng)性大，如抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動(dòng)、憤怒、甚至狂暴等短暫發(fā)作（持續(xù)1~2天），多預(yù)示為雙相抑郁.抑郁發(fā)作伴不典型特征，如食欲亢進(jìn)、體重增加、睡眠過多、伴精神病性特征.抑郁障礙頻繁發(fā)作，一年內(nèi)發(fā)作4次或4次以上。如發(fā)病急驟、頻繁、緩解快，往往提示為雙相抑郁.

(二)、具有以下病史特征的抑郁發(fā)作往往是雙相抑郁：有抗抑郁劑所致躁狂史.有雙相障礙家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史，是雙相抑郁的重要因素.病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質(zhì)的抑郁患者，又易于自然轉(zhuǎn)躁或治療性轉(zhuǎn)躁的抑郁發(fā)作，應(yīng)視為雙相抑郁.產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁.邊緣人格障礙與雙相障礙關(guān)系密切。雙相患者與邊緣人格障礙共患率是單相患者的8倍；全部邊緣性人格障礙者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障礙，如將抗抑郁藥所致輕躁狂考慮在內(nèi)，則上升至69%.

抑郁患者凡具備以下情況的一項(xiàng)，可診為雙相抑郁：雙相障礙陽性家族史；病前為情感旺盛性氣質(zhì)；抗抑郁劑所至轉(zhuǎn)躁；環(huán)性心境障礙；輕躁狂發(fā)作；躁狂發(fā)作.即具有由弱到強(qiáng)的連續(xù)雙相譜系障礙中任何一項(xiàng)者.

(三)、提高對輕躁狂發(fā)作的認(rèn)識(shí)：輕躁狂只要持續(xù)2~3天，就對雙相抑郁具有診斷價(jià)值；具有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上輕躁狂癥狀的混合狀態(tài)、70%為雙相2型抑郁；抗抑郁劑惡化病情而心境穩(wěn)定劑治療有效的抑郁、Akiskal建議將其歸入雙相譜系障礙；心境惡劣性躁狂常在抑郁相中間插或交替出現(xiàn)煩躁、焦慮、易激惹、沖動(dòng)、自控力下降、缺乏理智、活動(dòng)性增高、思維活躍等癥狀，易被誤診為激越性抑郁.慢性和殘留性抑郁的問題

Kelleretal.JClinPsychiatry1995;56:22-29.Robins&KulbokAnnNYAcadSci1986;487:1-15.慢性抑郁癥認(rèn)識(shí)不足治療不足患病率3%-5%占所有抑郁癥患者30%-35%精神社會(huì)及軀體功能損害發(fā)生率高合并其他疾病的機(jī)會(huì)高，尤其是焦慮癥，酒精依賴以及人格障礙成年重度抑郁一次住院患者中自殺率高達(dá)15％慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時(shí)間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度單相重度抑郁高發(fā)病率

終身患病率17％發(fā)作持續(xù)時(shí)間長－33％的患者有長于2年的發(fā)作復(fù)發(fā)率高，>50%致殘率與心絞痛及重度冠狀動(dòng)脈疾病近似高致死率(15%)：抑郁癥住院患者的自殺KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22–9.WellsKBetal.ArchGenPsychiatry1992;49:788–94.Robinsetal.ReviewofPsychiatry,1988;Vol7.AmericanPsychiatricPress.殘留性抑郁問題

容易被研究者/臨床醫(yī)生所忽視

HAM-D17

積分8-14常見:15個(gè)月后32%的患者出現(xiàn)(n=60)臨床表現(xiàn)：抑郁，焦慮的情緒狀態(tài)負(fù)性思維內(nèi)容(自罪感，絕望感)體重減輕早醒性失眠工作及日?；顒?dòng)能力下降

預(yù)計(jì)復(fù)發(fā)率:76%(13/17)AdaptedfromPaykelES,Psychopathology31:5-14,1998臨床治愈與復(fù)發(fā)之間的間隔月份612無殘留癥狀有殘留癥狀01030507090復(fù)發(fā)率(%)AdaptedwithpermissionfromPaykeletal.PsycholMed1995;25:1171-1180.p<0.001,有殘留癥狀者與無殘留癥狀者生存曲線的對比

殘留癥狀和復(fù)發(fā)率的關(guān)系Kelleretal.ArchGenPsychiatry1992;49:809-816.Kelleretal.JClinPsychiatry1993;54:4-9.Keller.ArchInternMed1990;150:946-948.Kelleretal.ArchGenPsychiatry1986;43:458-466.抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

有頻繁發(fā)作或多次發(fā)作的病史雙重抑郁(重度抑郁合并慢性抑郁)起病年齡晚于60歲單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長有情感性疾病的家族史持續(xù)治療情況下癥狀控制仍不理想合并焦慮癥或物質(zhì)濫用

防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是足夠劑量和充分療程的抗抑郁藥物治療！持續(xù)治療研究中的復(fù)發(fā)率治療

(周)525244243620藥物

復(fù)發(fā)率(%)26161311174安慰劑

復(fù)發(fā)率(%)574346313323

氟西?。‵luoxetine1）帕羅西?。≒aroxetine2）舍曲林（Sertraline3）西酞普蘭（Citalopram4）奈法唑酮（Nefazodone5）Mirtazapine6***1)Montgomeryetal.BrJPsychiatrySuppl1988;3:69-76.2)Montgomery&Dunbar.IntClinPsychopharmacol1993;8:189-195.3)Doogan&Caillard.BrJPsychiatry1992;160:217-222.4)Montgomeryetal.IntClinPsychopharmacol1993;8:181-188.5)Feiger.IntClinPsychopharmacol1999;14:19-28.6)Thase.JClinPsychiatry;1999;60(Suppl6):15-19.****p<0.001Kupferetal.ArchGenPsychiatry1992;49:769-773.復(fù)發(fā)性抑郁全劑量維持治療5年的療效

0204060800102030405060708090100110周累積正常比例(%)安慰劑米帕明P=0.006byMantel-Coxtest復(fù)發(fā)性單相重度抑郁維持治療尚存的問題

抗抑郁藥的維持用藥療程長期使用抗抑郁藥會(huì)否增加停藥后的復(fù)發(fā)率？抗抑郁藥的藥效會(huì)否隨著用藥時(shí)間的延長而下降？合適的維持劑量是多少？合適的減量方法應(yīng)該如何？維持心理治療的意義維持治療推薦方案目標(biāo)是預(yù)防新的發(fā)作（復(fù)發(fā)）適合接受維持治療的患者:重度抑郁發(fā)作>3次，或者發(fā)作>2次合并有:情感性疾病的家族史迅速的復(fù)發(fā)起病年齡較大嚴(yán)重的發(fā)作方案:與初期治療使用同樣的藥物/劑量療程:2個(gè)發(fā)作周期(4-5年?)抗抑郁藥應(yīng)緩慢減藥心理治療可能有前途，但其意義尚未確定抑郁與自殺問題

抑郁癥患者自殺的幾個(gè)概念自殺觀念suicidalidea自殺企圖attemptedsuicide自殺成功completedsuicide重性抑郁患者自殺的嚴(yán)重性在患有復(fù)發(fā)性重性抑郁癥的患者中，每七個(gè)人就有一人采取自殺行為自殺的案例中，有70%有抑郁癥自殺的案例中，70%在自殺前6周內(nèi)到基層醫(yī)生處就診自殺是美國位居第七位的死因抑郁癥患者自殺行為的特征

1）十分堅(jiān)決而隱秘；2）多發(fā)生在疾病緩解的初期；3）多發(fā)生在清晨；4）當(dāng)患者有絕望、后悔、自責(zé)和焦慮性抑郁癥狀時(shí)十分容易發(fā)生自殺；5）藥物治療開始后的兩周內(nèi)，由于藥效還未發(fā)揮，有自殺觀念的患者容易發(fā)生自殺；6）藥物治療不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，患者難以耐受時(shí)，容易發(fā)生自殺。伴不同狀態(tài)的抑郁癥的治療

四類不同狀態(tài)抑郁癥的治療伴焦慮的抑郁癥伴失眠的抑郁癥伴疲乏無動(dòng)力的抑郁癥伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁癥伴焦慮的抑郁癥的治療多數(shù)SSRI對抑郁癥伴發(fā)的焦慮均有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥物抗抑郁藥應(yīng)自低劑量開始，如治療驚恐障礙時(shí)焦慮嚴(yán)重時(shí)可以在治療初期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的抗抑郁藥。但沒有肯定的證據(jù)顯示這類藥物對焦慮性抑郁的總體最終療效更好抗抑郁藥物在緩解抑郁的同時(shí)可以使伴發(fā)的焦慮癥狀緩解，一般情況下對焦慮可不做單獨(dú)處理藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行伴失眠的抑郁癥的治療病人常以失眠作為第一主訴一般應(yīng)在治療初期加用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)從提高依從性考慮常用藥物：舒樂安定、氯硝安定等伴疲乏無動(dòng)力的抑郁癥的治療為抑郁癥的核心癥狀可與輕度焦慮同時(shí)存在與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關(guān)在治療中應(yīng)首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如SSRIsProzac的最佳適應(yīng)癥伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁的治療幾種方式：軀體病導(dǎo)致抑郁（包括藥物導(dǎo)致抑郁）軀體病作為抑郁的誘因軀體病與抑郁交互影響精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥對軀體狀態(tài)和抑郁均應(yīng)積極治療注意藥物交互作用（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）及時(shí)停藥選擇SSRIs藥物治療的基本原則

重要的基本原則必須根據(jù)抑郁患者所患抑郁癥的病程、臨床表現(xiàn)、療效、不良反應(yīng)和藥物遺傳學(xué)的個(gè)體化特征，結(jié)合抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)特征、藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征和藥效學(xué)特征來進(jìn)行選擇根據(jù)臨床癥狀的特點(diǎn)選擇用藥例如：抑郁癥患者極有可能同時(shí)出現(xiàn)疲乏和失眠＝失眠疲乏86％的抑郁癥患者感到疲乏79％的抑郁癥患者出現(xiàn)失眠NakaoM,YamanakaG.KubokiT.Majordepressionandsomaticsymptomsinamind/bodymedicineclinic.Psychopathology200