知情同意書管理制度范文（五篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)知情同意?書管理制?度范文?尊敬的患?者：您?好，經(jīng)過(guò)?專業(yè)口腔?醫(yī)師的口?腔檢查，?您已經(jīng)符?合___?_市加強(qiáng)?公共衛(wèi)生?體系建設(shè)?第三輪行?動(dòng)計(jì)劃—?____?貧困老年?人全口義?齒免費(fèi)修?復(fù)項(xiàng)目的?口腔修復(fù)?條件，可?以為您做?免費(fèi)全口?義齒修復(fù)??，F(xiàn)將治?療過(guò)程中?及治療后?有關(guān)事項(xiàng)?向您詳細(xì)?告知：?1.全口?義齒俗稱?滿口假牙?，一般約?需要數(shù)次?就診才能?完成，具?體流程請(qǐng)?參考《_?___貧?困老年人?全口義齒?免費(fèi)修復(fù)?項(xiàng)目》服?務(wù)流程告?知。全口?義齒咀嚼?功能明顯?低于真牙?，且存在?個(gè)體差異?，與個(gè)人?口腔條件?，使用方?法和適應(yīng)?能力有關(guān)?。2.?全口義齒?初戴后可?能產(chǎn)生惡?心、發(fā)音?不清、壓?痛、粘膜?潰瘍、咬?頰咬舌等?不適情況?，在打哈?欠、大笑?、打噴嚏?和漱口時(shí)?可能產(chǎn)生?松動(dòng)脫位?，這屬于?正常情況?，請(qǐng)積極?配合醫(yī)師?進(jìn)行修改?。復(fù)診修?改前請(qǐng)務(wù)?必戴用義?齒1–_?___天?，以便于?定位。?3.全口?義齒靠大?氣壓力及?吸附力固?位，下半?口假牙不?易固位，?容易松動(dòng)?。全口義?齒初戴時(shí)?，吃東西?會(huì)感到困?難或不適?，要慢慢?學(xué)，先吃?軟一些的?食物，要?小口吃，?經(jīng)過(guò)使用?數(shù)周或數(shù)?月后就會(huì)?逐漸習(xí)慣?和適應(yīng)。?4.全?口義齒在?進(jìn)餐后會(huì)?有食物殘?渣余留，?要及時(shí)取?下清洗干?凈；睡前?將義齒摘?下，放在?冷水中（?切勿用熱?水浸泡）?，可使口?腔內(nèi)的軟?____?得到更好?地休息。?5.全?口義齒修?復(fù)及初戴?后___?_次內(nèi)，?不收取任?何費(fèi)用。?之后，因?個(gè)人口腔?條件、使?用方法及?適應(yīng)能力?不同，需?要再次修?改義齒、?修理或重?做等，請(qǐng)?聯(lián)系主診?醫(yī)師診療?，但相關(guān)?治療費(fèi)用?需要按照?臨床收費(fèi)?標(biāo)準(zhǔn)由患?者自理。?市項(xiàng)目?辦我已?仔細(xì)閱讀?以上內(nèi)容?，了解本?次免費(fèi)全?口義齒修?復(fù)的相關(guān)?事項(xiàng)，并?同意接受?以上治療?方案進(jìn)行?全口義齒?修復(fù)。?患者（受?委托人）?簽字年?月日知?情同意書?管理制度?范文（二?）感謝?您的參與?。您的?參與將會(huì)?是我們更?加努力的?動(dòng)力。?您的參與?將會(huì)推動(dòng)?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會(huì)讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會(huì)幫助更?多跟您一?樣需要_?___的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學(xué)研究作?出貢獻(xiàn)。?我們謹(jǐn)代?表所有為?癌癥作斗?爭(zhēng)的患者?及家屬對(duì)?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項(xiàng)?目名稱：?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁(yè)親?愛(ài)的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼_?___學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級(jí)的學(xué)?生，我們?將邀請(qǐng)您?參加__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查研究?項(xiàng)目，該?項(xiàng)目旨在?調(diào)查晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)，?以協(xié)助中?國(guó)生命關(guān)?懷協(xié)會(huì)等?臨終關(guān)懷?協(xié)會(huì)制定?出一套方?案，幫助?晚期癌癥?患者家屬?更好的應(yīng)?對(duì)心理壓?力。在?您決定是?否參加這?項(xiàng)研究之?前，請(qǐng)盡?可能仔細(xì)?閱讀以下?內(nèi)容，它?可以幫助?您了解該?項(xiàng)研究以?及為何要?進(jìn)行這項(xiàng)?研究，研?究的程序?和期限。?如果您愿?意，您也?可以和您?的親屬、?朋友一起?討論后，?幫助您做?出決定。?眾所周?知，癌癥?是一種嚴(yán)?重威脅人?類健康和?生命的疾?病，對(duì)晚?期病人實(shí)?行臨終關(guān)?懷是很重?要的，由?于我國(guó)經(jīng)?濟(jì)和科技?等的原因?，臨終關(guān)?懷模式還?不是很健?全，故晚?期癌癥患?者的護(hù)理?主要集中?在家屬身?上，而心?理狀態(tài)決?定一切，?對(duì)晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)做調(diào)?查是很有?必要的。?科學(xué)的?研究是需?要真實(shí)的?數(shù)據(jù)和資?料作為基?礎(chǔ)的，只?有真正了?解了社會(huì)?上癌癥病?人家屬心?理狀態(tài)的?真實(shí)情況?，我們才?能更好的?提出干預(yù)?方法和護(hù)?理措施。?所以，為?了能夠做?好這次科?研，我們?誠(chéng)摯的邀?請(qǐng)您填寫?相關(guān)評(píng)估?問(wèn)卷，請(qǐng)?您放心，?您參與調(diào)?查所提供?的全部信?息都是嚴(yán)?格保密的?，我們保?證您的資?料絕不會(huì)?外泄。?基于本次?研究目的?，本次調(diào)?查只是希?望了解您?的真實(shí)想?法和意愿?，不會(huì)對(duì)?您的身心?產(chǎn)生任何?不利的影?響，或許?在近期內(nèi)?你感受不?到本次調(diào)?查的益處?，但您的?參與會(huì)縮?短這個(gè)時(shí)?間段。當(dāng)?然，是否?參加研究?完全取決?于您的自?愿。您可?以拒絕參?加此項(xiàng)研?究，或在?研究過(guò)程?中的任何?時(shí)間退出?本研究。?這都不會(huì)?影響您和?寧養(yǎng)院的?關(guān)系，都?不會(huì)影響?對(duì)患者的?醫(yī)療或有?其他利益?方面的損?失。我們?將尊重您?____?決定。在?您做出參?加研究_?___決?定前，請(qǐng)?盡可能向?我們?cè)儐?wèn)?有關(guān)問(wèn)題?，直至您?對(duì)本項(xiàng)研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項(xiàng)研究?，我們將?會(huì)為您安?排一切有?關(guān)研究的?事務(wù)。?請(qǐng)您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁(yè)研究?項(xiàng)目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查同意?聲明：?1、我已?經(jīng)認(rèn)真閱?讀該知情?同意書，?研究人員?已經(jīng)向我?做了詳盡?的說(shuō)明并?解答了我?的有關(guān)問(wèn)?題，我已?充分知曉?以上內(nèi)容?，同意參?加研究。?___?_者簽名?：日期：?____?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說(shuō)明了本?項(xiàng)研究的?目的，操?作過(guò)程以?及___?_者可能?存在的風(fēng)?險(xiǎn)和潛在?利益，滿?意回答了?____?者所有有?關(guān)問(wèn)題，?并給其一?份簽署過(guò)?的知情同?意書副本?。研究?人員簽名?：日期：?本文件?只有獲得?人類受試?者研究評(píng)?定委員會(huì)?辦公室的?下列批文?后才能生?效：本文?于年月日?通過(guò)生?效日期年?月日人?類受試者?研究評(píng)定?委員會(huì)協(xié)?議書編號(hào)?：簽名?：知情?同意書管?理制度范?文（三）?患者姓?名：性?別：年?齡：病?歷號(hào)：?診斷。在?拔牙過(guò)程?中，醫(yī)生?需要綜合?分析患者?的身體狀?況，以利?決定是否?實(shí)行拔牙?術(shù)和拔牙?時(shí)間。如?有以下情?況請(qǐng)主動(dòng)?告知醫(yī)生?；若患者?隱瞞病史?造成不良?后果，由?患者自行?負(fù)責(zé)。?1.藥物?及麻醉過(guò)?敏史、手?術(shù)史2?.血液病?（血友病?、血小板?減少性紫?癜、白血?病、貧血?等）3?.全身系?統(tǒng)性疾病?如心臟病?、高血壓?、肝病、?腎病、糖?尿病、甲?亢等4?.口腔惡?性腫瘤及?放療史?5.處于?月經(jīng)期或?妊娠期哺?乳期在?實(shí)行牙拔?除術(shù)時(shí)，?一般無(wú)并?發(fā)癥，但?因病員個(gè)?體差異，?局部解剖?結(jié)構(gòu)異常?變化等原?因，有可?能出現(xiàn)麻?醉并發(fā)癥?、暈厥、?牙根折斷?、軟組織?損傷、鄰?牙或?qū)︻M?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關(guān)節(jié)脫?位、上頜?竇穿孔、?下頜管損?傷、下唇?麻木、拔?牙后出血?、拔牙后?感染、皮?下氣腫等?并發(fā)癥，?如出現(xiàn)拔?牙并發(fā)癥?患者應(yīng)積?極主動(dòng)配?合醫(yī)生進(jìn)?行治療。?拔牙注?意事項(xiàng)：?1.緊?咬棉球_?___小?時(shí)后，輕?輕吐出?____?小時(shí)內(nèi)不?能刷牙漱?口，不食?過(guò)熱食物?，不用舌?吮拔牙創(chuàng)?面，避免?劇烈運(yùn)動(dòng)?___?_小時(shí)內(nèi)?吐出唾液?帶血絲為?正常狀況?，如為血?塊應(yīng)立即?到醫(yī)院復(fù)?診4.?拔牙后出?現(xiàn)感染、?疼痛可口?服抗生素?及止痛藥?或到醫(yī)院?復(fù)診5?.一般拔?牙后1-?____?月需鑲假?牙（阻生?牙除外）?上述內(nèi)?容醫(yī)生已?向我詳細(xì)?解釋，我?已完全理?解。知?情同意書?管理制度?范文（四?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號(hào)：?診斷。?在拔牙過(guò)?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實(shí)行拔?牙術(shù)和拔?牙時(shí)間。?如有以下?情況請(qǐng)主?動(dòng)告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負(fù)責(zé)。?1.藥?物及麻醉?過(guò)敏史、?手術(shù)史?2.血液??。ㄑ?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經(jīng)期?或妊娠期?哺乳期?在實(shí)行牙?拔除術(shù)時(shí)?，一般無(wú)?并發(fā)癥，?但因病員?個(gè)體差異?，局部解?剖結(jié)構(gòu)異?常變化等?原因，有?可能出現(xiàn)?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟_?___損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木、拔牙?后出血、?拔牙后感?染、皮下?氣腫等并?發(fā)癥，如?出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患?者應(yīng)積極?主動(dòng)配合?醫(yī)生進(jìn)行?治療。?拔牙注意?事項(xiàng)：?1.緊咬?棉球__?__小時(shí)?后，輕輕?吐出_?___小?時(shí)內(nèi)不能?刷牙漱口?，不食過(guò)?熱食物，?不用舌吮?拔牙創(chuàng)面?，避免劇?烈運(yùn)動(dòng)?____?小時(shí)內(nèi)吐?出唾液帶?血絲為正?常狀況，?如為血塊?應(yīng)立即到?醫(yī)院復(fù)診?4.拔?牙后出現(xiàn)?感染、疼?痛可口服?抗生素及?止痛藥或?到醫(yī)院復(fù)?診5.?一般拔牙?后1-_?___月?需鑲假牙?（阻生牙?除外）?上述內(nèi)容?醫(yī)生已向?我詳細(xì)解?釋，我已?完全理解?。知情?同意書管?理制度范?文（五）?尊敬的?患者：?您好，經(jīng)?過(guò)專業(yè)口?腔醫(yī)師的?口腔檢查?，您已經(jīng)?符合上海?市加強(qiáng)公?共衛(wèi)生體?系建設(shè)第?三輪行動(dòng)?計(jì)劃—上?海貧困老?年人全口?義齒免費(fèi)?修復(fù)項(xiàng)目?的口腔修?復(fù)條件，?可以為您?做免費(fèi)全?口義齒修?復(fù)。現(xiàn)將?治療過(guò)程?中及治療?后有關(guān)事?項(xiàng)向您詳?細(xì)告知：?1.全?口義齒俗?稱滿口假?牙，一般?約需要數(shù)?次就診才?能完成，?具體流程?請(qǐng)參考《?上海貧困?老年人全?口義齒免?費(fèi)修復(fù)項(xiàng)?目》服務(wù)?流程告知?。全口義?齒咀嚼功?能明顯低?于真牙，?且存在個(gè)?體差異，?與個(gè)人口?腔條件，?使用方法?和適應(yīng)能?力有關(guān)。?2.全?口義齒初?戴后可能?產(chǎn)生惡心?、發(fā)音不?清、壓痛?、粘膜潰?瘍、咬頰?咬舌等不?適情況，?在打哈欠?、大笑、?打噴嚏和?漱口時(shí)可?能產(chǎn)生松?動(dòng)脫位，?這屬于正?常情況，?請(qǐng)積極配?合醫(yī)師進(jìn)?行修改。?復(fù)診修改?前請(qǐng)務(wù)必?戴用義齒?1–__?__天，?以便于定?位。3?.全口義?齒靠大氣?壓力及吸?附力固位?，下半口?假牙不易?固位，容?易松動(dòng)。?全口義齒?初戴時(shí)，?吃東西會(huì)?感到困難?或不適，?要慢慢學(xué)?，先吃軟?一些的食?物，要小?口吃，經(jīng)?過(guò)使用數(shù)?周或數(shù)月?后就會(huì)逐?漸習(xí)慣和?適應(yīng)。?4.全口?義齒在進(jìn)?餐后會(huì)有?食物殘?jiān)?余留，要?及時(shí)取下?清洗干凈?；睡前將?義齒摘下?，放在冷?水中（切?勿用熱水?浸泡）