骨質(zhì)疏松基層醫(yī)生講座

骨質(zhì)疏松癥

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科

陳莉麗案例1女性，58歲，閉經(jīng)10年糖尿病病史10年無臨床癥狀體檢中骨密度測定結(jié)果如下：是否可以診斷骨質(zhì)疏松？需要治療嗎？案例1骨質(zhì)疏松癥概述——定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”NIH定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”1.GenantHK，etal.Osteoporos

Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.4骨質(zhì)疏松癥診斷基于骨密度測定原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨密度單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DEXA）-金標(biāo)準(zhǔn)骨密度測定5骨密度測定

T值=（測定值-青年期骨峰標(biāo)準(zhǔn)值）/青年期骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量\病例1診斷：骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥、藥物性骨質(zhì)疏松癥、腎性骨質(zhì)疏松癥等11骨質(zhì)疏松癥診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松排除其他影響骨代謝疾病鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.檢查項目基本檢查項目(1)骨骼X線片(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.14病例1診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型是否治療？骨質(zhì)疏松癥的危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）40%30%20%80%髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力無法獨立行走永久致殘一年之內(nèi)死亡CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S16預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防目標(biāo)初級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險因素者）二級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）防治或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折避免發(fā)生骨折或再次骨折骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.病例1診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型是否治療：需要治療如何治療？治療選擇A:鈣劑B:D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素防治骨質(zhì)疏松藥物鈣和維生素D

防治骨質(zhì)疏松癥的“基礎(chǔ)措施”何謂“基礎(chǔ)”?

重要，不可缺少;不是全部,也不是唯一22常見補鈣藥物含鈣量鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多低胃酸者:與飯同服或飯后即服(胃酸多利于吸收)胃酸分泌正常:兩餐之間服鈣劑(鈣劑與飯同服會影響食物中鐵的吸收)咬碎服:體表面積增加，利于吸收睡前服:減少夜間骨鈣的丟失維生素D維生素D1α(OH)D3（α-骨化醇）1,25(OH)2D3(骨化三醇、鈣三醇

）維生素D及其衍生物——幫助腸鈣的吸收26活性維生素D老年人有肝腎功能不全時，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5μg/天 α-骨化醇為0.25-0.5μg/天

長期大量同時服用活性VD3和鈣，可能導(dǎo)致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積，所以長期服用VD3和鈣時需要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。鈣和維生素D推薦量和最大允許量防治骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注：30雙磷酸鹽藥物的分類與進(jìn)展防治骨質(zhì)疏松藥物降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛降鈣素能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)防治骨質(zhì)疏松藥物雌激素利與弊的評估

風(fēng)險

中風(fēng) 血栓和栓塞乳腺癌？心臟事件（絕經(jīng)早期?)認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)受益

絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量結(jié)腸癌絕經(jīng)早期開始（<60歲）明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測期限（個體化）HRT的原則AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator

對骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險輕度增加靜脈血栓危險少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs

（雷洛昔芬）防治骨質(zhì)疏松藥物40PTH增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折41小結(jié)聯(lián)合用藥同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效?？筛鶕?jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。序貫聯(lián)合方案治療選擇A:鈣劑B:D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素療效監(jiān)測依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應(yīng)充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物——了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果病例2女性，62歲，腰背痛，身高縮短2年骨密度測定：T值-2.2臨床表現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011;疼痛

脊柱變形脆性骨折診斷及治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型病例三女患，48歲，母親骨折史，閉經(jīng)4年健康咨詢有無骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，是否要干預(yù)？身高155cm,體重45公斤風(fēng)險評估1、您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？2、您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？3、您是否經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？4、您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？5、您經(jīng)常大量飲酒嗎？6、您每天吸煙超過20支嗎？7、您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）8、女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？9、女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間）10、男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOM)骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題風(fēng)險評估OSTA

OSTA指數(shù)=（體重-年齡）×0.2

<-4：高危-1~-4：中危>-1：低危OSTA：OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具

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