直腸癌-湖南中醫(yī)藥大學課件

直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院直腸癌中醫(yī)診療指南何永恒宋艷1目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現、治療原則及手術治療方式。熟悉直腸癌的中醫(yī)病因病機及辨證分型，鑒別診斷。目的與要求掌握直腸癌的定義、病因病理、臨床表現、治療原則2重點與難點重點直腸癌的診斷要點、治療原則。難點直腸癌的病理分期、放療的種類及相關內容、手術治療方式。重點與難點重點直腸癌的診斷要點、治療原則。3概述

直腸癌carcinomaofrectum

是指發(fā)生于齒狀線至乙狀結腸-直腸交界處之間的癌。按照病變部位，直腸癌分為高位、中位、低位直腸癌。一般以齒狀線以上5cm以內為低位直腸癌，5-10cm為中位直腸癌，10cm以上為高位直腸癌。我國直腸癌的發(fā)病率占大腸癌總發(fā)病率的60％～70％，并以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數，明顯較國外高，這是我國直腸癌的特點。本病屬中醫(yī)“鎖肛痔”范疇。概述直腸癌carcinomaofrectum4診斷診斷要點臨床表現：直腸癌發(fā)病相對較隱匿，其早期癥狀不明顯，缺乏特異性，隨著腫瘤的生長逐漸出現相應的癥狀：（1）早期排便習慣改變，便次增多或減少，可伴有肛門墜脹。（2）繼則發(fā)生便血，色鮮紅或暗紅，伴有粘液，且便次增多，有里急后重，

或有膿血便。（3）晚期排便困難，糞便變細、變扁，甚至出現腸梗阻征象。（4）可轉移至肝、肺等部位。侵及骶叢時，可有劇烈疼痛，全身出現惡病質。診斷診斷要點5診斷診斷要點專科檢查（1）直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法，多可觸及堅硬腫塊及潰瘍，嚴重時狀如巖穴，指套染血。（2）直腸鏡檢查，可見腫塊及潰瘍。病理組織活檢，可明確診斷。診斷診斷要點6診斷診斷要點

輔助檢查基本同結腸癌的輔助檢查，但直腸腔內超聲對于直腸癌的病理分期診斷顯得尤為重要。

病理分期診斷：同結腸癌的病理分期診斷。診斷診斷要點7診斷鑒別診斷潰瘍性結腸炎

主要侵及直腸、結腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，原因不明的一種彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數病程緩慢，反復發(fā)作。克羅恩病慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠端小腸和進端結腸多見，主要表現為腹部包塊，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)障礙，部分性腸梗阻等大腸息肉病大腸多發(fā)息肉，常遍及全大腸，多于100個，直徑多小于1cm。病理類型：管狀、絨毛狀或混合性腺瘤，均有癌變傾向。診斷鑒別診斷8診斷鑒別診斷血吸蟲病病人肝脾腫大，嗜酸性粒細胞增高，糞便中可發(fā)現血吸蟲卵或孵化出毛蚴，腸粘膜活組織中可查到蟲卵。直腸結核病起病緩慢，多有原發(fā)結核病灶存在。午后發(fā)熱、盜汗、腹瀉便秘交替出現。診斷鑒別診斷9辨證濕熱蘊結證

腹部陣痛，大便帶血或有粘液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹脹滿；舌紅，苔黃膩，脈滑數。腸道瘀滯證

腹脹痛，瀉下膿血，色紫暗，量多，里急后重，或可觸及固定不移的包塊；舌質紫暗或有斑點，脈弦澀。脾胃陽虛證

腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長；舌淡胖，苔白滑，脈沉細微。氣血兩虛證

腹脹痛，大便變形，或帶粘液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言；舌淡，苔薄白，脈沉細無力。肝腎陰虛證

腹脹痛，大便形狀細扁，或帶粘液膿血，形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗；舌紅，少苔，脈細數。辨證10治療治療原則

直腸癌仍以手術切除為主，佐以放療、化療或免疫治療，以及中藥治療等，可提高治療的效果。對直腸癌進行治療前必須明確其治療原則，具體如下：（1）當癌腫局限于腸壁時，應切除病變腸段及其淋巴引流區(qū)以達到徹底根治的目的。此時，根治性切除是首選的治療。（2）對癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結轉移者，采用根治性切除手術雖也能達到根治的目的，但無法排除殘留肉眼看不見的微轉移的可能，為此必須加強手術前后的綜合治療。治療治療原則11治療

治療原則（3）對原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠處轉移的病例，應在全身化療的基礎上，盡早切除原發(fā)腫瘤，然后進行綜合治療。如轉移病變?yōu)閱伟l(fā)，則可視患者情況一期或分期切除轉移灶。（4）對腫瘤局部較為固定，但尚無遠處轉移的病例，只要無重要結構或器官受累，應在加強綜合治療的基礎上，盡量爭取切除原發(fā)腫瘤。（5）對局部癌腫確已無法切除的病例，為解除或防止梗阻，首先做內轉流(捷徑)術；對無法行內轉流術者，則可選做近端結腸造口術。（6）對多發(fā)性肝轉移的病例，可經胃十二指腸、胃右或胃網膜右動脈插管至肝動脈內放置化療泵進行區(qū)域化療。治療治療原則12治療治療原則

近年來直腸癌切除主張在直視下行全直腸系膜切除，用電刀或剪刀銳性分離，這樣可減少腫瘤復發(fā)。由于對直腸癌基礎理論研究的深入，手術及直腸吻合器應用的改進，直腸癌手術的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。治療治療原則13治療手術治療經腹會陰聯(lián)合直腸切除術（abdominoperinealexcisionoftherectum，即Mile’s手術）適應癥:（1）巨大的、浸潤性的或分化差的距齒狀線5cm以內的直腸癌（直腸下段癌）。（2）距齒狀線上3cm以內的直腸癌。（3）肛管癌經局部切除加化療失敗的病人。（4）肛管及肛門周圍癌。治療手術治療14治療手術治療禁忌癥:（1）高齡、體弱，心、肺功能不能耐受手術者。（2）全身出血性病變不能手術者。（3）嚴重水、電解質紊亂，全身衰竭或嚴重低蛋白血癥，糖尿病，未能得到適當處理時。（4）直腸癌局部廣泛浸潤呈冰凍骨盆無法切除者。（5）直腸癌全身廣泛轉移，局部病灶無嚴重出血或梗阻者。治療手術治療15治療

手術治療直腸經腹切除、左下腹結腸造口術（anteriorresectionofrectumandcolostomyofleftlowerquadrant，即Hartman手術）適應癥:

適用于位于腹膜返折處或其上方的直腸癌，伴有梗阻癥狀，癌腫可以切除，但由于病員年邁體弱，或伴有嚴重的心血管疾患；或已有肝臟、腹腔內遠處轉移，不能耐受或不適宜其他方法進行直腸切除術者。禁忌癥：同Mile/s術。治療手術治療16治療

手術治療經腹部直腸切除吻合術（anteriorresectionofrectum，即Dixon手術）適應癥:（1）乙狀結腸癌和直腸上段癌。（2）直腸中下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm以上后，肛管直腸環(huán)完整，無癌腫浸潤。禁忌癥：（1）直腸下段直腸癌，切除癌腫下緣2cm時需要一并切除肛管直腸環(huán)，因橫斷或切除肛管直腸環(huán)將不可避免地導致肛門失禁。（2）中下段直腸癌已侵犯周圍組織，盆壁有浸潤或轉移，直腸癌雖能切除，但復發(fā)可能性較大者。治療手術治療17治療放射治療放療的意義

放療是除手術以外的第2個治療直腸癌的較好方法，是手術治療外的一個重要輔助方法。當然放療并不能替代手術，但卻是手術治療的一個重要輔助手段，尤其對腫瘤術后局部復發(fā)的防治具有一定的作用。直腸癌位于盆腔內，一旦癌腫穿透腸壁、侵入直腸周圍組織，單純依靠手術切除無法達到根治的目的，放射治療則是惟一有助手術清除這些沉積在盆腔內癌細胞的有效措施。作為輔助治療，放療的作用在于殺滅癌細胞或降低癌細胞的活力。治療放射治療18治療放射治療放療的分類

根據臨床上放療應用的時間和方式不同，輔助放療可分為術前、術后、術中和夾心外放療以及腔內放療等。放療可以使：①腫瘤縮小，提高手術切除率；②降低癌細胞活性，減少經淋巴及血運轉移；③減少局部復發(fā)率，從而提高遠期療效。但由于癌細胞對放射線的敏感性與局部組織的血氧供量呈正相關，故術前放療較術后放療效果好。治療放射治療19治療

放射治療放療的分類木前放療：應用直線加速器外照射，每天照射2-2.5Gy，共照射30-40Gy放療結束，休息3-4周后手術。術前放療劑量不應過大，術前放療多在40Gy以內。除早期及廣泛轉移的直腸癌外，原則上都應行術前放療。尤其對下列患者更有價值：①腫瘤惡性程度較高的病例，如未分化癌；②DukesB、C期癌；③腫瘤巨大較固定。術中放療：適用于位置較深的小癌灶或術中疑有癌殘留的部位。術中單次放射劑量為15-25Gy．其放療效果優(yōu)于外照射。因其腫瘤負荷小，目標明確，小腸及其他內臟得到保護免于照射。術中放療+外照射可以明顯提高療效。治療放射治療20治療放射治療放療的分類術后放療：適用DukesB、C期癌患者。腫瘤切除術后負荷小,放療作用相對提高，并且對術中疑有癌殘留的部位放置銀夾作標記，照射目標更明確。放療方法及劑量同術前放療。但總劑量一般不超過70Gy。夾心療法：直腸癌的術前放療+手術+術后放療稱夾心療法，也稱為“三明治”療法，由于手術前后都得到輔助性的放射治療，故其療效較好。直腸癌不能手術患者的放療：晚期直腸癌不能手術切除者，應用放射治療，多數可以達到緩解癥狀的目的，尤其對緩解疼痛有較好作用。治療放射治療21治療化學藥物治療：基本同結腸癌的化療。治療化學藥物治療：基本同結腸癌的化療。22治療中醫(yī)治療辨證論治腸道濕熱證治法：清利腸道濕熱。主方：清腸飲加減。常用藥：當歸、地榆、薏苡仁、黃芩、銀花、甘草、玄參、麥冬等。腸道瘀滯證治法：行氣化瘀，解毒散結。主方：膈下逐瘀湯加減。常用藥：川芎、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、桃仁、紅花、香附、枳殼、當歸、五靈脂等。治療中醫(yī)治療23治療

中醫(yī)治療辨證論治脾腎陽虛證治法：溫補腎陽。主方：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：附子、人參、白術、炮姜、甘草、肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗等。氣血兩虛證治法補氣益血，扶正祛毒。主方：八珍湯加減。常用藥：人參、白術、茯苓、甘草、當歸、白芍、熟地、川芎等。治療中醫(yī)治療24治療中醫(yī)治療辨證