發(fā)熱患者的鑒別診斷和處理

發(fā)熱門診患者的鑒別診斷和處理

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科主任廖曉星教授SARS：流行病學(xué)特征與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確他人的證據(jù)。發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域SARS：臨床表現(xiàn)起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，偶有畏寒，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人SARS：實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少SARS：影像學(xué)檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1~2天后應(yīng)予復(fù)查。

對(duì)癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。

流行性感冒：流行病學(xué)特征冬春季節(jié)高發(fā)、傳播快，通過空氣飛沫傳播，病人是主要傳染源。潛伏期1~3天，在潛伏期末即有傳染性，病初2~3天傳染性最強(qiáng)。暴發(fā)流行時(shí)期常有先學(xué)生后居民的特點(diǎn)，學(xué)齡前兒童和老年人常并發(fā)肺炎。流行性感冒：臨床表現(xiàn)（1）起病急，常以高熱起病，全身癥狀較重而呼吸道癥狀相對(duì)輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達(dá)39~40℃，2~3天后熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳癥狀轉(zhuǎn)為顯著，可有血絲痰，繼發(fā)細(xì)菌感染者轉(zhuǎn)為膿性，部分病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。流行性感冒：臨床表現(xiàn)（2）少數(shù)病人可有鼻出血、納差、惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。體檢呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。流行性感冒：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常、減少或略有增加，淋巴細(xì)胞比例可增加流行性感冒：影像學(xué)檢查病初可見沿肺門向周邊走向的炎癥浸潤(rùn)，以后出現(xiàn)節(jié)段性均勻片狀影，常分布于多個(gè)肺野，晚期則呈融合改變，多集中于肺野的內(nèi)中帶類似肺水腫表現(xiàn)。

對(duì)癥治療和抗流感病毒治療職奧司他韋（達(dá)菲）和扎那米韋（zanamivir）。普通感冒：流行病學(xué)特征普通感冒是一組四季散發(fā)的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和兒童平均每年發(fā)生2~4次和6~8次。通過空氣、飛沫和直接接觸病人和呼吸道分泌物傳播。人群密度較大而空氣流通差的地方易于集聚發(fā)生。吸煙者病情相對(duì)較重。普通感冒：臨床表現(xiàn)（1）起初癥狀在接觸病人后24~72小時(shí)后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水腫而出現(xiàn)鼻塞、并出現(xiàn)頭痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。普通感冒：臨床表現(xiàn)（2）成人發(fā)熱少見，但嬰幼兒和兒童?？沙霈F(xiàn)高熱。有時(shí)可出現(xiàn)耳袞、鼓膜充血，流淚怕光、眼瞼腫脹、咽痛、咽后壁充血紅腫。后期可出現(xiàn)頻繁干咳、兒童可出現(xiàn)喘鳴。普通感冒：實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞正?；驕p少或輕度增高，伴或不伴血小板減少。普通感冒：影像學(xué)檢查大部分病人無異常胸部影像學(xué)的表現(xiàn)。少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染者出現(xiàn)肺病部浸潤(rùn)

對(duì)證治療為主，主要用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗病毒藥物利巴韋林等可試用

。細(xì)菌性肺炎：流行病學(xué)特征占成人各類肺炎的80%，引起社區(qū)獲得性肺炎和主要細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和他莫拉菌。醫(yī)院獲得性肺炎或老年人及有基礎(chǔ)疾病和人革蘭陰性菌感染增多。細(xì)菌性肺炎一般沒有傳染性，全年散發(fā)，多發(fā)生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下時(shí)。細(xì)菌性肺炎：臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱起病，體溫大多在38℃以上，伴有咳嗽、咳痰。早期為干咳，漸轉(zhuǎn)為膿性痰，痰血少見，部分病人伴有胸痛，下葉落歸根肺炎時(shí)可放射至肩部或腹部。細(xì)菌性肺炎：臨床表現(xiàn)（2）全身癥狀可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力。惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀少見。肺功能差者或重癥患者可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺，部分病人甚至可出現(xiàn)中毒性休克。早期胸部體檢可無異常，肺鏈球菌肺炎可出現(xiàn)口唇皰疹，肺炎發(fā)生部位?？陕牭綕裥粤_音。細(xì)菌性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多升高，老年體弱者可不增高，但中性粒細(xì)胞比例增多細(xì)菌性肺炎：影像學(xué)檢查典型的細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為葉或段的實(shí)變或大片滲出性陰影，可以伴有胸腔積液。吸入性肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可出現(xiàn)空洞。

抗菌藥物治療有效。可選用青霉素、頭孢霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、新氟喹諾酮類。其它病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(1)包括腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等。在艾滋病和其它免疫抑制宿主可發(fā)生細(xì)胞病毒引起的肺炎。其它病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(2)多發(fā)于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中占5~15%。成人少見，多見于兒童，人與人之間通過飛沫傳播，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。其它病毒性肺炎：臨床表現(xiàn)一般有上呼吸道感染的癥狀和全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛及卡他癥狀?？人砸话爿^為劇烈，以干咳為主，少量粘痰或血絲痰。兒童起病急，可有高熱、氣促，部分可出現(xiàn)喘鳴。免疫力低下患者癥狀較為嚴(yán)重，可迅速出現(xiàn)呼吸困難。一般成人很少出現(xiàn)濕性羅音，部分兒童可以聽到哮鳴音。重癥可出現(xiàn)發(fā)紺和實(shí)變體征。其它病毒性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。其它病毒性肺炎：影像學(xué)檢查肺部以間質(zhì)改變?yōu)橹?，也可有斑點(diǎn)狀、片狀或均勻的滲出性陰影?？呻p側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，也可單側(cè)多葉段發(fā)病，偶有胸腔積液。在免疫抑制宿主可出現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)，進(jìn)展迅速，出現(xiàn)兩肺廣泛磨玻璃樣改變。

缺乏特異性治療，皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒可用阿昔洛韋和更昔洛韋。真菌性肺炎：流行病學(xué)特征真菌為機(jī)會(huì)致病菌，在宿主免疫力低下時(shí)致病，如：接受類固醇和免疫抑制劑治療、白細(xì)胞低下、艾滋病、氮質(zhì)血癥、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核空洞、淋巴瘤、白血病或燒傷病人。在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗血癥的彌散性真菌病少見，而且肺部病變發(fā)展緩慢。真菌性肺炎：臨床表現(xiàn)具有免疫力病人的全身性真菌病表現(xiàn)為典型的慢性過程。癥狀都比較輕，但可發(fā)生發(fā)熱、塞戰(zhàn)，盜汗，厭食，體重減輕，全身不適以及抑郁等。肺部表現(xiàn)可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部分病人可以有喘息。查體一般少有陽性體征。伴有空洞病人可以有空腔的體征，部分病人可以聽到濕性羅音和哮鳴音。真菌性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查原來沒有白細(xì)胞減少的病人白細(xì)胞正常，部分病例要出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。真菌性肺炎：影像學(xué)檢查多數(shù)為兩肺野散在斑片狀陰影，以中下肺為主，亦可灶性斑片狀陰影或大葉性改變，中間可以有空洞，部分表現(xiàn)為肺野內(nèi)單一薄壁空洞，邊緣清楚。典型曲菌感染為空洞內(nèi)新月狀改變。

抗真菌治療，可用兩性霉素、伊曲康唑、氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶。支原體肺炎：流行病學(xué)特征肺炎支原體是引起人類社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，占所有社區(qū)獲得性肺炎病原體的5~30%，也可引起咽炎和支氣管炎。它由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道感染，秋冬季較多，主要見于兒童和青少年，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在成人中亦非少見。潛伏期7~28天。支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1）起初有數(shù)天到一周的無癥狀期，繼而乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明顯，為發(fā)作性干咳，夜間為重，也可產(chǎn)生膿痰，一般為中等度發(fā)熱，也可以不發(fā)熱。可伴有鼻竇和耳部的疼痛。體征與病人的主訴不成比例。支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2）部分病人咽部和鼓膜充血，頸淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。約在半數(shù)病人可聞及干性或濕性羅音。支原體肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常或增高，血沉增快，50%病人冷凝集試驗(yàn)陽性。支原體肺炎：影像學(xué)檢查從微小病變到廣泛實(shí)變都有可能。最常見的是支氣管周圍的肺炎，局限于下葉的片狀實(shí)變浸潤(rùn)影，可伴有間質(zhì)改變，也可以呈多葉段分布。其它尚有節(jié)段性不張、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)和肺門淋巴結(jié)腫大，2~10%的病人可以出現(xiàn)少量的胸腔積液。

新大環(huán)內(nèi)脂類和新氟喹諾酮類，療程7~14天。

衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（1）肺炎衣原體感染四季均可流行，流行時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5~8個(gè)月。人類是肺炎衣原體的唯一宿主，無癥狀攜帶狀態(tài)和長(zhǎng)期的微生物排泌有助于其傳播。衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（2）學(xué)齡前兒童肺炎衣原體IgG抗體陽性率低，10歲以后迅速增高直至中年，成年人IgG陽性率可達(dá)50%以上，老年人陽性率可達(dá)75%，估計(jì)成人再感染率很高。衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1）肺炎衣原體肺炎癥狀可輕可重，初起為上呼吸道感染的癥狀如咽痛、聲嘶、流涕和與此相應(yīng)和咽炎、喉炎及鼻竇炎，其中以咽痛最為常見，1~4周后出現(xiàn)肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，咳嗽以干咳為主，體檢可發(fā)現(xiàn)干濕羅音。衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2）病程較長(zhǎng)，可出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和不適，有些病人可出現(xiàn)喘鳴和誘發(fā)哮喘，病程甚至長(zhǎng)達(dá)幾月。一般來說老年人病情較重，可同時(shí)合并肺炎鏈球菌感染。衣原體肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正?；蛟龈?，可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。衣原體肺炎：影像學(xué)檢查無特異性，單側(cè)下葉肺部的片狀陰影和網(wǎng)狀浸潤(rùn)為最常見表現(xiàn)，也可出現(xiàn)葉的大片陰影類似典型的細(xì)菌性肺炎，嚴(yán)重者呈廣泛雙側(cè)肺炎。有些可出現(xiàn)胸腔積液。

新大環(huán)內(nèi)脂類和新氟喹諾酮類。療程7~14天。軍團(tuán)菌肺炎：流行病學(xué)特征該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑治療者易發(fā)本病。起病緩慢，也有經(jīng)2~10天潛伏期而急驟發(fā)病。軍團(tuán)菌肺炎：臨床表現(xiàn)（1）起病表現(xiàn)為乏力、肌痛、頭痛和高熱寒戰(zhàn)，有20%患者可有相對(duì)緩脈。痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。也可有惡心、嘔吐和水樣腹瀉。軍團(tuán)菌肺炎：臨床表現(xiàn)（2）嚴(yán)重者有神經(jīng)精神癥狀。如感覺遲鈍、譫妄。重者可有氣急、呼吸困難。病死率約為15%。年齡大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要死于呼吸衰竭、休克與急性腎功能衰竭。軍團(tuán)菌肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞多超過10.0×109/升，中性粒細(xì)胞核左移，可伴有低鈉、腎功能損害。軍團(tuán)菌肺炎：影像學(xué)檢查X線顯示肺炎早期為外周性斑片狀肺泡內(nèi)浸潤(rùn)，繼而肺實(shí)變，下葉較多見，單側(cè)或雙側(cè)，病變進(jìn)展迅速，還伴有胸腔積液。

紅霉素1~2克/天，或加用利福平、多西環(huán)素，療程3周以上。禽流感：流行病學(xué)特征常有大量家禽、飛鳥病死為先兆，病人常有家禽、飛鳥密切接觸史，通過飛沫及胃腸道傳播。也能在哺乳動(dòng)物中引起暴發(fā)流行，是一種人、畜、禽共患的病毒性傳染病。人與人之間傳播幾率較小。禽流感：臨床表現(xiàn)（1）潛伏期一般在7天以內(nèi)，急性起病，早期表現(xiàn)類似普通流感，主要為發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等到消化道癥狀。體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程度1~7天，一般2~3天。禽流感：臨床表現(xiàn)（2）少數(shù)患者病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)進(jìn)行性肺炎、急性窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥休克及Reye綜合征等到多種度發(fā)癥而死亡。禽流感：實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0~18.3×109/升，淋巴細(xì)胞大多降低，血小板正常。部分患者ALT升高。禽流感：影像學(xué)檢查半數(shù)患者胸部X線攝像顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)伴胸腔積液。

對(duì)癥治療和抗流感病毒治療。流行性出血熱：流行病學(xué)特征多發(fā)生在集體居住的工棚及野營(yíng)賬篷中。國(guó)內(nèi)疫區(qū)有河湖低洼地、林間濕地和