2023年KDIGO指南膜性腎病部分(中文翻譯版)

膜性腎病診斷：實(shí)踐要點(diǎn)3.1.1.兼有臨床及血清學(xué)表現(xiàn)的患者，確診膜性腎病可能不需要腎活檢。實(shí)踐要點(diǎn)3.1.2.不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab〔膜性腎病圖解。膜性腎病圖解3膜性腎病患者相關(guān)病情的評(píng)估·篩查惡性病變〔人口學(xué)及年齡相關(guān)的〕·胸片〔結(jié)節(jié)病〕·腎臟超聲·用藥史〔非甾體抗炎，金制劑，青霉胺〕·乙丙艾梅感染〔有指征時(shí)〕·抗核抗體·完整病史〔全身性疾病，甲狀腺疾病等〕和體格檢查〔皮膚、關(guān)節(jié)〕各國(guó)國(guó)情不同；腫瘤篩查的收獲不是很高，尤其是相對(duì)年輕患者；很多醫(yī)學(xué)中心會(huì)進(jìn)展胸部平片或CT檢查，查找鐵缺乏及要求患者必需參與胸部和結(jié)腸癌癥的全國(guó)篩查打算；50-60預(yù)后實(shí)踐要點(diǎn)3.2.1.使用臨床及試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估膜性腎病患者腎功能進(jìn)展性惡化的風(fēng)〔膜性腎病表。膜性腎病表1評(píng)估腎功能進(jìn)展性惡化的臨床標(biāo)準(zhǔn)低風(fēng)險(xiǎn)·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d和或血清白蛋白＞30g/L

中風(fēng)險(xiǎn)·eGFR4g/dACEI/ARB650%·PLA2Rab＜50RU/ml·輕度低分子量蛋白尿·篩選系數(shù)＜0.15·尿IgG＜250mg/d

高風(fēng)險(xiǎn)·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·6個(gè)月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·篩選系數(shù)＞0.20

很高風(fēng)險(xiǎn)·威逼生命的腎病綜合征·不能用其他解釋的腎功能快速惡化·6-12顯示大量的低分子量蛋白尿很多爭(zhēng)論是使用血清肌酐值來指導(dǎo)治療，通常以>1.5mg/dl來定義腎功能不全。年輕成年人以〔低于〕60ml/min/1.73m2eGFR值來定義。需要留意的是eGFR〔同樣是1.5mg/dl60歲男性患者的eGFR是50ml/min/1.73m2eGFR37ml/min/1.73m2。因此使用eGFR來評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要考慮年齡因素。沒有確認(rèn)的甄別閾。應(yīng)間隔3到6個(gè)月檢測(cè)PLA2Rab，基線值較高的患者應(yīng)縮短間隔時(shí)間。隨訪期間PLA2Rab水平的變化可能要參加風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。PLA2Rab的消逝早于臨床緩解，并應(yīng)當(dāng)意味著不需要另外的治療。缺乏具體數(shù)據(jù)。eGFR和尿蛋白肌酐比值用于常規(guī)臨床治療。其他生物標(biāo)志物可能不是全部醫(yī)療中心都能具備；這張表供給了有用的生物標(biāo)志物的概覽。治療實(shí)踐要點(diǎn)3.3.1.原發(fā)性膜性腎病患者治療的考慮：全部原發(fā)性膜性腎病及蛋白尿患者均應(yīng)承受優(yōu)化的支持治療。免疫抑制治療應(yīng)限制性地用于那些考慮有進(jìn)展性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者〔膜性腎病圖解。膜性腎病膜性腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔1〕低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)很高風(fēng)險(xiǎn)等待及觀看等待及觀看利妥昔單抗鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑利妥昔單抗環(huán)磷酰胺CNI+利妥昔單抗環(huán)磷酰胺鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑〔CNI〕CNI治療6-12個(gè)月并快速減藥與高復(fù)發(fā)率相關(guān)。然而，對(duì)于正常eGFR及中等進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮使用，由于這些患者中很多會(huì)實(shí)現(xiàn)自發(fā)緩解。使用CNI會(huì)縮短蛋白尿病程。對(duì)于高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議CNI治療6個(gè)月后加用利妥昔單抗，而CNI治療后有據(jù)可查的PLA2Rab消逝的患者或可除外。詢問。實(shí)踐要點(diǎn)3.3.2.3.5g/d且eGFR>60ml/min/1.73m2的膜性腎病患者不需要免疫抑制治療。實(shí)踐要點(diǎn)3.3.3.除非存在至少一項(xiàng)疾病進(jìn)展的危急因素或發(fā)生嚴(yán)峻的腎病綜合征并發(fā)癥〔如急性腎損傷、感染、血栓栓塞大事，腎病綜合征及eGFR正常的膜性腎病患者不需要免疫抑制治療。推舉3.3.16個(gè)月，或他克莫司為根底、至少6〔膜性腎病表1和膜性腎病圖解41B〕實(shí)踐要點(diǎn)3.3.4.36PLA2Rab水平的縱向監(jiān)測(cè)對(duì)于膜性腎病患者治療反響的評(píng)估可能是有用的并能用于指導(dǎo)治療的調(diào)整〔5〕0月 3個(gè)月時(shí) 6個(gè)月時(shí)PLA2Rab水平 PLA2Rab水平PLA2RabPLA2Rab消逝利妥昔單抗環(huán)磷酰胺：減量CNI：連續(xù)治療無/低按各指南連續(xù)治療利妥昔單抗利妥昔單抗：額外劑量CNI環(huán)磷酰胺PLA2Rab無變化環(huán)磷酰胺：連續(xù)治療CNI：連續(xù)治療中度增加，增加標(biāo)準(zhǔn)藥物加量利妥昔單抗PLA2Rab增加加環(huán)磷酰胺CNI：加環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗高滴度：持續(xù)或增加評(píng)估并按難治性治療PLA2Rab50-90%的下降屬于大幅下降。名患者是反響良好還是抵抗，我們建議向?qū)I(yè)醫(yī)療中心詢問。6個(gè)月。備孕打算者必需使用更低劑量〔10g。CNI可能不會(huì)誘導(dǎo)晚發(fā)的免疫學(xué)緩解；PLA2Rab持續(xù)陽(yáng)性的患者，這些藥物BB細(xì)胞消逝或很低也可能需要考慮額外劑量〔的利妥昔單抗。但是建議這些患者向?qū)I(yè)醫(yī)療中心詢問。特別狀況實(shí)踐要點(diǎn)3.4.1.治療后首次復(fù)發(fā)膜性腎病患者的治療流程〔6〕6治療后首次復(fù)發(fā)的治療起始治療 緩解后復(fù)發(fā)*評(píng)估?立妥昔單抗立妥昔單抗重復(fù)立妥昔單抗鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑立妥昔單抗±鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺?立妥昔單抗±鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑復(fù)發(fā)的定義不統(tǒng)一。一些作者將局部或完全緩解患者消滅每日蛋白尿增加大于3.5克定義為緩解后復(fù)發(fā)。我們建議血清白蛋白和尿蛋白肌PCR值降至2到3.5g/d〔這里PCR單位不對(duì)，是否是筆誤？〕而血清白蛋白水平?jīng)]有增加到正常，那PCR〔以血清白蛋白恢復(fù)正常為特征〕的復(fù)發(fā)。PLA2RabPLA2Rab陽(yáng)性患者在緩解和復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)展PLA2Rab的評(píng)估。PLA2Rab的演化應(yīng)領(lǐng)先于臨床。對(duì)于很快復(fù)發(fā)的患者，思考前次治療方案失敗的緣由很重要。10克。為限制惡性病變風(fēng)險(xiǎn)的累積劑量應(yīng)不超過25克。實(shí)踐要點(diǎn)3.4.2治療抵抗的〕膜性腎病患者的治療流程〔膜性腎病圖解。膜性腎病圖解7 抵抗病例的治療起始治療 治療抵抗 評(píng)估 評(píng)估穩(wěn)定立妥昔單抗穩(wěn)定立妥昔單抗eGFR下降CNI+立妥昔 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺eGFR穩(wěn)定CNI3eGFR穩(wěn)定CNI立妥昔 eGFReGFR下降eGFR穩(wěn)定環(huán)磷酰胺eGFR穩(wěn)定環(huán)磷酰胺eGFR下降立妥昔 環(huán)磷酰胺

立妥昔和 詢問環(huán)磷酰胺 抵抗中心環(huán)磷酰胺評(píng)估：治療抵抗的患者應(yīng)檢查〔有無〕并發(fā)癥及監(jiān)測(cè)〔治療〕有效性〔例如B細(xì)胞反響、抗立妥昔單抗抗體、IgG水平、環(huán)磷酰胺治療時(shí)的白細(xì)胞削減、CNI濃度〕FSGS。PLA2Rab的消逝將進(jìn)一PLA2Rab性腎病。二次治療方法取決于eGFR3個(gè)月后評(píng)估蛋白尿和PLA2Rab的變化。環(huán)磷酰胺治療應(yīng)考慮最大耐受劑量：如需保存生育力量則累積劑量不應(yīng)超過10g。為限制惡性病變風(fēng)險(xiǎn)累積劑量應(yīng)不超過25g。對(duì)立妥昔單抗或環(huán)磷酰胺無反響的患者應(yīng)向?qū)I(yè)中心詢問。這些中心可能會(huì)選擇試驗(yàn)性治療〔CD38抗體抗體和貝利木單抗〕或更大劑量的傳統(tǒng)免疫抑制治療。MNPLA2Rab相關(guān)*高復(fù)發(fā)風(fēng)MNPLA2Rab相關(guān)*高復(fù)發(fā)風(fēng)MN險(xiǎn)〔50%〕化驗(yàn)PLA2R抗體抗體消逝低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔10%〕PLA2R抗體狀況不明重取自體腎活檢并PLA2R抗原染色〔30%〕復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于病因抗體的評(píng)估活體供體移植復(fù)發(fā)率可能更高，但其獲益可能超過疾病復(fù)發(fā)可能的損害。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于病因抗體的評(píng)估活體供體移植復(fù)發(fā)率可能更高，但其獲益可能超過疾病復(fù)發(fā)可能的損害。1g/d→腎活檢1g/d→腎活檢為PLA2R相關(guān)的膜性腎病患者：依據(jù)移植前抗體狀況每1-3個(gè)月化驗(yàn)PLA2R→PLA2R→PLA2RACEI/ARBACEI/ARBAUC＞50mg*hr/L蛋白尿＜1g/d1-3/監(jiān)測(cè)蛋白尿＞1g/d1151g實(shí)踐要點(diǎn). 兒童膜性腎病治療流程〔膜性腎病圖解9。9兒童膜性腎病治療沒有指導(dǎo)兒童膜性腎病治療的證據(jù)

行腎活檢與成人相比，兒童的治療特點(diǎn)：·兒童通常不承受僅支持治療然后等待和觀看的方法·兒童膜型腎病通常以原發(fā)性腎病綜合征的激素劑量至8-12周CNI也使用標(biāo)準(zhǔn)劑量排解繼發(fā)類型〔最常見的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性乙型肝炎，腫瘤少見〕PLA2RTHSPD7A抗體滴度·陽(yáng)性者，滴度可以確定緩解和推測(cè)復(fù)發(fā)·陰性者，尤其＜6歲兒童，要考慮免疫反響對(duì)血清白蛋白陽(yáng)離子鈍化的作用兒童膜性腎病應(yīng)在專業(yè)中心治療實(shí)踐要點(diǎn)3.4.5. 腎病綜合征的膜性腎病患者的預(yù)防性抗凝治療應(yīng)基于對(duì)血栓性大事和出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估〔膜性腎病圖解。否不使用阿司匹林否血清白蛋白＜30g/L否不使用阿司匹林否血清白蛋白＜30g/L〔溴甲酚紫〕血清白蛋白＜32g/L血清白蛋白＜20g/L〔溴甲酚紫〕血清白蛋白＜25g/L〔溴甲酚綠〕〔溴甲酚綠〕是評(píng)估動(dòng)脈血栓栓塞大事風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)＜20/1000py高風(fēng)險(xiǎn)＞20/1000py使用阿司匹林高風(fēng)險(xiǎn)靜脈血栓大事高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血性風(fēng)險(xiǎn)是 低風(fēng)險(xiǎn)華法林或低分子量肝素+阿司匹林該流程為臨床醫(yī)生供給了指導(dǎo)。提議的切點(diǎn)基于專家意見。當(dāng)考慮抗凝治療時(shí)，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)很重要。以下為需要重點(diǎn)考慮的問題：1、血栓性大事的風(fēng)險(xiǎn)與血清白蛋白相關(guān)。生疏到不同的血清白蛋白化驗(yàn)具有巨大的偏倚是很重要的。測(cè)血清白蛋白，25g/L20g/L或使用免疫熒光法。似乎多數(shù)爭(zhēng)論都使用了溴甲酚綠的方法。當(dāng)使用溴甲25g/L20g/L為閾值或使用免疫熒