產(chǎn)科急癥的幾個(gè)問題

2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目產(chǎn)科急癥的幾個(gè)問題湖北省婦幼保健院林明理2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目主要內(nèi)容一、概述：產(chǎn)科與產(chǎn)科急癥的概念二、急診產(chǎn)科常見疾病三、急診產(chǎn)科主要癥狀四、急診產(chǎn)科的重大病理生理變化五、急診產(chǎn)科搶救的組織管理六、產(chǎn)科急診的癥狀體征快速評(píng)價(jià)七、產(chǎn)科產(chǎn)后出血急診防治方案八、醫(yī)療糾紛訴訟的防范2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目概述

——產(chǎn)科的概念產(chǎn)科足月陰道自然分娩，無并發(fā)癥者是一種生理性過程，此過程中伴有顯著出血（≯400-500ml）仍被視為正常，此過程涉及≥2個(gè)個(gè)體的生命與健康，產(chǎn)科過程是否純屬生理性常只有在事后才能確定，對(duì)母胎而言，是一種關(guān)鍵而危險(xiǎn)的過程，具有不確定性。2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目概述

——產(chǎn)科急癥的概念指事前未預(yù)料到的 突然發(fā)生的每例產(chǎn)科可從生理迅速發(fā)展為病理過程，出現(xiàn)緊急情況。產(chǎn)房名義上不是急診室卻是產(chǎn)科貨真價(jià)實(shí)的“產(chǎn)科急診監(jiān)護(hù)單位”危及母胎安全與健康需緊急處理的危急情況2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目產(chǎn)科急診多見于孕后期或分娩期前后發(fā)病急，發(fā)展快，病情重，孕產(chǎn)婦與胎兒瞬間意外發(fā)病后1-6小時(shí)內(nèi)死亡不少見，猝死占同期孕產(chǎn)婦死亡的43.8%猝死原因以產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、血栓梗塞、妊娠并心臟病，嘔吐窒息為常見2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目產(chǎn)科急診產(chǎn)科工作人員面對(duì)此種復(fù)雜多變的情況，事先可能并無所知，但相繼而來的過程與后果則多可預(yù)測故產(chǎn)科工作必須時(shí)刻提高警惕性，預(yù)見性。不可麻痹大意或想當(dāng)然。平時(shí)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，日常嚴(yán)格的組織管理是急診搶救成功的關(guān)鍵。2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目產(chǎn)科急診孕期系統(tǒng)全面的檢查與記錄有助于識(shí)別存在的高危因素產(chǎn)前多種高危評(píng)分系統(tǒng)，有助于孕產(chǎn)婦的分級(jí)處理約半數(shù)以上急診，事先沒有高危因素產(chǎn)科急診大部是完全可以/部分可以干預(yù)的；無法干預(yù)的屬少數(shù)2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目二、急診產(chǎn)科常見疾病（一）妊娠后期（二）產(chǎn)時(shí)（三）產(chǎn)褥期2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科常見疾病——妊娠后期1）胎盤早期剝離2）前置胎盤3）先兆子癇與子癇，HELLP綜合征4）合并心、肝、腎疾病2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科常見疾病——產(chǎn)時(shí)1）產(chǎn)后出血（宮縮無力；軟產(chǎn)道損傷；胎盤粘著/殘留；血凝障礙）2）子宮破裂（疤痕性；損傷性；催產(chǎn)素濫用；發(fā)育異常性；難產(chǎn)）3）子宮內(nèi)翻（急性；亞急性；慢性）4）羊水栓塞5）胎兒窘迫6）肩性難產(chǎn)2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科常見疾病——產(chǎn)褥期1）產(chǎn)褥感染2）產(chǎn)褥期出血與產(chǎn)褥血腫3）圍產(chǎn)期心肌炎4）肺栓塞2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目三、急診產(chǎn)科主要癥狀（一）休克（二）出血（三）腹痛（四）抽搐（五）昏迷（六）呼吸困難（七）胎兒窘迫（八）肩性難產(chǎn)（九）手術(shù)意外2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——休克1）失血性2）創(chuàng)傷性3）感染性4）羊水栓塞5）仰臥低血綜合征6）產(chǎn)后血管舒縮性虛脫2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——出血1）產(chǎn)后出血2）胎盤前置/早剝3）軟產(chǎn)道損傷（產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)褥）4）胎盤殘留（產(chǎn)褥期）5）剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染/壞死，不少見6）血凝障礙2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——腹痛1）胎盤早剝2）子宮破裂3）HELLP綜合征，重度子癇前期與子癇4）妊娠合并其他系統(tǒng)疾?。耗懜雇?，急性胰腺炎、消化道穿孔、梗阻，炎癥、闌尾炎）腎絞痛5）妊娠合并腫瘤：卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，宮肌瘤變性6）早產(chǎn)2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——抽搐1）子癇2）妊娠合并顱內(nèi)出血（高血壓；腦血管畸形；外傷）3）妊娠合并癲癇4）妊娠合并尿毒癥：低血糖、低血鈣性抽搐5）妊娠合并腦炎2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——昏迷1）子癇（無抽搐型）2）妊娠并他科嚴(yán)重疾病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）腦血管病變（2）嚴(yán)重感染：敗血癥、腦炎（3）代謝性疾?。?）內(nèi)分泌性疾病糖尿?。?）顱內(nèi)占位性病變（6）外傷（7）中毒（毒品、藥物……）2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——呼吸困難1）羊水栓塞2）肺栓塞3）急性左心衰+肺水腫4）肺部感染5）支氣管哮喘6）成人急性呼吸窘迫征2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——胎兒窘迫1）慢性缺氧基礎(chǔ)上急性窘迫：更常見2）急性胎兒窘迫：主要見于分娩期臨床依據(jù)孕產(chǎn)婦疾病、羊水量、胎動(dòng)變化、胎心率變化、羊水性質(zhì)、B超檢查等綜合判斷2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——肩性難產(chǎn)（0.6%-14%）陰道產(chǎn)時(shí)前肩低于恥骨聯(lián)合而停滯，常出人意料，巨大兒軀干增大比頭部明顯,肩圍大于頭圍胎兒窒息、酸中毒、神經(jīng)損害（臂叢神經(jīng)損傷），骨折（鎖骨，肱骨）

肩挫難產(chǎn)PMR19～289/1,000

孕期仔細(xì)觀察妊娠圖，體重，B超測量的參數(shù)2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀——手術(shù)意外腹式手術(shù)

子宮切口撕裂傷；泌尿系統(tǒng)損傷（膀光，輸尿管）

宮旁大血管損傷，腹膜外血腫，胎兒損傷陰式助產(chǎn)手術(shù)，

子宮破裂，宮頸裂傷，陰道深部裂傷

膀胱直腸損傷，巨大血腫，胎兒損傷（骨折，內(nèi)臟破裂，頸椎脫位，頭部血腫，顱內(nèi)出血）

2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目四、急診產(chǎn)科的重大病理生理變化（一）休克（二）DIC（三）羊水栓塞（四）多器官功能衰竭2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科的重大病理性變化——休克病理生理：有效循環(huán)血容量減少，微循環(huán)灌注不足，組織缺氧，代謝障礙，酸中毒，臟器受損（腎、肝、心），功能障礙，衰竭臨床上：HR↑BP↓蒼白，四肢厥冷，尿量減少，煩躁、淡漠原因：

失血性：最常見

感染性：多為Gr-桿菌進(jìn)入血循所致

羊水栓塞：急性呼吸循環(huán)衰竭，肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰，DIC

產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭：多在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)發(fā)生，與電解質(zhì)紊亂，腎上腺皮質(zhì)功能不足有關(guān)

體位性休克：（仰臥低壓綜合征）2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀

——彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)產(chǎn)科休克

胎盤早剝

羊水栓塞激活凝血系統(tǒng)-DIC→微血管阻塞→器官缺血

先兆子癇

子癇

-消耗凝血因子+激活纖溶系統(tǒng),

-凝血因子缺乏→出血、血不凝

臨床上：出血、栓塞癥狀，循環(huán)障礙(少尿，水腫，休克)，貧血

按DIC發(fā)生快慢分：急性;亞急性;慢性之型

按DIC發(fā)生病理生理過程,典型的可分三期：高凝期;消耗性低凝期;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

產(chǎn)科DIC常見急性型以休克出血為主，迅速惡化,分期不明顯2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀

——羊水栓塞（AFE）1)過敏反應(yīng)

(1)休克

(2)急性肺動(dòng)脈高壓→右心衰→左心衰

(3)急性缺氧,呼吸衰竭(肺血管痙攣,肺出血,肺水腫)

(4)心跳驟停,猝死(死亡者中87%)

2)羊水中有形物質(zhì)栓塞

3)急性DIC→血不凝(83%)

4)多臟器損害,功能衰竭(MSOF)(≥2個(gè)重要器官功能衰竭)

單一器官系統(tǒng)衰竭＞1天時(shí),病死率為40%;2個(gè)到60%;3個(gè)達(dá)98%2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目AFE臨床表現(xiàn)1)前驅(qū)癥狀：嗆咳,氣急,煩躁不安,紫紺2)呼吸循環(huán)衰竭：呼吸困難,心率加快,泡沫樣痰,肺濕啰音3)DIC：血不凝,創(chuàng)面出血4)多臟器損害：腎臟最易受傷5)休克：心功能障礙2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目AFE的診斷1)典型的臨床癥狀與體征并與其他產(chǎn)科急診鑒別2)凝血障礙檢查：DIC篩選試驗(yàn),纖溶試驗(yàn)3)血涂片找羊水成形物質(zhì)：羊水胎糞污染嚴(yán)重者較明顯4)X線胸片：沿肺門周圍分布的彌漫性呈片狀浸潤5)心電圖：右側(cè)房室擴(kuò)大

2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科主要癥狀

——多器官功能衰竭輕/中重

肺PaO2＜7.33KPa肺水腫

心血管收縮壓＜10.7≥1hrCI＜2.2L/M2多巴胺≥10mg/(kgmin)

肝TB＞34umo1/L,SGPT↑2倍肝昏迷

胃腸道：應(yīng)激性潰瘍;非結(jié)石性膽囊炎胃出血/穿孔,急性胰腺炎

腎：血清Cr＞176.8umo1/L,尿量＜20ml/hr

需透淅治療

神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow評(píng)分＜7腦死亡

凝血系統(tǒng)：PLT＜50×10?/L，PT與PTT延長，WBC＜4×10?/LDIC

2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目五、急診產(chǎn)科搶救的組織管理搶救隊(duì)伍的組織設(shè)備與藥物配備定期學(xué)習(xí)與演練分級(jí)管理完善制度、常規(guī)、操作規(guī)范團(tuán)隊(duì)精神溝通2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科搶救的組織管理

——搶救隊(duì)伍的組織人員組成：應(yīng)有各方人員相對(duì)穩(wěn)定各有專長各司其責(zé)人員要求：召之即來來之能戰(zhàn)急診工作要求分工明確各司其職又互相協(xié)作緊張有序地進(jìn)行各項(xiàng)操作、治療的核對(duì)，記錄工作，決不馬虎2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科搶救的組織管理

——設(shè)備與藥物配備配備相應(yīng)設(shè)備與藥物，科學(xué)放置，定期檢查準(zhǔn)備情況（消毒，藥品是否過期）相應(yīng)設(shè)備

藥物2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診產(chǎn)科搶救的組織管理

——定期學(xué)習(xí)與演練定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)定期組織演練總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)保證急救操作穩(wěn)準(zhǔn)快安全2006年11月導(dǎo)樂陪產(chǎn)師培訓(xùn)項(xiàng)目急診